23.03.2020 1 Infekce v chirurgii Prof. MUDr. Mojmír Kasalický, CSc. Chirurgie, ač jeden z nejstarších oborů, se zařadil do lékařství pozdě. Mělo to řadu řadu příčin: • poznání anatomie, • poznání fyziologie orgánů, • poznání patologie a patofyziologie, • poznání ranných komplikací – infekce, • způsoby vedení znecitlivění, • zavedení krevní transfuze. Ještě v 60-tých letech 19. století umíralo 35 z 97 zraněných s otevřenou zlomeninou. 23.03.2020 2 Morton použil r.1846 éterovou anestezii, Wells rajský plyn r. 1844 Vedení operačního zákroku v době před antisepsí „Horečka omladnic“ Philipp Semmelweis 1847 23.03.2020 3 Objev dokonalejšího mikroskopu vedl k objevu bakterií Objevitelé mikroorganizmů Pasteur Koch Zakladatel metody antisepse Joseph Lister 1867 23.03.2020 4 Lister operuje pod clonou karbolové kyseliny Demonstrace operací v posluchárně Theodor Bilroth v posluchárně. Bergmann v Berlíně 1890 sterilizuje nástroje horkou parou, Pasteur doporučoval již dříve horký vzduch. 23.03.2020 5 Definice chirurgické infekce: Chirurgické infekce jsou takové, které bez chirurgické pomoci mají malou naději na úspěšné vyléčení a v řadě případů je bez chirurgické pomoci nelze vyléčit vůbec. Většinou probíhají v uzavřených prostorách nebo ve tkáních se sníženou vitalitou. Historie • Poznání, co je příčinou infekce.. • Zavedení antisepse a asepse. • Zvyšování imunity očkováním. • Zavedení sulfonamidů a antibiotik. • Poznání na úrovni subcelulární. Patogenese a průběh infekce odvisí od vztahu patollogické agens X vnímavý jedinec Klasická infekce: stafylokok, streptokok K ním přibyly g – tyče, anaerobní infekce plísně viry paraziti Příčina je v měnících se podmínkách, ATB, migrace, Přežívání vrozených anomálií, poly traumat s dlouhodobou imonoterapií nebo supresí, HIV 23.03.2020 6 Nejčastější původci chir. Infekcí (a) • Staphylococcus aureus • Streptococcus pyogenes, agalactiae, pneumoniae, viridans, faecalis, • Escherichia coli, spp., • Klebsiella spp., • Salmonela spp., • Proteus mirabilis, vulgaris, • Pseudomonas aeruginosa • Actinobacter spp. Nejčastější původci chir. infekcí (b) • Peptostreptococcus • Bacteroides spp. • Clostridium tetani, difficile, perfringens, • Novyi, histolyticum botulinum • Actinomyces istraeli • Candida albicans • Aspergillus fumigatus Šíření infekce • Šíření per continuitatem na sliznicích a kůži – impetigo • Šíření v podkoží nebo v stěně stáně – flegmóna (zvl. Reclusova dřevnatá f.) • Šíření lymfatickými cévami přes uzliny • Šíření krevní cestou – metastatické infekce • Nidace infekce v dutině nebo v tkáni s nahromaděním makrofágů vede k vzniku abscesu 23.03.2020 7 Sepse Definice: jde o systémovou odpověď organizmu na infekci, kterou lze podle klinických známek dělit na tři stadia: sepse těžká sepse septický šok Prostá sepse • Teplota nad 38 st.C nebo pod 36 st C • TF nad 90/min. DF nad 20/min. • Pa CO pod 4,3 kPa • Leuko nad 12 000 nebo pod 4 000 v mm • Zarudnutí vobličeji, změny psychické Těžká sepse • Výše uvedené změny se zvýrazněním psychických změn, • oligurie, • hypotenze (TK pod 90 mm Hg systoly), kyselé vnitřní prostředí 23.03.2020 8 Septický šok Jako předešlé dva + - známky hypoperfuze tkání - bledost kůže a sliznic - významná hypotenze nereagující na doplnění tekutin. Syndrom systémové zánětlivé odpovědi SIRS • Dnešní pohled je složitější než imunitní systém makroorganismu X toxiny (endo a exo) mikroorganismů. Je obranným mechanismem i v řadě jiných poškození makroorganizmu. • Celý složitý proces je zprostředkován řadou mediátorů cytokinů ( TNF alfa, IL, G-CFS, MCP, MCAF a dalších),tvořených makrofágy, endotelovými bb., bb. RES. Klinické příznaky zánětu Celkové známky: slabost, schvácenost, žízeň, zimnice, třesavka, bolesti svalů a kloubů, psychická apatie, zmatenost, někdy agresivita (př. Facies Hippocratica) 23.03.2020 9 Klinické příznaky zánětu Místní známky: „Celsus“ Dolor - bolest Calor - zvýšená teplota Rubor - začervenání Tumor - nádor, zvětšení, otok Functio laesa - porušená funkce Laboratorní vyšetření u zánětů • Hematologická vyšetření:FW,leukocytóza • Biochemická vyšetření: CRP, imunoglobuliny a mediátory • Mikrobiologická vyšetření: odběr ke kultivaci aerobní a anaerobní • Sérologická a imunologická vyšetření • Radioimunologické vyšetření. Zobrazovací metody infekce • Prostý rtgsnímek, angiografie, užití kontrastu • US • CT • MR 23.03.2020 10 Léčba chirurgických infekcí Léčba chirurgická – odstranění ložiska Antimikrobiální léčba - sulfonamidy chemoterapeutika antibiotika Imunoterapie a imuinomodulace Očkování – aktivní imunizace Farmakoterapie-vitaminy, Ostatní: fyzikální, chremické a biol. prostř. Antibiotická léčba • Léčba v akutní fázi – nutný odběr ke kultivaci. • Léčba cílená. • Antibiotická profylaxe Nozokomiální infekce Infekce získaná v nemocničním prostředí: ranná, močové cesty dýchacích ceszt GIT a daklší. 23.03.2020 11 Infekce v ráně