Základy fyzikálního vyšetření u dětí Vyšetření novorozence nPrvní vyšetření – porodní sál (novorozenecký box) nPosouzení průběhu porodní adaptace nOdhalení závažných nebo život ohrožujících abnormalit nApgar skóre v 1., 5. a 10. minutě po porodu n Vyšetření dítěte nSprávně odebraná anamnéza nZdroj – doprovázející osoba nRodinná anamnéza – zdravotní stav rodičů, sourozenců, event. prarodičů nOsobní anamnéza – průběh těhotenství a porodu, porodní hmotnost, délka, průběh poporodní adaptace, délka kojení a současná výživa, údaje z preventivních prohlídek, očkování a jeho komplikace, předchorobí – prodělané nemoci, operace, úrazy, hospitalizace, dlouhodobá medikace, abúzus návykových látek nAlergologická anamnéza nEpidemiologická anamnéza nSociální anamnéza nGynekologická anamnéza (menzes, antikoncepce) nNynější onemocnění – co přivádí pacienta k lékaři, začátek obtíží, jejich popis a časový vývoj, účinnost již podávané léčby nVlastní postup fyzikálního vyšetření záleží na věku a zdravotním stavu dítěte nPořadí úkonů – naléhavost stavu nMéně příjemné úkony na závěr nPostup od celku k jednotlivým částem nKlidné prostředí nU větších dětí slovní kontakt nKojenci, batolata v náručí matky nebo jiné doprovázející osoby Posouzení celkového stavu nStav vědomí – GCS (Glasgow coma scale) modifikované pro děti n Body Motorická odpověď Slovní odpověď Otevírání očí 4 Flexe a extenze X spontánní 3 Úhyb na bolest Pláč Okohybné svaly intaktní, fotoreakce 2 Hypertonus Spontánní ventilace Okohybné svaly poškozeny, fixované zornice 1 Bez odezvy Apnoe Okohybné svaly paralyzovány, fixované zornice Posouzení celkového stavu nZhodnocení výšky a hmotnosti dítěte nProporcionalita nTělesný růst a vývoj ve vztahu k věku nKojenci obvod hlavy a hrudníku nHodnocení barvy kůže, přítomnost patologických eflorescencí, kožní tumor nPosuzujeme držení těla, postavení páteře, symetrii končetin, klenbu nohou nDuševní rozvoj ve vztahu k věku nTT nKT + P Systematické vyšetření tělesných částí Hlava nTvar lebky (mezocefalická – normální) n odchylky velikosti (mikro, makrocefalie) n n n n ntvaru (turicefalie, dolichocefalie,..) dolichocefalie turicefalie.jpg images.jpg Vyšetření hlavy nVyšetření velké fontanely – velikost, pevnost záhlaví nOči – symetrie očních štěrbin, barva spojivek a sklér, velikost, tvar a symetrie zornic, výbavnost fotoreakce, bulby jsou v paralelním postavení a volně pohyblivé nPosouzení zrakové schopnosti dítěte – vyšetření je přizpůsobeno vývojové úrovni dítěte (až obrázkové a Snellenovy optotypy) n su-341b_1.jpg opto.jpg nUši – tvar, konfigurace boltců, vchod zevního zvukovodu, tlak na tragy, vyšetření sluchu (mezi 6. a 9. měsícem) nNos – tvar, deformity, patologické sekrece nDutina ústní – barva a vlhkost rtů, stav zubů (počet, barva, skus,...), nosohltan, tonzily nKrk nKrční lymfatické uzliny (drobné, ohraničené, nebolestivé), bolestivé zduření při akutních zánětech, nebolestivé zduření nádorové, chronické nemoci nHrudník nTvar a symetrie – vpáčený, ptačí; asymetrie hrudního koše (následek těžké skoliózy) dychaci-system-clovek.png Vyšetření respiračního systému nPohled – dýchání a jeho změny (eupnoe=klidné dýchání, dyspnoe=ztížené, namáhavé dýchání) nObjektivní známky dušnosti – tachypnoe, alární souhyb, zatahování jugula, zvýšené úsilí dechových svalů (zatahování nadklíčkových a podklíčkových jamek, zatahování mezižebří a epigastria), malé děti zatahování úponu bránice, ortopnoická poloha nDušnost - inspirační, expirační, smíšená nApnoe nTachypnoe nCheyneovo-Stokesovo dýchání nBiotovo dýchání nKussmaulovo dýchání Vyšetření respiračního systému Věkové období Dechová frekvence Novorozenec, kojenec 30-60/min. Batole 24-40/min. Předškolák 22-34/min. Školák 18-30/min. Dospívající 12-16/min. Vyšetření respiračního systému nZabarvení sliznic a kůže (možná cyanóza) nPřítomnost paličkovitých prstů (chronická hypoxie) nPalpace krčních mízních uzlin nVyšetření poklepem (děti nad 10 let) nVyšetření poslechem – zvuky distanční (stridor, kašel), posouzení hlasu -Stridor v průběhu nádechu = zúžené horní dýchací cesty -Stridor v průběhu výdechu = zúžení v dolních dýchacích cestách -Smíšený stridor -Kašel suchý, vlhký, trvalý, záchvatovitý (charakteristický pro dg. štěkavý kašel u akutní laryngitidy) -Změna hlasu při onemocnění HDC - Vyšetření respiračního systému nPoslech fonendoskopem – poměr nádechu a výdechu nFyziologické dýchání n– čisté, sklípkové (u dětí nad 6 let) -Puerilní u menších dětí (hlučnější vdech, výrazněji slyšitelné expirium nMožné patologie: dýchání zastřené, oslabené (výpotek, atelektáza), trubicové, vlhké chropy při bronchitidě, chrůpky u pneumonie či plicního edému, pískoty a vrzoty při zúžení průdušek Vyšetření kardiovaskulárního systému 1. Hlavový oběh 2. Bronchiální strom 3. Arteriální část krevního oběhu 4. Periferní oběh 5. Oběh v orgánech těla 6. Venózní oběh 7. Plicní oběh Vyšetření kardiovaskulárního systému nCelkový příznak – cyanóza nCyanóza centrální = nedostatečná saturace arteriální krve kyslíkem (vzestup absolutního množství redukovaného hemoglobinu nad 50g/l) – srdeční vady s pravolevým zkratem, nedostatečné okysličování krve v plicích, hypoventilace, významné množství abnormálního hemoglobinu, „teplá cyanóza“ nCyanóza periferní = malý průtok krve periferií (akra, kolem úst), sliznice jsou růžové, „studená cyanóza“ nPoruchy dýchání -Tachypnoe (nedostatečné okysličování periferie) -Dyspnoe (selhávání levé komory) nÚnava, neprospívání, nadměrné pocení, palpitace, bolesti na hrudníku (vzácné u dětí), paličkovité prsty, periferní otoky, hepatosplenomegalie Vyšetření kardiovaskulárního systému nPalpace – pulzy a periferní prokrvení, v prekordiu můžeme cítit srdeční vír, úder srdečního hrotu nPoslech srdce – začínáme ve 2. pravém mezižebří těsně u sterna, 2. levé mezižebří, dolní levý okraj sterna, hrotová oblast -Hodnotíme srdeční ozvy (první při uzávěru atrioventrikulárních chlopní, druhá při uzávěru semilunárních chlopní, třetí při rozkmitání relaxovaného myokardu komory na začátku diastoly) -Hlasitost, celistvost ozev -Přidatné zvuky -Srdeční šelesty (turbulence krve nebo vibrace tkáně) nMěření krevního tlaku – hodnoty posuzujeme podle pohlaví, věku a výšky dítěte - Srdeční frekvence pro jednotlivé věkové skupiny Věkové období Srdeční frekvence v bdělém stavu/min Srdeční frekvence ve spánku/min Novorozenec 100-180 80-160 Kojenec 100-160 75-160 Batole 80-110 60-90 Předškolák 70-110 60-90 Školák 65-110 60-90 Dospívající 60-90 50-90 Parametry krevního tlaku pro jednotlivé věkové skupiny Věkové období Systolický tlak (mmHg) Diastolický tlak (mmHG) Novorozenec (12 hod., < 1000 g) 39-59 16-36 Novorozenec (12 hod., 3 kg) 50-70 25-45 Novorozenec (96 hod.) 60-90 20-60 Kojenec 87-105 53-66 Batole 95-105 53-66 Školák 97-112 57-71 Dospívající 112-128 66-80 Vyšetření břicha nZásada pěti P (pohled, pohmat, poklep, poslech a vyšetření per rectum) nPohled – velikost a tvar (distenze při nahromadění vzduchu, přítomnost tekutiny, patologické zvětšení nitrobřišních orgánů, přítomnost tumoru, nápadně vpadlé bříško u novorozence při rozsáhlé brániční kýle, známky traumatu, herniace, postup dechových vln,...) nPohmat – velmi šetrně, začínáme v místé nejvíce vzdáleném od zdroje bolesti, nejdříve povrchová palpace, později hluboká – sledujeme výraz v obličeji dítěte -Můžeme nahmatat – lokalizované stažení břišních svalů, rezistenci, zvětšení nitrobřišních orgánů nPoklep – zvětšené orgány, přítomnost volné tekutiny, peritoneální dráždění nPoslech – peristaltická aktivita n Genitál nChlapci nVzhled nSestup varlat (jednostranná, oboustranná retence) nVyústění močové trubice (hypospadie, epispadie) nZánětlivé afekce v oblasti genitálu nDívky nVzhled nPřítomnost vývojových anomálií (různé formy intersexu) nZánětlivé afekce v oblasti vulvy, přítomnost výpotku n nU obou pohlaví – hodnotíme pohlavní zrání Končetiny nPohled nDržení těla, konfigurace končetin, symetrii, klouby – přítomnost otoků a deformit nPoruchy chůze (kulhání, vtáčení a vytáčení chodidel, chůze po špičkách u starších dětí) nPohmat nPostižený kloub, bolestivost, zduření, otok, lokální změny teploty nAktivní, pasivní pohyblivost nVyšetření páteře –stranová vychýlení ve všech rovinách, tonus svalů, rozvíjení páteře při předklonu nHmatáme pulzy na a.femoralis, a.poplitea a a.dorsalis pedis Ostatní součásti vyšetření nOrientační neurologické posouzení -Inervace mozkových nervů -Stoj -Chůze -Meningeální příznaky n nPosouzení psychomotorického vývoje n