23.03.2020 1 Náhlé příhody břišní Prof. MUDr. Mojmír Kasalický, CSc. CHIRURGIE NPB-definice: • Náhlý vznik – Většinou z pocitu plného zdraví • Poměrně rychlý průběh – Hodiny, minuty • Vysoký stupeň závažnosti – ohrožení • Zdraví • Života 2 NPB - symptomatologie • Subjektivní příznaky – Bolesti orgánové – viscerální – Bolesti pobřišniční - parietální 3 23.03.2020 2 NPB - symptomatologie • Zvracení • Zástava odchodu plynů a stolice • Močení • Škytavka • Vzhled a poloha • Puls • Teplota • Dech 4 NPB – charakter bolestí 5 NPB – charakter bolestí 6 23.03.2020 3 NPB – lokalizace a propagace 7 NPB – lokalizace a propagace 8 NPB - vyšetření • Pohled • Poslech • Poklep • Pohmat • Per rectum • Rtg • Ultrasonografie • CT • Endoskopie • Laboratorní testy • Laparoskopie 9 23.03.2020 4 NPB zánětlivé ohraničené • Appendicitis • Cholecystitis • Pancreatitis • Divertikulitis • Gastritis • Meckelův divertikl 10 Diverticulus Meckeli 11 NPB perforační • Žaludeční vřed • Duodenální vřed • Divertikulitis sigmoidea • Cholecystitis 12 23.03.2020 5 NPB zánětlivé – šířícící se • Infiltrát – Periappendikální – Pericholecystický – peripankreatický – Perisigmoidální – Penetrující peptický vřed • Absces – Periappendikální – Pericholecystický – peripankreatický – Perisigmoidální – Malé pánve 13 NPB zánětlivé difúzní • Peritonits acuta diffusa – Aseptické – chemické • Biliární • Uremická • Počáteční stadium per. žal. vředu • Haemoperitoneum – Mikrobiální • Per continuitatem • Perforace GIT • Penetrující poranění 14 NPB zánětlivé difúzní • Zvláštní – vzácné –primární peritonitida • pneumokoková • streptokoková –sekundární peritonitida • tuberkulózní • gonokoková 15 23.03.2020 6 Syndroma hypogastrii l. dx. • akutní appendicitida • akutní gastroenteritida • Ledvinová kolika vpravo • Lymfadenitis mesen. • Adnexitis dx. • Grav. extrauterina dx. • Torkvovaná cysta ovaria • Idiopatické střevní záněty • Distenze céka při mechanickém ileu. 18 Syndroma hypogastrii l. sin. • Renální kolika • Ileozní stav • Divertikulitida • Adnexitis • Ulcedrózní kolitida 19 NPB - Léčba • Operační – Appendektomie – Cholecystektomie – Sutura vředu – Hartmannova op. – Drenáž abscesu • Konzervativně – Akutní pankreatitis – Gastroenteritis – Divertikulitis – Cholecystitis – Adnexitis – Lymfadenitis mesent. 20 23.03.2020 7 Operace náhlých příhod břišních Přistupy do dutiny břišní • Laparotomicky – Velký přístup – Možnost vyšetření rukou – Vhodné při pokročilých či život ohrožujících stavech • Laparoskopicky – Možno při krátké anamnéze – Diagnostické rozpaky – Dobrý přehled po celé dutině břišní 22 Operační přístupy do dutiny břišní 23 23.03.2020 8 Hartmannova operace 24 Anastomosis 25 Colostomia 26 23.03.2020 9 Appendicitis acuta 27 Operace žlučníku 28 Ulcus pylori perforatus 29 23.03.2020 10 ILEUS neprůchodnost střevní Ileus - střevní neprůchodnost - 20% NPB Ostaní NPB Ileosní stavy 80% 20% 31 Častější výskyt s přibývajícím věkem : • tumory •divertikulární choroba • ostatní 32 23.03.2020 11 Oprace ileózních NPB • Obstrukční ileus • Strangulační • Paralytický • Cévní 33 Ileus mechanický - neprůchodnost způsobená mechanickou překážkou • Zevní příčiny • Intramurální příčiny • Itraluminální příčiny 34 Nejčastější zevní příčiny : • Adheze • Kýly • Intraabdominální nádory • Abscesy • Infiltráty • Volvulus • Cysty • Anulární pankres • Ostatní 35 23.03.2020 12 Nejčastější intramurální a intraluminální příčiny : • Maligní a benigní nádory • Divertikulitida • Cizí předměty • Hematomy • Stenózy • pozánětlivé • postiradiační • traumatické 36 Nejčastější příčiny strangulačního ileu : • Uskřinuté kýly • Pooperační adheze 37 Ileus mechanický : • Vysoký ileus na tenkém střevu • Nízký ileus na tenkém střevu • Ileus na tlustém střevu 38 23.03.2020 13 Diagnostika a klinický průběh mechanického ileu : • Anamnéza • důraz na předchozí operace v dutině břišní • kýly • údaje o opakovaném meteorizmu • výrazný a rychlý váhový úbytek • opakované bolesti břicha a jejich charakter • zvracení • zástava odchodu plynů a stolice 39 Diagnostika a klinický průběh mechanického ileu : • Celkové vyšetření • příznaky dehydratace (suchý jazyk, snížený turgor kožní ….) • příznaky centralizace oběhu TK, tachykardie, tachypnoe 40 Diagnostika a klinický průběh mechanického ileu : • Lokální vyšetření břicha „5P“ – pohledem • zjistitelná distenze břicha • ztužování kliček střevních • jizvy po operacích • kýly – poslechem • zvýšená peristaltika („zvuk padající kapky“) • po vyčerpání střeva („mrtvé ticho“) 41 23.03.2020 14 Diagnostika a klinický průběh mechanického ileu : • Paraklinická vyšetření: – RTG nativ břicha (ve stoje, event. vleže) - obraz hladinek, hydroerický fenomén (již za 3-6 hod od začátku obtíží) – Laboratorní vyšetření (menší význam) - stanovení rozsahu metabolického rozvratu – US a CT - pouze orientační 42 Diagnostika a klinický průběh mechanického ileu : Průběh závisí především na : • výšce úzávěru • druhu uzávěru • úplnosti uzávěru • stupni strangulace • věku pacienta • délce trvání uzávěru • Akutní • Intermitentní • Chronický 43 Léčba mechanického ileu : • Korekce vnitřního prostředí • Zavedení NGS • Zajištění žilních vstupů • Operace 44 23.03.2020 15 Mechanický ileus - operace • Laparotomie ( Laparoskopie) • Zjištění příčiny obstrukce – Uvolnění srůstů, kýly, – Derotace střeva, uvolnění invaginace, … – Resekce tumoru, založení anastomózy, stomie, 45 Paralytický ileus: Zástava činnosti střevní v důsledku – poškození nervových zakončení – ochrnutí nervových zakončení 46 Paralytický ileus - příčiny – Záněty intraabdominální • apendicitida • cholecystitida • pankreatitida • flebotrombóza mezenterických cév – Záněty retroperitoneální • pyelonefritida • abscesy 47 23.03.2020 16 Ostaní • distenze žaludku • distenze moč.měchýře • renální kolika • úrazy pánve a páteře • strangulace semenného provazce • torze varlete Paralytický ileus - příčiny 48 Příznaky paralytického ileu : • Pomalý a nevýrazný nárůst obtíží • Někdy neúplná zástava odchodu plynů a stolice • Anorexie a nauzea • Distenze střeva v průběhu dnů • Zvracení většinou v souvislosti s jídlem, nejí-li pacient, většinou nezvrací • Bolesti břicha difúzní, postupně narůstající, méně často kolikovité (mechanický ileus) 49 Léčba paralytického ileu: • Úprava vodního a elektrolytového hospodářství • Zabránění další distenze střev (NG sonda,…) • Farmakoterapie (parasympatikomimetika či sympatikolytika) • Zvýšení saturace O2 v krvi 50 23.03.2020 17 Cévní ileus: • Akutní uzávěr mezenterických cév – trombóza a.mesent. superior (50% na podkladě AS změn) – embolie a.mesent. superior (po IM, fibrilace síní, chlopenní vady) – trombóza a embolizace a.mesent. inferior – trombóza mesent. žil při hyperkoagulačních stavech 51 Patofyziologie cévního ileu: • Ischemická, hemora-gická nekróza střeva • Začátek v submukóze, pokračuje ulcerací sliz-nice, končí gangrénou • Příznaky NPB s bouřli-vým průběhem na za-čátku, rychle přechází v parézu a distenzi • Rychlý přestup střevních bakterií do okolí • Rychlá dehydratace, septikémie, peritonitida 52 Cévní ileus - operace • Laparotomie ( Laparoskopie) • Zjištění místa uzávěru cévy – Trombektomie, endarterektoie, … – Resekce střeva – Stomie – Drenáž – JIP 53 23.03.2020 18 54 55