Barbora Kubešová • •Využití UZ v lékařské diagnostice – před 5Oti lety – neurologové, kardiologové •Ultrazvuk – mechanické oscilace molekul vyšší frekvence než zvuk /2OkHz/ •Ultrazvuk je charakterizován frekvencí – počet oscilací molekuly za časovou jednotku /Hz – 1 HZ jedna oscilace /sec •vlnovou délkou /lambda/ vzdálenost mezi dvěma kompresemi, — rychlost vlnění c = lambda x f •Diagnostické zobrazování 2-30MHz •Ultrazvukové vlnění je generováno piezoelektrickým krystalem /barium titan/ Fyzikální podstata ultrazvuku —Zvuky mimo slyšitelné frekvence rozdělujeme na infrazvuk a ultrazvuk. —Jako ultrazvuk se označuje vlnění o frekvenci >20kHz —Ultrazvuk se šíří velmi přímočaře a platí pro něj zákony odrazu —Na rozdíl od zvuků s nižší frekvencí se výrazněji uplatňuje útlum v plynném prostředí (např. vzduch) — V kapalinách se šíří na velké vzdálenosti. — — Fyzikální podstata ultrazvuku —Pokud ultrazvuková vlna dorazí na rozhraní dvou vrstev o různé hustotě(různý akustický odpor) dojde k částečnému odrazu nazpět k vysílači. —Vzdálenost= (Todrazu/2) * Vzvuku —Pro lékařské účely nejčastěji frekvence 2 až 13MHz — Vyšší frekvence(menší vln. délka) = větší rozlišovací schopnost avšak horší prostupnost tkáněmi. — Proto se pro hlubší orgány využívá nižších frekvencí. —Útlum (0.3dB / cm) * f … f [MHz] —Ke snížení zvukového odporu se nanáší mezi sondu a povrch těla gel. (Vzduch představuje velký odpor). — Způsob generování ultrazvuku pro lékařské účely —Ultrazvuk je produkován piezoelektrickými krystaly —Ze sondy vychází krátké intenzivní ultrazvukové pulzy, které jsou výsledkem součtu příspěvků jednotlivých piezoel. prvků —Piezoel. krystaly generují elektrické napětí mechanickou deformací, proto lze tutéž technologii použít i pro příjem ozvěn. — scanmech2 X-souřadnice crystal Zobrazovací mody Způsob generování ultrazvuku pro lekařské účely —2 druhy rozmítání „paprsku“ u sond 1.Mechanické konvexní (jeden krystal) — gynekologie, porodnictví, vyšetření břicha, kardiologie 2.Elektronické lineární(více krystalů) — endokrinologie, mamologie, pediatrie transducer_140 Druhy sond •Lineární — Paralelní sonda – krystalové elementy jsou řazeny do rovné linie - UZ paprsky v paralelách •Konvexní — Zaoblené uspořádání krystalových elementů — TAS – transabdominální •Sektorová — Menší radius – úzké vyšetřovací — (echokardio, TVS transvaginal,TRUS transrectal sonog.) •Phased array scanner — Druhy sond C:\Users\Barbora\Documents\sondy.jpg Tvorba obrazu —Snímky jsou tvořeny jako 2D řezy. X-souřadnice je daná směrem ze kterého přijde odraz a určuje horizontální polohu. — Y-souřadnice je dána hloubkou, kde odraz vznikl(počítá se z doby návratu signálu na základě dané rychlosti zvuku). — Odstín pixelu na pozici X,Y je dán intenzitou odrazu(echa) čím silnější echo tím světlejší odstín šedi. Elementy sondy X-souřadnice 2D řez Tvorba 3D obrazu —Prostorový pohled lze získat s použitím více 2D snímků. —Problém - díky pomalé rychlosti snímání řezů se spatně zobrazují pohybující se objekty. — 4 Blokové schéma přístroje ultrasound-parts show_img Cena 379000 Kč Výhody ultrazvuku —Téměř žádné známé vedlejší efekty na rozdíl např. od rentgenu nebo tomografie. —Lze velmi dobře rozpoznat přechod mezi pevnou a měkkou tkání —Tvoří „živé obrazy“ —Dobře patrné vnitřní struktury orgánů —Není problém, sehnat vybavení a zařízení jsou relativně malá a levná. — Nevýhody ultrazvuku —U pacientů s velkou nadváhou je problém s útlumem a odrazy zvuku —Ultrazvuk prochází velmi špatně kostmi, např. scannování mozku je velmi omezené —Problém pokud je mezi orgánem a sondou vzduch(velký rozdíl akustického odporu). Např. sledování slinivky je obtížné kvůli přítomnosti plynů v zažívacím ústrojí. —Obsluha ultrazvuku musí být zkušená, pořízení kvalitních obrázků a interpretace je náročná. — Nebezpečí ultrazvuku —Kavitace —Vysoký negativní akustický tlak dokáže vytvořit vakuové kapsy uvnitř kapalin. Při jejich následném kolapsu dochází ke vzniku tepla, které může poškodit tkáň. —Vznik tepla absorpcí energie. —Vznik bublin z plynů „rozpuštěných“ normálně v tkáních a krvi — — Přístupy —Transabdominální -TAS - gyn por onk —Perineální —Introitální urogyn —Translabiální —Transvaginální - TVUS - gyn por on —Transrektální - TRUS - onkogyn — Ultrazvuk malé pánve •Nález závisí na věku, hormonálním stavu ženy •TVUS –sonda 5-7,5 MHz •TAS - sonda 3-3,5 MHz •Děloha, ovaria, močový měchýř, urethra, symfysa, pochva, rectum, střevní kličky •Využití – gynekologie, onkogynekologie, urogynekologie, porodnictví, AR – asistovaná reprodukce, zhodnocení akutní a chronické pánevní bolesti F:\anatomy.jpg Děloha •1.TVUS, TAS - při velkých nálezech vystupujících z malé pánve •Uložení, velikost, ohraničení /velikost ovlivněna věkem, paritou, hormonálním stavem/ •Endocervikální kanál •Endometrium – šíře, kvalita závisí na fázi menstruačního cyklu — - proliferační fáze – jednoduchá hyperechogenní linie — - periovulační fáze – T triple line – 3 linie — - luteální fáze – hyperechogenní — -postmenopausa homogenní max. 5mm •Myometrium • • RTG a 3D dělohy C:\Users\Barbora\Documents\děloha vvv.jpg C:\Users\Barbora\Documents\děloha.jpg Patologie endometria ØHyperplasie - hyperechogení vysoké ostře ohraničené ØEndometriální polyp —-hyperechogení lése, fokus, Doppler známky — feeding vessel, pedicle artery sign ØEndometritis —-nepravidelná šíře, nehomogenní, neostře ohraničené ØEndometrium Th Tamoxifen ØEndometrial carcinoma -Stanovuje míru invaze do myometria •Krvácení v postmenopause — (10-15% Ca, 30% exogennic estrogens, 30% atrofická vaginitis, 10%endometrialní, endocervicalní polypy, 5% hyperplasia of endometrium, ca cervix - F:\polyp e.jpg Endometriální polyp endom Endometriální hyperplazie caendom Ca endometria caendom —- adenomyosa —-myomy – velikost, lokalizace na děloze, vztah ke stěně děložní – intramurální, sub-mukosní -serosní — kombinace TVUS,TAS —Cervix — Cervikální polyp, myom — Karcinom– staging, TRUS,TAS — Objem TU, infiltrace pericervikální fascie, parametria, — uzliny • Myometrium Ovaria —Fertilní ovaria – přítomnost folikulů, hyperechogení stroma, anechogení folikuly, —Localizace, velikost 3 rozměry, morphologie – Dominantní folikul růst 2mm/den – 25mm/ —Postmenopausální ovaria – ovoidní, solidního vzhledu — — F:\ovary.jpg —Ovariální cysty •Folikulární –unilaterální, hypoechogenní, 3-8cm •Corpus luteální – hypoechogenní, septace, ring of fire – Doppler image of pericystická vaskularizace •Endometrialní cysty endometriomy •-uni,bilateralní, homogenní difusní intracystická echa 2-2Ocm —Zánětlivé afekce – abscesy •Komplexní obraz – hypoechogenní, solidní složka Ovariální cysty C:\Users\Barbora\Documents\cysty ov.jpg Hemorhagická cysta hemorag Endometriom endom —Ruznorody obraz —Nejč.cysta s homog.echy —Septace — — Ovariální absces — C:\Users\Barbora\Desktop\Abscess.jpg Benigní epiteliální ovariální tumory •Serosní epitheliální tumory — 25% benigní TU — Unilateralní, tenká stěna, septa, anechogenní komponenty •Mucinosní epitheliální tumory — Unilateralní, cystické ,gigantické •Tumors from germinative cells – dermoidy — hyper, hypoechogenní složky •Stromal benign Tu - Komplexní cystický vzhled Teratom dermoid F:\tu.jpg Teratom - dermoid —Border-line TU —Známky maligních TU – změna velikosti, změna echogenity,nález solidních struktur, cystických prominencí —Uni,bilateralní — —Malignant TU —Komplexní obraz – septace, papilární výrůstky, solidní struktury v cystické složce, vaskularizace centrální —Změny cévních průtokových parametrů Cystadenokarcinom cystadenoca Mucinozní karcinom mucin UZ a akutní břicho •V – vascular •I - inflammation •N - neoplasma •D - degenaration •I - intoxication •C - congenital •A - autoimmune •T - trauma •E - endocrine F:\OHSS.jpg Anatomické struktury zobrazitelné při urogynekologickém UZ —Močový měchýř —Urethra —Stydká kost —Pochva —Konečník —Děloha —Svalstvo pánevního dna —Panoramatický pohled do malé pánve – přístup transperineální a introitální Možnosti využití UZ v urogynekologii ØUložení a mobilita uretrovezikální junkce – UVJ ØUrethra – abnormality – divertikly ØMočový měchýř -postmikční residuum,tloušťka stěny m.m., kontury m.m. – abnormality – TU, cizí těleso ØPooperační vyšetření – uložení a mobilita hrdla m.m., uložení síťky, pásky, implantátu ØDěložní a adnexální patologie Ø a/ hodnocení uložení UVJ v klidu a při Valsalvově manévru a při kontrakci svalů pánevního dna, hodnocení otevření vniřního ústá uretry v klidu a při Valsalv. Manévru – vezikalizace funneling -únik moči kompletní otevření uretry při kašli nebo Vals. Man, při kontrakci moč.m nebo při mikci Možnosti využití UZ v urogynekologii ØDefekty pánevního dna/levátorů – elevace hrdla močového měchýře při kontrakci svalů pánevního dna ØSestup pánevních orgánů – m.m., děložního hrdla, rekta při Valsalvově manévru Ø3D/4D UZ morfologických abnormalit – defekty levátorů, distenze puborektálního svalu a levátorového hiátu ØSynchronizace UZ vyš. m.m. a uretry se současným měřením vezikálního a abdominálního tlaku při plnící a mikční cystometrii ØAnální UZ – integrita análního sfinkteru Anální UZ – vyšetření integrity an.sfinkteru Těhotenství —Intrauterinní – extrauterinní- nejasné lokalizace —Zhodnocení četnosti těhotenství —Stanovení gestačního stáří —Zhodnocení normální sonoanatomie, růstu plodu —Detekce intr, extrauterinních patologií Ektopická gravidita C:\Users\Barbora\Desktop\001.jpg C:\Users\Barbora\Desktop\002.jpg Systém UZ screeningu —11 - 13+6 75% poznatelných vad —18 – 24 20% VVV —30+ vzácný záchyt VVV — vady získané — stav plodu V průběhu I.trimestru můžeme odhalit až 75 5 prenat. Dg. VVVSystém Uz screeningu představuje, opírá o UZ vyšetření v I.trim, kdy bychom v dnešní době měli být schopni zachytit 745% poznatelných vag, screnning ve 20 tý se záchytem cca 25% VVV, 3O týden vzácný záchyt vad, diagnostika vad získaných, zhodnocení stavu plodu Sonoembryologie —Grav.hebd. 5 gestační váček 2-3mm první vizualizace —Double decidual sac sign –hyperechogenní lem, excentricky uložený —Růst 1mm/den —GSD – gestational sac diameter —Velikost měřit ve třech rovinách podélné, transverzální, předozadní —Kurzory na vnitřní okraje — Sonoembryologie —Grav.hebd. 6 GSD7-14mm —YS Yolc sac žloutkový váček - průměr 3-4mm —nárůst YS do 9 týdne maxim.průměr do 6mm, >6mm opak. UZ kontroly —vizualizace nejpozději do 5+4 —Embryonální pól od ½ hebd.6 —embryonální pól 2mm průkaz AS /nejdříve 5+2/ —Grav.hebd. 6-9 měření největší délky embrya – Greatest lenght GL nebo EES early embryonic size CRL – crown rump length od hebd.10 —Grav.hebd.7 – amniální dutinka — — F:\IMG_NEW.jpg F:\missed.jpg F:\Abort.jpg Cíle 11+0 – 13+6 —Datace gravidity – CRL 45-84mm —Chorionicita —Morfologické vyšetření plodu —Screening aneuploidí —Stanovení rizika těhotenských komplikací /preeklampsie/ — Období I.trimestru je stěžejní pro dataci gravidity Měření CRL – crown rump lenght E:\Prvni trim\IM_0002.jpg Crl základní biometrický parametr, který ovlivní celý management gravidity Jestůliže je datace podel PM větší než 7 dní provedeu korekci stanovím nový TP Výpočet termínu porodu, k této dataci jsou vztažená veškerá další biometrická měření plodu, podle CRL posuzuji trofiku plodu v průběhu celé gravidity V i.TRIMESTRU až 80 % dg vad, zásadní vliv na průběh další prenatální péče, psychologický efekt, časový prostor pro další diagnostiku, precisní, karyotypziaci plodu Je jedna implantace – jedno stáří gravidity Co jet to kontingenční test Jestliže je diskrepance mezi datování podle PM a Uz větší než 7 dní provedu korekci stáří podle ultrazvuku astanovím nový termín porodu. Chorionicita - signs F:\vadylevret\Image16.jpg C:\Users\user\Desktop\gemini07.jpg Znalost chorionicity důležitá pro další management těhotenství, MC/DC vyšší riziko komplikací, stanovení chorionicity umožnuje stanovit vhodný algorithmus výpočtu rizika aneuploidie Nejoptimálnější pro stanovení chorionicity, amnionicity, se jeví – 6-11tý pro stanovení nejvýhodněšjím obdobém Choriová diferenciace předchází amniální – chorionicita uřčuje amnionicitu – spočítám žloutkové váčky Rozmezí I, iI. trimestru psouzení oblasti odstupu interfetální membrány z placenty Monochoriální tento znak není – přepážka tvaru T tenká odstupuje kolmo od placenty Určenéí počtu plodů – 2,3,4 Delta sign místo trojúhelníkovité tvaru isoechogenní podstatou je placentární tkáň prominující mezi vrstvy přepážky interfetální - 11 – 13+6 üLebka, mozek üObličej, krk üPáteř üSrdce üHrudník üDutina břišní üKončetiny ü F:\Prvni trim\IM_0001.jpg Nejenom určení vitality počtu plodu, určení délky gestace, ale i podrbnější vyš. Plodu.Transverzální řez demonstrující lebku, středové echo, chorioidální plexy v postrnních komorách, obličej – zobrazitelný, ale senzitivita a specifita diagnostiky malformací obličeje nízká, páteř – těla obratlů a kůže nad nimi, srdce čtyřdutinová projekce, snaha o zobrazení výtokových traktů, aort. Oblouku, dučeje. Hrudník – tvar hrudníku, plíce bránice,vývoj bránice dokončen v 9 týdnu. dutina břišní – žaludek, moč. Měchýř – 95% v 11wks, ve 13 týdnu všichni,moč. Měchýř do 6mm , nad ýmm megacystis, ledviny viditelné zobrazitelné ve 13 týdnu v 95 %, úpon. Pupečníku, končetiny – odbdobí detekce delečních vad, v l11 týdnu všechny dlouhé kosti, ruce chodidla. Markery aneuploidí T21 Down, T18 Edwards, T13 Patau XO Turner, triploidie —NT (nuchální transl.) —NB (nosní kost) —FMF (frontomaxil.úhel) —TCV (trikuspid. chl.) —DV (ductus venosus) —FHR (srdeční frekvence) http://www.theupsofdowns.org/images/downs+baby.jpg Ultrazvukové markery které jsou používány v I.trimestru ke stanovení rizika T 21 mají své ekvivalenty v postnatálním fenotypu - Langdon Down – malý nos plochý olbičej, příliš velká klže Ultrazvukové markery, které jsou používány ke stanovení rizika anuplodié zejména T21 mají své ekvivalenty v postnatálním fenotypu Skupina markerů využívajících funkční dopplerovské hodnocení kardiovsakulárního systému průtok TCV, venosní ductus, obecný marker FHR NT -nuchální translucence C:\Users\Barbora\Desktop\NT 2 (2).JPG Prevalence chromozomálních vad se zvyšuje s rostoucí NT, požadavky na standardizované Metodika měření je standradizována podle pravidel FMF Metodika měření je standradizována podle fMF Zvýšené NT > 3,5 mm ØAneuploidií ØVVV, VSV genetické syndromy ØInfekce ØAntenatální úmrtí ØPlody zdravé — C:\Users\user\Desktop\POKORNA M ING_10 korig.jpg C:\Users\user\Desktop\POKORNA M ING_10 korig.jpg Uvažuje se o celé řadě příčin vedoucích ke zvýšenému TN 18 – 23 týden üPlod üPlacenta üPupečník üVoda plodová üCervikometrie F:\PROFILE 2.jpg Počet a vitalitu plodů, biometrii plodu, sononatomii plodu – vvv, Uz markery, lokalizaci morfologii placenty, množství vP, délka hrdla tvar děložního hrdla, vyš. Ut. Artérii ev. 18 – 23 týden —Standartní postup —Vyšetřovací roviny F:\UZ5\UZ5.jpg II.,III.trimestr —Plod ØHlavička – BPD -biparietální rozměr, HC - obvod ØBřicho – AC - obvod břicha ØFemur- FL – délky femur —Placenta – zhodnocení uložení —Voda plodová množství —Flowmetrie – Dopplerovské zhodnocení fetoplacentárních funkcí F:\PLAC B.JPG F:\HEAD 2A.JPG Hlava BPD HC C:\Users\Barbora\Pictures\2009-03-14\085.jpg Břicho AC C:\Users\Barbora\Pictures\2009-03-14\092.jpg Femur FL Děkuji Vám za pozornost — C:\Users\Barbora\Desktop\PROFILE.JPG