23.03.2020
1
Lokální anestézie
CHIRURGIE
Anestezie = znecitlivění
Celková anestézie - anesteziolog
Lokální infiltrační
Chirurg, dermatolog, gynekolog, stomatolog, etc.
• celková (narkóza)
• místní/regionální
• kombinovaná
Anestézie
• cíleně navozená ztráta vnímání veškerého čití (dotyk, teplo,
chlad, bolest)
• a) reverzibilní
• b) trvalá (přerušení vedení informace o bolesti do mozku, u
nádorové bolesti)
• možnosti navození anestézie:
• farmakoanestézie
• hypnoanestézie
• audioanestézie
• elektroanestézie
• akupunktura
• kryoanestézie
23.03.2020
2
LOKÁLNÍ ANESTETIKA
• Tlumí vedení vzruchu nervem podél axonu a také
ostatní excitabilní tkáně, které závisejí na sodíkovém
kanálu, jakožto na prvotním zdroji tvorby akčního
potenciálu.
• Prvním známým léčivem byl alkaloid kokain
(zaveden do očního lékařství 1884), brzo byly však
objeveny jeho vlastnosti směřující k toxikománii.
LOKÁLNÍ ANESTETIKA
• Proto počínaje začátkem století byla vyvinuta velká
snaha syntetizovat nové lokální anestetikum s
rychlým nástupem účinku a jeho prodlouženým
trváním, s minimální místní iritací, a bez toxicity
vůči orgánům. Vývoj nových látek pokračuje i v
současnosti. Zatím největší nevýhodou lokálních
anestetik je jejich nežádoucí účinek na CNS a
kardiovaskulární systém.
Lokální (místní) anestetika
• Reverzibilní blokáda vedení vzruchu nervem
• Brání vstupu sodíku sodíkovými kanály dovnitř
axoplasmy
• Ubývá amplitudy akčního potenciálu, rychlost
vzestupu, rychlost vedení, stoupá depolarizační práh
a prodlužuje se refrakterní fáze
23.03.2020
3
Farmakokinetika
• Chemická struktura: lipofilní skupina (aromatické jádro)
a ionizovatelného konce (obyčejně terciární amin). Oba
konce jsou spojeny řetězcem obsahujícím esterovou
nebo amidovou skupinu. Jejich účinek závisí na poměru
rozpustnosti ve vodě a v tucích. Určitá rozpustnost ve
vodě je nutná pro difuzi do tkání, rozpustnost v tucích je
důležitá pro interakci s receptorem.
• - slabé baze (pKa většiny 8,0-9,0) - rozpustnost závisí
na stupni ionizace a tedy i na pH prostředí – sodíkový
kanál je přístupný pouze z vnitřní strany membrány –
nutno zachovat liposolubilitu
• Stupněm ionisace se také vysvětluje známá zkušenost, že
většina lokálních anestetik nepůsobí v zánětlivé tkáni,
kde nižší pH zvyšuje ionizaci lokálních anestetik.
Lokální (místní) anestetika
• Reverzibilní blokáda vedení vzruchu nervem
• Brání vstupu sodíku sodíkovými kanály dovnitř
axoplasmy
• Ubývá amplitudy akčního potenciálu, rychlost
vzestupu, rychlost vedení, stoupá depolarizační práh
a prodlužuje se refrakterní fáze
Postup blokády LA
• sympatická blokáda s oteplením
• zrušení pocitu tepla a bolesti
• ztráta pocitu doteku
• motorická blokáda
23.03.2020
4
Lokální (místní) anestetika
potenciálně toxická!
• CNS
– křeče, koma, útlum dechu!
• necitlivost kolem úst, kovová chuť na jazyku, spavost, závrať,
zvonění v uších, nystagmus , poruchy vidění
• kardiovaskulární aparát
– hypotenze, bradykardie, oběhové selhání, asystolie nebo
fibrilace komor!
Lokální anestetika
• aminoestery
• aminoamidy
• příklady: lidokain, trimecain (Mesocain),
bupivakain (Marcaine), prokain, artikain (Ultracain,
Supracain), ropivakain (Naropin)
Rozdělení lokálních anestetik
• a. podle trvání účinku:
• krátce působící – prokain
• středně dlouho působící: lidokain, mepivakain, prilokain,
trimekain, artikain
• dlouho působící: tetrakain, bupivakain, etidokain, ropivakain
• b. podle chemické struktury
• estery: prokain, tetrakain (se slabším účinkem, možností
alergické reakce)
• amidy: lidokain, trimekain, mepivakain, bupivakain,
ropivakain, artikain, prilokain, etidokain
23.03.2020
5
Lokální anestézie (LA)
• na rozdíl od CA je zachováno vědomí
• místo působení:
» míšní kořeny
» nervové plexy
» periferní nervy
• typy lokální anestézie
» topická (povrchová, slizniční)
» infiltrační
» svodná
» spinální
- epidurální
- subarachnoidální
Druhy lokální anestesie
• povrchová - podáním (potřením) lokálního anestetika
(roztoku) na povrch kůže, sliznice. Předpokládá se dobrá
penetrace přes kůži (sliznici) k nervovým zakončením v
podkožní tkání. Nehodí se např. prokain.
• infiltrační - znamená parenterální podání anestetika do
podkožní tkáně, kde se předpokládají zakončení nervu,
jehož areu potřebujeme znecitlivit
• svodná - přímá injekční aplikace farmaka k průběhu nervu,
blokády injekčním podáním většího objemu roztoku
anestetika ke znecitlivění silnějších nervových svazků
• epidurální a subarachnoidální do epidurálního a
subarachnoidálního prostoru.
Techniky
• Místní (lokální) anestezie
– povrchová (topická, slizniční)
– infiltrační
• Periferní blokády
– jednotlivých nervů
– nervových pletení a kmenů
• Centrální blokády
– subarachnoidální (spinální)
– epidurální
23.03.2020
6
Typy lokální anestézie
topická
infiltrační
svodná
epidurální
subarachnoidální
J.Cendelín
Topická (povrchová, slizniční) anestezie
• aplikace ve formě aerosolu na povrch sliznic, masti s LA (EMLA)
• použití v ORL, očním lékařství, znecitlivění v dutině ústní, nosní,
znecitlivění spojivky a rohovky, v urologii k anestézii sliznice močové
trubice.
Infiltrační anestezie
• infiltrace místa operačního zákroku
• reverzibilní vyřazení terminální části nervových vláken
• IVRA – intravenózní regionální anestézie (Bierova)
– anestetikum do vyprázdněných preriferních žil
– difúze a infiltrace okolí
– po uvolnění turniketu riziko toxické reakce anestetika v oběhu
Místní (lokální) anestezie
• Místní (lokální) anestezie
– povrchová (topická, slizniční)
– infiltrační
23.03.2020
7
Periferní blokády
• jednotlivých nervů nebo nervových pletení
Periferní blokáda
• Výhody periferních blokád HK. Obrovskou výhodou periferních
blokád je především minimální anebo žádné ovlivnění hemodynamiky,
ventilace a vědomí pacienta, což vede k menšímu výskytu komplikací
oproti celkové anestezii. Lze ji provádět i u lehčích poruch koagulace. Je
velmi vhodná pro ambulantní výkony.
• Nevýhody periferních blokád HK. Mezi hlavní nevýhody patří časová
náročnost výkonu, doba mezi přesnou detekcí nervu, aplikací anestetika
a konečným znecitlivěním je zhruba 30 - 40 minut. Periferní blokády smí
provádět pouze erudovaný lékař nebo lékař pod vedením zkušenějšího
lékaře. Periferní blokáda neumožňuje výkony na více částech těla,
protože se anestezuje jen jeden nerv či nervová pleteň.
• Kontraindikace. Mezi kontraindikace patří infekce v místě
předpokládaného vpichu, zejména pak kožní infekce, ekzémy a vyrážky.
Další kontraindikací je závažná porucha koagulace, jako je předávkování
Warfarinem nebo DIC. Absolutní kontraindikací pro provedení periferní
blokády je nespolupracující pacient a odmítnutí této metody pacientem.
Centrální blokády
• epidurální
• subarachnoidální (spinální)
23.03.2020
8
Anatomie páteřního kanálu
• 7 C, 12 Th, 5 L, 5 S a 4-5 Co
• mícha po L1/2
• míšní obaly
(pia mater, arachnoidea, dura mater)
• vazy (ligg. supra- , interspinalia,
lig. flavum)
• epidurální a subarachnoidální prostor
Míšní dermatomy
Svodná anestézie
• zavedení anestetika cíleně k nervu nebo nervové pleteni
• znecitlivění celé části zásobované daným nervem
• zpravidla rozvoj i motorického ochrnutí
• příklady vužití:
– svodná anestézie periferních nervů (n. radialis, medianus,
ulnaris, femoralis, ischiadicus atd.)
– znecitlivění II. nebo III. větve trigeminu (stomatologie)
– V experimentu: možno provést anestézii boltce králičího
ucha.
Epidurální anestézie
zavedení LA do páteřního kanálu vně vaku tvrdé pleny míšní
• přerušeno vedení vzruchu při výstupu nervu z durálního vaku
• ovlivněny nervy senzitivní, sympatické, motorické
23.03.2020
9
Systémové účinky
• Kardiovaskulární systém
– blokáda sympatiku
• pokles krevního tlaku
• stagnace pokles krevního tlaku žilní krve s poklesem
žilního návratu
• relativní hypovolémie
• Dýchání: malý vliv
• Vylučování: retence moče
Subarachnoidální anestezie
Subarachnoidální prostor
- mezi arachnoideou a měkkou plenou
- páteřní mícha, míšní kořeny a mozkomíšní mok
Chování anestetika v subarachnoideálním prostoru:
isobarické, hyperbarické, (hypobarické)
Dávkování: 2 – 4 ml (sedlový blok do 1 ml)
Motorická blokáda
23.03.2020
10
Epidurální anestezie
• Epidurální prostor
– vzadu ohraničen lig. flavum a
obratlovými oblouky
– obsah: řídké tukové vazivo,
lymfatické cévy, cévy zásobující
obratle a míchu, kořeny míšních
nervů, mícha s obaly
– Síla epidurálního prostoru
• bederní: 5 - 6 mm
• hrudní: 3 - 5 mm
• krční: asi 3 mm
Epidurální anestezie
• Šíření anestetika:
–oběma směry od hrotu jehly nebo katetru
–část uniká intervertebrálními otvory, část difunduje
do moku a míchy
• Dávkování: nad 150 cm 1 ml/segment + 0,1
ml/segment pro každých 5 cm navíc
Vybavení
23.03.2020
11