Barbora Kubešová Barbora Kubešová UPMD VŠZ porodní asistentky Sonoembryologie —Grav.hebd. 5 gestační váček 2-3mm první vizualizace —Double decidual sac sign –hyperechogenní lem, excentricky uložený —Růst 1mm/den —GSD – gestational sac diameter —Velikost měřit ve třech rovinách podélné, transverzální, předozadní —Kurzory na vnitřní okraje — Sonoembryologie —Grav.hebd. 6 GSD7-14mm —YS Yolc sac žloutkový váček - průměr 3-4mm —nárůst YS do 9 týdne maxim.průměr do 6mm, >6mm opak. UZ kontroly —vizualizace nejpozději do 5+4 —Embryonální pól od ½ hebd.6 —embryonální pól 2mm průkaz AS /nejdříve 5+2/ —Grav.hebd. 6-9 měření největší délky embrya – Greatest lenght GL nebo EES early embryonic size CRL – crown rump length od hebd.10 —Grav.hebd.7 – amniální dutinka — — Abortus missed gr.hebd. 7 G:\Imageabmiss.jpg Abortus missed gr.hebd. 7 G:\Imageabmis2.jpg Abortus missed gr.hebd. 7 G:\Imageabmis1.jpg Proč 11+0 - 13+6 ØPřehlednost anatomie > 11+0 ØStrukturální změny přechodný charakter ØOsifikace lebky > 11tý ØSnížení výpovědní hodnoty NT s přibývajícím gestačním stářím ØStanovení gestačního stáří dle CRL méně přesné Přehlednost, visualizace struktur lepší, některé strukturální změny typické pro embryonální obdéví mají přechodný charakter, v pozdějším období jsou patologií Lebka neosifikuje před ll týdne, což činí diagnostiku exencefalie, anencefalie před ll tý obtížnou Snížení výpovědní hodnoty NT jako markeru aneuploidie s přibývajícím gest. Stáří, Odhad gestačního stáří del CRL měéně přesné Cíle 11+0 – 13+6 —Datace gravidity – CRL 45-84mm —Chorionicita —Morfologické vyšetření plodu —Screening aneuploidí —Stanovení rizika těhotenských komplikací /preeklampsie/ — Období I.trimestru je stěžejní pro dataci gravidity Měření CRL – crown rump lenght E:\Prvni trim\IM_0002.jpg Crl základní biometrický parametr, který ovlivní celý management gravidity Jestůliže je datace podel PM větší než 7 dní provedeu korekci stanovím nový TP Výpočet termínu porodu, k této dataci jsou vztažená veškerá další biometrická měření plodu, podle CRL posuzuji trofiku plodu v průběhu celé gravidity V i.TRIMESTRU až 80 % dg vad, zásadní vliv na průběh další prenatální péče, psychologický efekt, časový prostor pro další diagnostiku, precisní, karyotypziaci plodu Je jedna implantace – jedno stáří gravidity Co jet to kontingenční test Jestliže je diskrepance mezi datování podle PM a Uz větší než 7 dní provedu korekci stáří podle ultrazvuku astanovím nový termín porodu. Chorionicita - signs F:\vadylevret\Image16.jpg C:\Users\user\Desktop\gemini07.jpg Znalost chorionicity důležitá pro další management těhotenství, MC/DC vyšší riziko komplikací, stanovení chorionicity umožnuje stanovit vhodný algorithmus výpočtu rizika aneuploidie Nejoptimálnější pro stanovení chorionicity, amnionicity, se jeví – 6-11tý pro stanovení nejvýhodněšjím obdobém Choriová diferenciace předchází amniální – chorionicita uřčuje amnionicitu – spočítám žloutkové váčky Rozmezí I, iI. trimestru psouzení oblasti odstupu interfetální membrány z placenty Monochoriální tento znak není – přepážka tvaru T tenká odstupuje kolmo od placenty Určenéí počtu plodů – 2,3,4 Delta sign místo trojúhelníkovité tvaru isoechogenní podstatou je placentární tkáň prominující mezi vrstvy přepážky interfetální - 11 – 13+6 üLebka, mozek üObličej, krk üPáteř üSrdce üHrudník üDutina břišní üKončetiny ü F:\Prvni trim\IM_0001.jpg Nejenom určení vitality počtu plodu, určení délky gestace, ale i podrbnější vyš. Plodu.Transverzální řez demonstrující lebku, středové echo, chorioidální plexy v postrnních komorách, obličej – zobrazitelný, ale senzitivita a specifita diagnostiky malformací obličeje nízká, páteř – těla obratlů a kůže nad nimi, srdce čtyřdutinová projekce, snaha o zobrazení výtokových traktů, aort. Oblouku, dučeje. Hrudník – tvar hrudníku, plíce bránice,vývoj bránice dokončen v 9 týdnu. dutina břišní – žaludek, moč. Měchýř – 95% v 11wks, ve 13 týdnu všichni,moč. Měchýř do 6mm , nad ýmm megacystis, ledviny viditelné zobrazitelné ve 13 týdnu v 95 %, úpon. Pupečníku, končetiny – odbdobí detekce delečních vad, v l11 týdnu všechny dlouhé kosti, ruce chodidla. — C:\Users\Barbora\Desktop\im obl.jpg C:\Users\Barbora\Desktop\IM_0010.jpg Lebka, mozek Neměl uniknout hrubé odchylky v utváření neurokrania – patří mezi poruchy NTD Acranius — F:\vadylevret\akranius10.jpg Akranius encefalokéla- klenoucí se vaky diencephala mickey mouse Acranius G:\Imageac1.jpg Acranius G:\Imageacr.jpg C:\Users\user\Desktop\CYSTICKY HYGROM05.jpg F:\vadylevret\CYSTICKY HYGROM03.jpg Cystický hygrom provázející XO AV kanál — C:\Users\Barbora\Desktop\AV kanal 14a1 06 03.png Záchyt, diagnstika závažných vVCˇMožnost diagnostiky závažných VVC v I.trim., Uspěšnost závísí na délce gestace cRL, na erudici sonografisty, přístrojovém vybavení. Možnost zachycení závěžných srdečních malformací vad. AV kanál anomálie atrioventr. Chlopní, a separace jednotlivých oddílů, formy kompletní, inkompl. Přechodná. 16% diagn. VVc prenatálně Kompletní defet Komory sdílejí společnou atriventrikulární chlopneň, Kompletní defekt sínového komorového septa spol Abnormální 4 dutinový obraz , l av chlope%n, 50 ečná AV chlopeň – 50 % dětí s Ds AV kanál Fysiologická hernie * C:\Users\Barbora\Desktop\fysiol omfalokela10+2 05.jpg Fysiologická herniace probíhá v 8-lOtýdnu, zobrazuje se jako hyperechogenní masa v basi pupečníku, retrakce do dutiny břišní probíhá v 10-12 týdnu, ukončena v 11+5 Omfalokéla — F:\vadylevret\exomphallos03.jpg Prevalence v 11-13 týdnu 1: 1000, výskytasociace chromosomálních aberací, zejména trisomie 18 v 6O%, krytá nástěnným peritoneem a amniem, riziko chromos. Aberací vyšší obsahuje li jen střevo, než játra, slezinu Megacystis • m.m. > 7 mm (norma <6 mm) • aneuploidie,T18 • obstrukce uretry Dodělej megacystis, močový měchýř bychom měli vidsualizovat u všech pldů ve l3 týdnu, ledviny 95 Prevalence.1 5OO E:\Image50.jpg E:\Image60.jpg E:\Image37.jpg G:\Imagebodz stal1.jpg G:\Imagebodz stal2.jpg Syndrom amniálních provazců - ABS — Syndrom amniálních provazců - ABS — G:\Imageab1.jpg G:\Imageab2.jpg E:\vadylevret\pygopagus 2.jpg E:\vadylevret\srostlice3a.jpg Vady detekovatelné v I.trimestru —Hlavy – acranius – anencefalus —Končetin – amelie, mikromelie, fokomelie, závažné kostní dysplazie —Poruchy vývoje přední stěny břišní- gastroschisis, omfalokéla —VVV srdce – závažné- AV kanál, TGA – transpozice velkých artérií —Uropoetický trakt – megacystis, ageneze ledvin —Cévy v pupečníku – absence umbilikální arterie Prvotrimestrální screening —Kombinuje ultrazvukové vyšetření a vyšetření mateřských sérových markerů —Měření NT pomáhá stanovit rizika výskytu i jiných vad plodu než aneuploidí —Posouzení anatomie plodu —Datace gravidity - význam pro management normální, rizikové gravidity Kombinovaný test v I.trimestru ØStanovení rizika T21, T18 , T13 •Věk matky •PAPP-A, HCG odběr v 10+0 týdnu – zpracování v FMF certifikované laboratoři •UZ ve 12.týdnu stanovení CRL, měření NT - FMF certifikovaní sonografisté •Vyhodnocení software Astraia podporováno FMF •Procento detekce 90%, FP < 5% Kombinovaný test v I.trimestru — kombinovaný test — /věk, biochemie, NT/ — — 1:50 a více 1:51 až 1:1000 méně než 1:1000 — — NB,TR,DV,FA minor markery — — >1:100 < 1:100 —CVS , AMC UZ 20.-22tý — Detekce 95%, FP 2-3% Markery aneuploidí T21 Down, T18 Edwards, T13 Patau XO Turner, triploidie —NT (nuchální transl.) —NB (nosní kost) —FMF (frontomaxil.úhel) —TCV (trikuspid. chl.) —DV (ductus venosus) —FHR (srdeční frekvence) http://www.theupsofdowns.org/images/downs+baby.jpg Ultrazvukové markery které jsou používány v I.trimestru ke stanovení rizika T 21 mají své ekvivalenty v postnatálním fenotypu - Langdon Down – malý nos plochý olbičej, příliš velká klže Ultrazvukové markery, které jsou používány ke stanovení rizika anuplodié zejména T21 mají své ekvivalenty v postnatálním fenotypu Skupina markerů využívajících funkční dopplerovské hodnocení kardiovsakulárního systému průtok TCV, venosní ductus, obecný marker FHR NT -nuchální translucence C:\Users\Barbora\Desktop\NT 2 (2).JPG Prevalence chromozomálních vad se zvyšuje s rostoucí NT, požadavky na standardizované Metodika měření je standradizována podle pravidel FMF Metodika měření je standradizována podle fMF Zvýšené NT > 3,5 mm ØAneuploidií ØVVV, VSV genetické syndromy ØInfekce ØAntenatální úmrtí ØPlody zdravé — C:\Users\user\Desktop\POKORNA M ING_10 korig.jpg C:\Users\user\Desktop\POKORNA M ING_10 korig.jpg Uvažuje se o celé řadě příčin vedoucích ke zvýšenému TN A aneuploidie B těhotenské ztráty C VVV www.fetalmedicinefoundation.com Prevalence chromosomálních aberací narůstá exponencionálně s NT od 0.2% Skupina plodů s normální chrom. Výbavou – prevalence úmrtí - většina plodů zemře do 20 tý dne Skupina chormosom. Norm. plodů prevalence závěžných VVVVnarůstá s NT https://courses.fetalmedicine.com/images/Course/Course.060-002.png https://courses.fetalmedicine.com/images/Course/Course.060-003.png C:\Users\Barbora\Desktop\NT 2 (2).JPG C:\Users\user\Desktop\absenceNB3.jpg NB nasal bone FMF frontomaxillary facial angle •Rasa •Absence NB 65% T21 •55% T18 •34% T13 •11% XO • • •76°-84° •69%T21 >85° •T18,13 Detekce 92% u obou markerů a 3% fP bílá černá žlutá Úhel mezi horním okrajem maxily a přední plochou čelní kosti Dopplerovské hodnocení fetálního krevního oběhu jako marker aneuploidie C:\Users\Barbora\Desktop\Image53 (2).jpg D:\vadylevret\DVpatol.jpg •TCV – regurgitace - VSV •56%T21 • 30-38% T18,13,XO • •DV •Abnormální tok (A vlna reversní) • riziko VSV •65 %T21 •55%T13 ,T18 FHR Zvýená detekce plodů s T21 na 96% při falešné positivitě 3% Zvýšené NT, otok šíje E:\vadylevret\otoksije07.jpg Zvýšené NT, otok šíje G:\Imagehydr t21.jpg Zvýšené NT, otok šíje G:\Imagehydr t24.jpg Hydrops plodu G:\Imagehydr t18.jpg Hydrops plodu G:\Imagehzdrpat.jpg Nové markery —Intrakraniální translucence IT —Dg - NTD -otevřený spinální dysrafismus /OSD — — http://onlinelibrary.wiley.com/store/10.1002/uog.7329/asset/image_n/nfig001.jpg?v=1&t=h0qkhvhm&s=c7 fe7ebffd819e75307e04e97d32d21013d9de84 Měření zatím nepřinásí mnoho více informací, hodnocení jako přítomná nepřítomná Kalkulace rizika PREE, IUGR, FM —Anamnésa – —rasa, BMI, RA PREE •Měření TK – protokol —/obě HK, po 5 min/ •Měření PI a.uterinae •PAPP A- mat.sérum •PLGF – mat. sérum •Prevence – —Kyselina acetylosalicylová 100mg/den —od 14 – 34-36 týdne F:\uag1.jpg Děkuji Vám za pozornost — c:\users\Barbora\Documents\UZ7\UZ vše plocha\PROFILE 2.jpg