Milan Brychta Nepříjemný smyslový a emoční zážitek spojený se skutečným nebo potenciálním poškozením tkáně IASP 1994 „Bolest je vždy subjektivní, je prožívána jako fenomén tělesný“ Ò ØBolest vyvolaná nádorovým onemocněním, diagnostikou, léčbou, ale i jinou příčinou (komorbidity…) ØPsychické útrapy - strach z utrpení, bolesti, z prognózy… Ò Ò Ò Ò Ò Ò http://www.pain-medication-rx.com/chronic-pain.gif http://t1.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcTGl4g4xec-VI2brrbsLDpc-KXeGZdzQUWTN1NuHXB4RtWQ0DLL0Q&t=1 Ø3% všech bolestí Ø4 miliony lidí Ø80% bolestí je nedostatečně tlumeno Ò Øpsychické útrapy - strach z utrpení a bolesti Ø37 % pacientů v časném stadiu Ø70 % pacientů v pokročilém stadiu Ø73 % pacientů v terminálním stadiu Ò Ø40 - 50 % středně silná bolest Ø25 - 30 % krutá až nesnesitelná bolest •kosti 85 - 100% •slinivka břišní 70 - 100 % •čípek děložní a vaječníky 40 - 100 % •tlusté střevo a konečník 50 - 95 % •plíce 45 - 65 % •dutina ústní 60 - 80 % •žaludek 60 - 75 % •prostata 40 - 75 % •prsní žláza 35 - 65 % •lymfomy 15 - 20 % Ø časové hledisko Ò Ø patofyziologické hledisko Ò Ø z hlediska vyvolávající příčiny ØAkutní bolest Ò náhlý začátek, jasná příčina, krátké trvání, ústup po zhojení tkáňového poškození,zřetelné bolestivé chování, zvýšená aktivita sympatiku, úzkost ØChronická bolest Ò trvá déle než by odpovídalo tkáňovému poškození (3-6měsíců), často rekurentní charakter , chybí neurovegetativní reakce , sklon k depresím Ø Nociceptivní Neuropatická Idiopatická ÒTrvalá stimulace periferních receptorů(nociceptorů) ÒPřítomné tkáňové poškození Ò ÒSOMATICKÁ – dobře lokalizovaná, ostrá, bodavá (kostní metastázy) Ò ÒVISCERÁlNÍ – často difusní, tupá, někdy kolikovitá (spasmus dutých orgánů) Ò jindy ostrá, bodavá (nitrohrudní, nitrobřišní metastázy) Ò Ò ÒVytvářena a udržována poruchou v somatosenzorickém zpracování nervových vzruchů v periferním nebo centrálním nervovém systému ÒBývá popisována jako atypická bolest (dysestezie, alodynie, hyperestezie) často s pállivou a někdy lancinující složkou ÒSilná bolest bez přítomnosti jakéhokoli tkáňového poškození nebo zcela neúměrná stupni poškození ÒNěkdy významné psychické faktory nebo přítomnost psychiatrického onemocnění ÒU onkologických pacientů vzácná ÒBolest vyvolaná nádorovým onemocněním, diagnostikou, léčbou, ale i jinou příčinou (komorbidity…) + psychické útrapy - strach z utrpení, bolesti, z prognózy ÒAkutní i chronické syndromy Ò Ò Øzpůsobené vlastním nádorem 60 - 90 % Ò Øzpůsobené diagnostikou a terapií 10-25 % Ò Øzpůsobené celkovým stavem pacienta 5 - 20 % Ò Øbez vztahu k nádorovému onemocnění 3 - 10 % •poškození kostí •infiltrace měkkých tkání •komprese cév s následnou okluzí •infiltrace vnitřních orgánů •napínání orgánových pouzder a fascií •nekrozy a ulcerace kůže a sliznic •lymfedémy •obstrukce dutých orgánů •komprese,ischemizace ainfitlrace nervů a míchy •zvýšený nitrolební tlak •irritace mozkových obalů C:\Dokumenty\Pepa\Diapozitivy\Skeny\RTG15.jpg C:\Dokumenty\Pepa\Diapozitivy\Skeny\LIŠKOVÁ1.jpg C:\Dokumenty\Pepa\Diapozitivy\Skeny\RTG18.jpg ØAkutní - pooperační bolest Ò ØChronická - fantomová poamputační bolest Øbioptické odběry ( kostní dřeň ) Ò Øinvazivní vyšetření ( endoskopie ) Ò Økanylace žil Ò Øimplantace portů • stomatitidy • neuropatie a encefalopatie • pseudorevmatismus • flu like syndrom • hand-foot syndrom • nekrozy a ulcerace po paravazálním podání •steroidní osteonekrozy •radiační dermatitida, stomatitida, enteritida •fibroindurace kůže a podkoží •osteoradionekrozy •plexopatie a neuropatie dermatitis gr 2 DSC00250 Ò Ò Ø herpetické a postherpetické neuralgie Ò Ø dekubity http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/images/ency/fullsize/2910.jpg Ò Ò Ø vertebrogenní bolesti Ò Ø tensní bolesti hlavy MULTIDISCIPLINÁRNÍ TERAPIE ALGESIOLOG ONKOLOG PRAKTICKÝ LÉKAŘ CHIRURG NUKL.MEDICINA PSYCHOLOG B O L E S T UTLUMENÍ BOLESTI Lůžk.zařízení ÒFarmakoterapie Ò ÒInvazivní postupy Ò ÒRadioterapie Ò ÒChemoterapie Ò ÒRehabilitace, psychoterapie, Òsociální podpora cranial C:\Documents and Settings\user\Plocha\DSCN0322.JPG Ø neopioidy - analgetika antipyretika ( paracetamol ) Ò - nesteroidní antiflogistika ( ibuprofen,diclofenat ) Ø slabé opioidy - tramadol, dihydrocodein,petidin,tilidin Ò Ø silné opioidy - morphin,fentanyl,oxykontin,buprenorfin C:\Documents and Settings\user\Plocha\DSCN0322.JPG bolest3 Předávkování Terapeutický interval Medikace „podle hodin“ Práh úlevy od bolesti bolest1 Ø INVAZIVNÍ Ò •kontinuální i.v., s.c. aplikace opioidů •chirurgické a neurochirurgické zákroky •epidurální a subdurální analgesie •obstřiky nerv. pletení Ò Ø NEINVAZIVNÍ Ò •transdermální Ò ( fentanyl,buprenorfin) Morfin s.c. 10 mg 20mg 40 mg Morfin p.o. 30mg 60mg 120mg Fentanyl TTS 25ug/h 50ug/h Oxycodon p.o. 20mg 40mg 80mg Dihydrocodein p.o. 180 mg Tramadol p.o. 150 mg 300 mg Buprenorfin TDS 35 ug/h 70 ug/h Rotace opioidů Indikace: Nedostatečný analgetický efekt Závažné N.Ú. daného opioidu nebo dané aplikační formy Vypočítej celkovou denní dávku původního opioidu Vypočítej ekvianalgetickou dávku nového opioidu Redukuj dávku nového opioidu o 30% Vypočítej velikost jednotlivé dávky nového opioidu a stanov dávkovací interval Zpočátku denně hodnoť analgetický účinek,N.Ú. a dávku nového opioidu upravuj •Chirurgická léčba bolesti spočívá v jednak odstranění jejích příčin, a není-li to možné, pak v přerušení aferentace na různých úrovních vedení a zpracování nervových vzruchů •Indikován asi u 1-3 % pacientů Ò1. Chirurgická intervence Ò2. Miniinvazivní techniky Òperkutánní vertebroplastika Òperkutánní kyfoplastika Òetanolová ablace Òradiofrekvenční ablace Ò ÒIndikace: Ò - neúčinnost předchozí komplexní léčby Ò - očekávaná doba přežití > 6 měsíců Ò - očekávaná kvalita života po provedené Ò operaci Ò (resekce ggl.stellata, splanchniketomie u pankreatických bolestí, kryodestrukce endoskop.cestou…) Ò ÒDestrukční: Ò - centrální termomyelokagulace u oboustranných bolestí pod úrovní léze Ò - DREZ – koagulace nebo mechanická léze laterální vstupní zóny Ò dorzálních kořenů při jednostranných ohraničených bolestech v Ò horní končetině a hrudníku Ò - mediolongitudinální myelotomie v míšních segmentech Th9-12 u Ò oboustranných bolestí neurogenního typu v oblasti břišní dutiny, Ò pánve a dolních končetin ÒStimulační: Ò - chronická epidurální stimulace s implantovaným stimulátorem a elektrodami zavedenými z lumbální punkce Ò - chronická stimulace dorzálních míšních provazců s implantovaným stimulátorem a s elektrodami zavedenými buď z laminektomie nebo z lumbální punkce pod skiaskopickou kontrolou Ò Ò - stereotaktická destrukce specifických nebo nespecifických jader thalamu (pro oblast hlavy) Ò - prefrontální leukotomie u podobné lokalizace Ò - chronická stimulace lemniskálních vláken vnitřního pouzdra implantovanými elektrodami u deaferentačního typu bolestí na trupu a končetinách Ò - chronická stimulace periakveduktální šedi implantovanými elektrodami u difuzních bolestí velkého rozsahu Ò MOZEK ØPeriferní nervová blokáda – aplikace lokálního anestetika do bezprostřední blízkosti nervů, nervových kmenů nebo pletení. ØIndikace – zejména u akutně zhoršené nádorové bolesti (svodná anestezie při patol.fraktuře, NPB, akutní herpes zoster…) Ò+ : Neovlivňují celkový stav nemocného (dýchání, oběh) Ò Výkony možno provádět ambulantně Ò Obvykle není zapotřebí pooperační anesteziologický dohled Ò- : Úspěch regionální blokády závisí na zručnosti anesteziologa Ò Anestézie krátkodobá Ò Nebezpečí poranění nervů, cév a pleury Ò ØPřerušení nervových struktur – RFA – radiofrekvenční ablace – termokoagulace elektrodou. Ò ØChemická neurolýza – aplikace neurolytického roztoku (50 – 95 % etanol) do oblasti nervových ganglií (ggl.n.trigemini), sympatického nervstva (plexus coeliacus při tumorech pankreatu). http://www.hpb.cz/cz/cas/06-3/06-3-06-1.jpg http://www.hpb.cz/cz/cas/06-3/06-3-06-2.jpg ØIntraspinální aplikace opioidů – cílené ovlivnění opioidních receptorů mozku a míchy. ØIndikace – možné užít i u chronické bolesti. Ò+ : Analgezie je dosahováno přímo v místě přenosu bolestivých informací, proto je možno použít podstatně nižších dávek opioidů než při celkovém podání. Ò Domácí dobře regulovatelná několikadenní léčba Ò- : Možnost zanesení infekce, poranění nervových struktur, poškození zavedeného katetru, vyšší závislost na zdravotnickém personálu, vysoké náklady v porovnání s perorální aplikací, nežádoucí účinky související s intratekální aplikací. ÒSYMPTOMATICKÁ , PALIATIVNÍ TERAPIE Ò • jednoduchost • šetrnost • dostatečný efekt • nezhoršení stavu pacienta Økostní metastázy Ò Ømetastázy CNS Ò Øjaterní metastázy ÒLOKÁLNÍ Ò • kobaltový ozařovač • cesiový ozařovač • rentgenový ozařovač • lineární urychlovač Ò urychlovac1 img0042 ÒDÁVKOVÁNÍ Ò • jednorázově 8 - 10 Gray • dvakrát 6,5 Gray za týden • třikrát 5 Gray za týden • pětkrát 4 Gray za týden • desetkrát 3 Gray za dva týdny Òtechnika jednoho Ò přímého pole tmp24 Òtechnika dvou Òšikmých Òpřikloněných Òpolí tmp22 tmp25 Ò tmp23 tmp20 Òtechnika dvou Òprotilehlých polí tmp21 Ø Teleterapie Ò • Kobaltový ozařovač Ò • Lineární urychlovač Ø Radionuklidy Ò • Stroncium 89 Ò • Rhenium 186 Radionuklidy Stroncium 89 Rhenium 186 ØSOLITÁRNÍ Ò • gama nůž M • teleterapie ØMNOHOČETNÉ Ò • teleterapie ÒSOLITÁRNÍ - dávkování Ò •gama nůž jednorázově 12 - 15 Gray •teleterapie 60 Gray frakcionovaně a 2 Gray ÒMNOHOČETNÉ - dávkování Ò •desetkrát 3 Gray ve dvou týdnech •pětkrát 4 Gray v týdnu Ò ØCentrační MRI ØMožnost opakování léčby ØOmezený počet ložisek (1-3) ØPrůměr ložiska v maximu do 2 cm ØKI 80 % – 100 % ØIndikace dle zaléčení prim.tumoru (generalizace) ØVětší dostupná ložiska bez KI k CA - NCH Ò Ò Počet ložisek 1-3, do 2 cm, při prim.Tu bez generalizace, při KI > 70 %. Ò Ò Ò Ò Ò Ò Ò Ò obr1 obr5 obr6 ØStereotaktická radioterapie – SRT-provádí se na lineárním urychlovači,fotonovým svazkem, frakcionovaně, jednotlivou dávkou do 10 Gy. ØFixace hlavy nekrvavá ØVelikost ložiska není omezená ØPřesnost zaměření s tolerancí do 2mm Ò Ò SRT je indikovaná po NCH výkonu metastázy větší 3 cm. Ò Ò cranial Stereotaxe - priprava pac - 07 Òtechnika dvou Òšikmých polí s klíny tmp26 tmp28 ÒTELETERAPIE Ò • technika přímého pole • technika dvou přikloněných šimých polí • ozáření kraniospinální osy •dávka desetkrát 3 Gray ve dvou týdnech nebo pětkrát 4 Gray v týdnu ÒTELETERAPIE Ò • technika dvou protilehlých polí • dávka sedmkrát 2 - 3 Gray denně 8 Ø plasmocytom (VAD, Alkeran) Ø karcinom prsu (AT) Ø karcinom vaječníku ( TP ) Ø malobuněčný plicní karcinom (ICE) Ø karcinom pankreatu (Gemzar) Ø karcinom prostaty ( kastrace ,antiandrogeny) 4 Ø karcinom prsu (Tamoxifen, antiaromatázy ) ÒBISFOSFONÁTY ÒRANK Òklodronát (Bonefos,Lodronat ) Òpamidronát (Aredia) Ò Òaledronát (Fosamax) Ò Òibadronát ( Bondronat) Òzoledronát (Zometa) ÒDenosumab (XGeva) § paliativní, symptomatická § efektivní § jednoduchá § dostupná § šetrná Ò ÒMultidisciplinární přístup Ò ÒIndikovat správnou léčebnou modalitu s ohledem na prognózu a kvalitu života Ò ÒPředcházet bolestem včasným zahájením terapie Ò Ò Při farmakoterapii respektovat mechanismy účinku Ò Ò Ò http://www.nuov.cz/uploads/KURIKULUM/ilustrace/IDJ_AN012_030.jpg