Bolest u dětí n„Bolest je nepříjemný smyslový a citový prožitek spojený se skutečným nebo hrozícím poškozením tkání a je popisována termíny takového poškození“ (Mezinárodní asociace pro studium bolesti, 1979) nBolest je vždy subjektivní, je to, co říká pacient nBolest akutní nBolest chronická nNovorozenci a kojenci: -I nedonošené děti mají dostatečně vyvinutý nervový a neuroendokrynní systém – vnímají bolest a reagují na ni -Dlouhotrvající a intenzivní bolest – příčina komplikací v postnatálním období -Neexistují verbální projevy bolesti – jen změna chování a FF -U novorozence je možné stanovit míru bolesti a účinek léčby -I nejmenší děti si na bolest pamatují -Děti reagují na úzkost a nejistotu rodičů nBatolata: -První slůvka pro bolest (au, bolí, bebí apod.) -Bojí se cizích lídí – přítomnost rodičů je velmi důležitá -Částečná možnost kontroly je pro ně důležitá – vybrat ruku pro odběr krve, vybrat si zda budou ležet nebo sedět rodiči na klíně nPředškolní děti: -Dokáží vyjádřit bolest slovy -Často věří, že je bolest trest, to zvyšuje stres -Mísí se u nich skutečnost a fantazie – to se dá využít pro odvrácení pozornosti -Nemají příčinné myšlení – nechápou, jak jim může odběr krve pomoci k uzdravení -Nemají příliš pojem o čase -Bojí se jehel, krve -Snaží se získat čas, bolest odložit -Potřebují mít pocit autonomie a kontroly -Potřebují rozhodovat nŠkolní děti: -Začínají logicky uvažovat, mají představu příčiny a následku -Dokážou odložit odměnu na pozdější dobu -Rozumějí konceptu času -Bojí se změny vzhledu svého těla -Mají bohatou fantazii a mnoho informací -Některé jejich obavy a představy jsou skutečně děsivé -Nezávisí tolik na rodičích, jsou samostatnější nDospívající: -Mají absraktní myšlení, potřebují pocit důstojnosti a kontroly -Nácvik různých technik zvládání bolesti -Mohou popírat bolest -Cítí se všemocní, je nebezpečí, že nebudou dodržovat léčebný režim nProžívání bolesti ovlivňuje předchozí zkušenost, pohlaví, kulturní faktory nNetvrdíme, že zákrok nebude bolet!! nSpolupráce s rodiči (rodič uklidňuje, nemá pomáhat dítě znehybnit) Hodnocení bolesti nSubjektivní hodnocení – sebehodnocení nDěti mají výraz pro bolest asi od 18 měsíců nAsi od 3 let dokážou popsat přibližně intenzitu (trochu, málo, moc) n3-4 roky – obrázky obličejů n n n n nMetoda se čtyřmi žetony – každý žeton=jeden kousek bolesti, dítě si vybere tolik žetonů, jak velkou bolest má n vznikne pětistupňová škála 0-4 nŠkolní děti umějí bolest očíslovat nebo oznámkovat nVAS 56_3.jpg Hodnocení bolesti sestrou nObservační škály nCHEOPS nFLACC nNIPS na další nFyziologická odpověď na bolest – aktivace sympatiku (tachykardie, zvýšený tlak, pocení dlaní a plosek, rozšíření zornic, zvýšení potřeby kyslíku, nepravidelné dýchání, zvýšená hladina kortikoidů, hyperglykemie nČasto se využívají multidimenzionální stupnice – kombinují hodnocení změn chování a fyziologických parametrů nKontrola po podání analgetika – za 10 minut po i.v., za 30 minut po enterální aplikaci Léčba bolesti nFarmakoterapie -Předcházet bolesti -Reagovat okamžitě -Analgetika podáváme preventívné, udržujeme dostatečnou hladinu -Léčení „průlomové“ bolesti – vyšší dávky léků -WHO analgetický žebříček (slabá, středně silná, silná) nSlabá: neopiátová analgetika (analgetika-antipyretika, nesteroidní antirevmatika-antiflogistika) nStředně silná: slabé opioidy (tramadol, kodein) nSilné opioidy: morfin, fentanyl, sufentanil) nLéky z první skupiny se kombinují s druhou nebo třetí nZe studií účinnosti=Oxfordská liga analgetik nParacetamol – slabé analgetikum, blokuje centrální syntézu prostaglandinů, působením na centra v CNS vzniká antipyretický účinek -orální nebo rektální aplikace, inj. Formy -Pokud nepůsobí v běžné dávce nemá cenu dávku zvyšovat -kombinace s opiáty (dostatečný analgetický efekt při snížené dávce opiátu) -Minimum nežádoucích účinků -Ve vysokých dávkách je hepatotoxický nNesteroidní analgetika-antipyretika (ibuprofen, diklofenak) – blokují periferní syntézu prostaglandinů -Analgetický efekt vyšší -Více nežádoucích účinků -Využití v kombinaci s opiáty nSlabé opioidy (kodein, tramadol) – v léčbě akutní bolesti v kombinaci s vysokodávkovaným paracetamolem, v monoterapii není jejich účinnost příliš vysoká nOpiáty (parenterálně: morfin, fentanyl, sufentanil, meperidin a další) -Nejúčinější analgetika, vážou se na jeden ze tří opiátových receptorů (mí, delta, kappa) -Nežádoucí účinky -Aplikace u dětí do i.v. kanyly -Kromě bolusu i kontinuální infúze -Vhodná PCA (pacientem kontrolovaná analgezie) – dá se použít u dětí od 5 let – kontrola bolesti snižuje úzkost -Transdermální podání – náplasti (chronická nádorová bolest) – lipofilní opiát fentanyl, nástup asi po 16 hodinách od nalepení, ještě 24 hodin po odlepení -USA – lízátka (premedikace před bolestivými výkony – biopsie kostní dřeně, lumbální punkce) -Tolerance – k dosažení stejného účinku je třeba stále vyšší dávky -Fyzická závislost – podávání déle než týden, po vysazení abstinenční př. -Pravá (psychická) závislost – u dětí vzácná nSvodová a regionální analgezie nBlokády periferních nervů nEpidurální analgezie nMístní znecitlivění – EMLA (nehradí zdravotní pojišťovna) n n Doplňkové metody léčby bolesti nInformace a poučení (herní terapeut) nFyzikální metody – suché teplo u kolikovité bolesti, chladné obklady u poúrazové bolesti, chlazení u popálenin nKognitivní a behaviorální metody – postupy využívající vysoce vyvinutou dětskou fantazii a smysl pro hru -Nejmenší děti (masáže, hlazení, balení, dudlíky, sladké roztoky, polohování do klubíčka, intrauterinní zvuky, houpání) n