23.03.2020 1 Prof. MUDr. Mojmír Kasalický,CSc. CHIRURGIE • Skupina onemocnění, způsobující zánětlivé změny střevní sliznice, s překrývajícími se patologickoanatomickými a epidemiologickými nálezy, s doposud ne zcela jasnou etiologiií • Crohnova nemoc - MC • Ulcerózní kolitida - UC • Indeterminovaná kolitida • Léčba je především konzervativní • Chirurgická léčba – Elektivní – nejdůležitější je „TIMING“! – Akutní – Urgentní → Náhlá příhoda břišní (NPB) • Operace bez přerušení konzervativní terapie • Při kortikoterapii snížit denní dávku co nejvíce 23.03.2020 2 6 • Snížení či odstranění symptomů • Zlepšení celkového klinického stavu • Zlepšení stavu nutrice • U dětí zlepšení růstu a sexuálního vývoje • Indikace – multioborový tým – Chirurg, gastroenterolog, nutriční specialist, psycholog • Zlepšení klinického stavu – Nutrice – Drenáž abscesů • Snížení imunosupresivní terapie • Snížení kortikoterapie • Poučení, příprava na eventuální střevní vývod 23.03.2020 3 • nespecifický zánět • popsán 1932 • ulcerující, stenozující a fistulující proces • vzestup výskytu především ve vyspělých zemích • maximum mezi 15-22 a 50-80 rokem života • segmentární, asymetrické zánětlivě uložené léze • postižení transmurální • typická lokalizace terminální ileum a cékum, ale i colon a anorektální oblast • typický projev jsou kolikovité nebo trvalé bolesti břicha, zn. v pravém dolním kvadrantu • subfebrilie, hubnutí, event. sekundární anemie • u mladších jedinců anorektální a perianální píštěle 23.03.2020 4 Asi v 10% případů postižení mimo GIT - migrující artritida, sakroileitida, ankylozující spondilitida - erytema nodosum, pyoderma gangrenosum - afty v DÚ a na jazyku - pericholangoitis - daší AKUTNÍ/URGENTNÍ • Perforace GIT • Masivní krvácení • Dysplázie či maligní bujení • Porucha pasáže - nelze zvládnout konzervativní léčbou – Ileus – Rekurentní subielózní stavy s prestenotickou dilatací ELEKTIVNÍ • Rigidita zažívací trubice – stenózy, adheze • Komplex píštěl & absces • Píštěl : entero-enterální; entero-vezikální; entro-vaginální; entero-sigmoideální; entero-rektální; entero-kutánní • Perianální píštěle a abscesy • Porucha vývoje u dětí a adolescentů • Selhání konzervativní léčby – přes maximální podání léčby • Extraintestinální manifestace CD – až v 25 % • Karcinom 23.03.2020 5 • Co nejšetrněji – operace opakovaně • Resekce postižené části střeva ve zdravé tkáni • Anastomóza EE koncem na konec nebo stranou ke straně ( staplerem či ručně). • Reoperace do pěti let – 25-35 %; do 15 let 40-70 % • Bypassové operace • Derivační stomie – sepse; malnutrice; imunosuprese • Resekce části střeva – často opakovaně • Strikturoplastika • Drénování abscesu • Ošetření píštělí • Střevní vývod – stomie • Perianální nemoc u CD – Incize, transcize – trasovací drenáže – plastika (AFP) • Strikturoplastika ( vzdálenost mezi jednotlivými STX cca 20 cm) • Neprovádět při perforaci, phlegmóně, krátké vzdálenosti od jednotlivých strikturoplastik • 5 % recidiva v místě provedené strikturoplastiky 23.03.2020 6 19/19 23.03.2020 7 • Resekce • Hemikolektomie • Subtotální kolektomie • Proktokolektomie u pankolitidy CD – toxické megakolon (podobně jako u UC) • 10-15 % jen v oblasti rekta, ale téměř všichni za dobu nemoci mohou mít anorektální projevy • Proktektomie • Derivační stomie • Anální fissury; Anorektální abscesy, píštěle – Incize – Drenáže • Bodové • trasovací/nekonečné – Advancement plap • (slizniční laloková plastika) 23.03.2020 8 • Operační čas (+/-) • Minimální traumatizace tkání, dutiny břišní, malé pánve, … • Minimální krevní ztráty • Rychlejší obnovení činnosti GIT • Rychlejší rehabilitace • ↓ hospitalizace • ↓ možnosti výskytu adhezí • ↓ komplikací v operační ráně • Kosmetický efekt • Akutní či urgentní operace • Ileus • Stav po předchozích operacích v dutině břišní (srůsty?) • Fistulující forma • Velký zánětlivý infiltrát, absces, … 23.03.2020 9 • Kompletní –Anastomóza intraabdominálně • mechanická / ručně šitá • Asistovaná –Z minilaparotomie • ručně šitá / mechanická • 70-90% nemocných s MC je během života minimálně jednou pro toto onemocnění operováno • ↑↑ benefit laparoskopie Lesperance K: National Trends and Outcomes for the Surgical Therapy of Ileocolic Crohn`s Disease: A Population-based Analysis fo Laparoscopic v.s. Open Aproaches. J Gastrointest Surg, 2009,13:1251-1259. 23.03.2020 10 • Ulcerozní kolitida je nespecifický hemoragickokatarální nebo ulcerozní zanět sliznice konečníku a přilehlé části, nebo celého tračníku • Celosvětově incidence ulcerozní kolitidy kolísá od 0,5 do 24,5/100 000 obyvatel. • V rozvojových zemích je incidence nízká, nejvyšší je v Severní Americe, v západní a střední Evropě. • Střední Evropa - incidence 3–5/100 000. 23.03.2020 11 • Při ulcerózní kolitidě může být postiženo celé tlusté střevo, nebo jen jeho část • postižen celý tračník - pankolitida • postižení od konečníku po jaterní ohbí – subtotální forma • poškození konečníku a tlustého střeva, až po slezinné ohbí – levostranná forma • proktosigmoiditida - postižení konečníku a sigmatu • proktitida - zasahuje jen konečník. • hlavní projevy ulcerózní kolitidy - průjem, často s příměsí krve, bolest v oblasti konečníku, nucení na stolici, které však není doprovázeno uspokojivým vyprázdněním a bolesti břicha. • další projevy - ztráta chuti k jídlu, nevolnost, zvracení, hubnutí a zvýšení teploty. • průjem úporný, někdy se objevuje i v noci, stolice i více než 20× za den. • střevní příznaky jsou závislé na lokalizaci a vážnosti poškození tlustého střeva. Čím vážnější a rozsáhlejší je střevní poškození, tím výraznější jsou příznaky. • postižení konečníku - přítomno téměř vždy – časté nucení na stolici, defekace, doprovázena bolestí, při odchodu malého množství stolice, příměs sytě červené krve či hlenu. • postižení levá části tlustého střeva (sestupný tračník, esovitá klička, konečník) - stolice řídká, mnohem objemnější. Bolesti břicha bývají silnější, mají až křečovitý charakter. Bývá příměs krve, hlenu a většinou i hnisu. 23.03.2020 12 • Mimostřevní příznaky – nevyskytují se u všech pacientů. • oči, klouby, žlučové cesty – druhotně vznikají záněty. • afty a exémy • dehydratace v důsledku ztrát tekutin průjmem či zvracením Absolutní Masivní krvácení Toxické megakolon Perforace střeva Karcinom nebo dysplazie Akutní onemocnění nereagující na léčbu Relativní Chronické změny - rigidita tračníku Kortikodependetnce Růstová retardace Systémové komplikace Ztráta odpovědi na konzervativní léčbu • Urgentní operace: – Perforace střeva – Fulminantní kolitida nereagující na konzervativní léčbu – Toxické megakolon • Elektivní operace: – Selhávání či vyčerpání všech možností konzervativní terapie – Stenózy střeva neprostupné pro endoskop – Subileózní stavy – Dysplastické či maligních změny sliznice tlustého střeva (kolorektální karcinom) 23.03.2020 13 • Proktokolektomie s terminální ileostomií • Proktokolektomie s IPAA (ileo pouch anální anastomóza) • Subtotální kolektomie s ileorektoanastomózou – Není zcela běžnou operací – stav rekta ? • Výhody – Kompletní vyléčení – Jedna operace – Bez další medikace – velmi dlouhodobé zkušenosti • Nevýhody – Stomické pomůcky doživotně – Definitivní řešení – Parastomnální komplikace 23.03.2020 14 • Výhody – Jednodobá operace – Ponechání konečníku – Snížení medikace • Nevýhody – Přetrvávání UC v rektu – Vícečetné stolice – Nebezpečí vzniku ca konečníku • Výhody – Většinou vyléčení – Odchod stolice konečníkem – Pacienty dobře tolerováno • Nevýhody – Nevhodné pro M. Crohn – Většinou 2-3 operace – Častější stolice (4-6/den) – Možnost inkontinence – Možnost „pouchitidy“ PK s IPAA Ve dvou krocích • Elektivní operace • Steroidy • Imonosupresiva • Metabolická příprava Ve třech krocích • První operace urgentní • Vysoké dávky steroidů • Malnutrice 23.03.2020 15 • Intraabdominální absces • Poruchy sexuálních funkcí • Proruchy fertility • Poruchy močení • Perienální komplikace • Parastomální kýly • Stenóza stomie – ¼ stomií bývá v průběhu 10 let reoperována • Dehiscence anastomózy • Paouchitis 23.03.2020 16 • Propulsivní mnohočetné průjmy s masivním krvácením a hemodynamickou nestabilitou • Progresivní dilatace tračníku • Teplota, počínající/probíhající sepse • Rozvrat vnitřního prostředí • perforace 23.03.2020 17 23.03.2020 18 23.03.2020 19 • Menší traumatizace tkání • Rychlé pooperační obnovení činnosti GIT • Zanedbatelné krevní ztráty • Snížení počtu komplikací z operační rány • Lepší přehlednost v dutině břišní s možností její vizuální revize • Snížení počtu tromboembolických komplikací • Možnost časné mobilizace nemocných • Zkrácení doby hospitalizace a pracovní neschopnosti • Lepší kosmetický efekt