23.03.2020
1
CHIRURGIE
• Základní homeostatický mechanismus sestávající z
koordinovaných a překrývajících se fází
• Akutní zánět: po tkáňovém poškození následuje
regnerace
• Chronický zánět: poškození a regenerace se
překrývají.
• Zánětlivé buňky neutralizují invazní patogeny,
odstraňují poškozenou tkáň a podporují obnovení
normální funkce tkáně regenerací nebo reparací.
• Zánětlivá reakce také vyvolává angiogenezi, která
podporuje další povolávání prozánětlivých buněk, a
angažování extracelulární matrix v obnově
poškozené tkáně.
• Přílišné nebo neadekvátní hojení může vést k
depozici špatně organizované matrix a fibróze, což
může vést až k irreverzibilnímu funkčnímu
poškození tkáně.
23.03.2020
2
• Je opravný proces, který navazuje na poškození kůže
a měkkých tkání.
• Hojení je interakce komplexní kaskády buněčných
reakcí, které vedou k obnovení povrchu, rekonstrukci
a obnovení napětí poškozené tkáně.
• Hojení je systémový proces, tradičně popisovaný
třemi fázemi: zánět, proliferace, remodelace
• Zánětlivá fáze: vytváří se trombus a zánětlivé buňky
odstraní debris poškozené tkáně.
• Proliferační fáze: epitelizace, fibroplazie a
angiogeneze; vytváří se granulační tkáň a rána se
začíná stahovat.
• Remodelační fáze: Kolagenní vlákna vytváření
pevné vazby s jinými kolagenními vlákny a
molekulami bílkovin: tak se zvyšuje napětí v jizvě.
23.03.2020
3
• Trvání:od poškození 2-5 dní
Hemostáza
• Vazokonstrikce
• Agregace destiček
• Koagulace
Zánět
• Vazodilatace
• Fagocytóza
• Trvání: 2 dny až 3 týdny
Granulace
• Fibroblasty vytvářejí kolagen
• Tkáň vyplňuje defekt a vede k neovaskularizaci
Kontrakce
• Konce ran se slepují a redukují defekt
Epitelizace
• se uskutečňuje ve vlhkém prostředí
• Buňky cestují až 3 cm ve všech směrech
• Na povrchu rány se během 24-72 hodin epidermální
buňky dostávají do mitotické aktivity. Tyto buňky
pak migrují přes povrch rány.
• Fibroblasty proliferují v hlubších vrstvách rány. Tyto
fibroblasty začínají syntetizovat malé množství
kolagenu, který představuje jakési “lešení“
usnadňující migraci a další proliferaci fibroblastů.
23.03.2020
4
Tvorba cév
• Začíná jako pupeny endoteliálních buněk
• Proces progreduje směrem k ráně podél kyslíkového
gradientu
• Nezralé cévy se diferencují do kapilár, arteriol a
venul
• Makrofágy a keratinocyty poskytují angiogenetické
stimuly
• Epidermis se rekonstruuje z okrajů ran a zbytků
vlasových folikulů (z keratinocytů)
• Keratinocyty putují přes místo rány
• Během migrace a po ní se neodermis diferencuje a
stratifikuje
• Epitelizaci pomáhá vlhké prostředí
• 3 týdny až 2 roky
• Vytváří se nový kolagen, který zvyšuje tenzní
napětí v jizvě.
• Jizevnatá tkáň je přesto nanejvýš z 80% stejně
silná jako tkáň původní.
23.03.2020
5
• Během remodelační fáze fibroblasty opustí místo
rány a kolagen je remodelován do organizovanější
matrix.
• Tenzní napětí zhojené rány se zvyšuje až do jednoho
roku po poškození. Kožní defekty mají výsledně 70-
80% původní „síly“.
• Proces hojení je velmi podobný ve všech tkáních a je
relativně nezávislý na typu poškození, malá variabilita je v
relativním podílu různých elementů, které se na výsledku
hojení podílejí.
• Konečným produktem hojení je jizva. Jedná se o relativně
avaskulární a acelulární masu kolagenu, která slouží k
obnovení tkáňové integrity, síly a funkce.
• Zpoždění v procesu hojení vede k dlouhodobému
nezhojenému defektu, zatímco
• abnormální proces hojení vede k tvorbě abnormálních
jizev.
23.03.2020
6
• Ischémie
• Suché okolí rány
• Infekce
• Cizí tělesa
• Protizánětlivá terapie
• Nutriční deficity (vitamin A, C, E, Zn, bílkoviny)
23.03.2020
7
Špatně se hojící rány
Příčiny vaskulární
Arteriální Ateroskleróza, atrteriovenózní malformace
Lymfatické Lymfedém
Smíšené
venoarteriální
Vaskulitidy: systémový lupus erythemathodes,
revmatoidní artritida, sklerodermie, polyarteritis
nodosa
Venózní: venostáza
Tlak Porušení hřbetní míchy, imobilizace na lůžku, stáří
Neuropatické Diabetes mellitus, periferní neuropatie
Hematologické BCC, SCC, melanom
Jiné Sarkoidóza, obezita, tropický vřed, pyoderma
gangrenózum, necrobiosis lipoidica
• 1. Místní
• 2. Regionální
• 3. Systémové
• Mechanické poškození
• Infekce
• Edém
• Místní podmínky (vlhkost, pH …)
• Ischémie/nekróza
• Ionizující záření
• Nízká pO2
• Cizí tělesa
23.03.2020
8
• Arteriální insuficience
• Venózní insuficience
• Neuropatie
• Neadekvátní hemodynamické poměry vedoucí k hypoperfúzi
tkání
• Zánět
• Výživa
• Metabolické nemoci
• Imunosuprese
• Nemoci pojivové tkáně
• Kouření
• Léky
• Akutní rána se obvykle hojí kontinuálně a v
odhadnutelném časovém horizontu
• Obyčejně se hojí per primam
• Zvýšená reaktivita během hojení akutních ran:
• Keloidy
• Hypetrofické jizvy
23.03.2020
9
• Chronický zánět
– Fibrotické změny – vazivo
– Granulomatózní zánět
– Méněcenná tkáň v jizvě
• Kosmetické problémy
– keloid
• Funkční poruchy
– Jizvy na rohovce
– Porucha hybnosti končetin,
prstů
• Abnormální jizvy, přesahující místně původní rozsah
poškození kůže.
• U některých etnických skupin častější jejich tvorba
(Afroameričané, Hispánci mají o 16% častější
výskyt).
• 15x častější u populací s vysoce pigmentovanou
kůží.
23.03.2020
10
• V případě selhání nebo opoždění hojivého procesu
• Neodpovídavost na normální růstové signály
• Opakované trauma, špatná perfúze /oxygenace tkání,
excesivní zánět
• Systémová onemocnění
• Genetické faktory
Regenerace
Přesná náhrada tkáně
Normální reparace
Nová rovnováha ve tkáni
Nedostatečné hojení
Chronické vředy
Excesivní hojení
Fibróza a kontraktury
Tkáňové poškození
Dle Diegelmanna a Evansové, 2004