23.03.2020 1 Operace jater, žlučovodů, žlučníku Prof. MUDr. Mojmír Kasalický, CSc. CHIRURGIE Pečeň (játra) Pečeň 23.03.2020 2 Pečeň - jednotlivé laloky Cholelithiáza • Pitevní nálezy v populaci: – 12 % muži 24 % ženy • Symptomatická 10 – 30 % – Cholesterolové – Pigmentové – smíšené (80 %) • Symptomatologie závisí na lokalizaci – Cholecystolithiáza – biliární kolika – Cholecystitida – biliární ileus – Ca žlučníku Operace žlučníku • Cholecystostomie • Cholecystektomie – Antegrádní – Retrográdní • Laparoskopicky • Laparotomicky 23.03.2020 3 Choledocholithiasa Přítomnost žl. Kamenů v choledochu nebo hep - biliární obstrukce – ikterus - (Charcot´s triad Reynold´s pentad) - Cholangoitída - akutní pankreatitída Operace žlučníku • Cholecystitis – chronica – acuta • Cholecystolithiasis • Cholesterolosis • Polyp • Karcinom 23.03.2020 4 Karcinom žlučníku Karcinom žlučníku se satelitními metastázami Žlučovody • Intrahepatické žlučovody – Ductus hepaticus l.dx., l.sin • Extrahepatické žlučovody – Ductus hepaticus comunis – Ductus cysticus – Choledochus • supraduodenální • retroduodenální • pankreatická - retro a intra • intramurální = sfinkterická = Vaterova papila 23.03.2020 5 Onemocnění žlučových cest • Vrozené 1/10 000 (biliární atrézie, cysta choledochu) • Cholelithiáza – Cholecystolithiasis – choledocholithiasis • Cholecytitída – Akutní – chronická • Cholangoitída – akutní bakteriální – cholangoitida sekundární sklerotizující – cholangoitida primární sklerotizující • Stenózy žlučových cest – Iatrogenní – Zánětlivé – nádorové • Nádory žlučníku a žlučových cest benigní maligní Vrozené onemocnění • Ageneze žlučových cest • Atrezie žl. cest – intra a extrahepatální, kombinované • Cysty choledochu • Caroliho syndrom – cystická dilatace IH ž.c. » segmentální » difusní • Adenomatosa žlučovodů – prekancerosa Vrozené cysty choledochu 15 23.03.2020 6 Operace žlučových cest • Choledocholithiasis • Stenózy – Vrozené – Traumatické – Zánětlivé – Nádorové • Možnost i ERCP Operace žlučových cest • Cholangiografia • Choledocholithotomia • Hepatikolithotomia • Extrakce konkr. • Plastika stenózy • Biliodigestivní spojka • Náhrada žlučovodu • T-drain • Endoskopicky zavedené stenty Benigní onemocnění Spojené s lithiázou • Cholecystolitiáza • Intrahepatická litiáza • Extrahepatická litiáza • Kombinovaná Zánětlivé postižení • Cholecystitida (akutní , chronická , akalkulózní) • Cholangoitida (bakteriální, sklerozující primární , sekundární) Benigní nádory • Adenom • Papilomy • Mesenchymové nádory 23.03.2020 7 Choledocholithiáza • primární x sekundární (12 % CHE) Choledocholithiáza , stp. CHE : endoskopicky či PTC Cholecysto a choledocholithiáza : Klasická otevřená choledochotomie Laparoskopická transcystická revize žlučovodu Laparoskopická choledochotomie (žlučovod > 8 mm) Endoskopicky - clearence žlučových cest 80 – 95 % ERCP předoperačně – rutinní x selektivní profit versus riziko komplikací intraoperačně postoperačně Intrahepatální cholelithiáza Stenózy žlučových cest • Intrahepatální x extrahepatální • Etiologie - benigní vs. Maligní • Klasifikace • Důsledky stenóz • Terapeutické možnosti • Dlouhodobé výsledky léčby 23.03.2020 8 Příčiny stenózy po CHE - iatrogenní • 20 - 25 % nemocných po CHE - pokračující různé obtíže (Boerma EJ, 1983) • z toho 5 % - ikterus, pankreatitida, cholangoitida (Blumgart LH, 1991) • incidence iatrogenních poškození – 0,2 % při CHE • Příčiny: - anatomické varianty - krvácení při operaci ischémie žlučovodu - patologické faktory - technické chyby Maligní onemocnění • Cholangiocelulární karcinom – Extrahepatální – Intrahepatální • Adenokarcinom žlučníku • Ampulom Cholangiogenní karcinom proximálních žlučových cest Resekabilita – Evropa,USA 15 - 33 % Japonsko 52 – 92 % Kurativní resekce R 0 ( margin free) přežívání 3 roky 55 % 5 let 11 - 40 % Paliativní léčba - většina nemocných chirurgický bypass – u distálního tumoru stenting - endoskopicky, radiologicky plastické, Wallstent 23.03.2020 9 Nádor proximální části extrahepatálních žlučových cest (Klatskin tumor) Zobrazovací a dg. metody • Ultrasonografie (Doppler) • Výpočetní tomografie – CT angiografie • Magnetická resonance – MR angiografie , MR cholangiografie • Biopsie (cílená pod US, CT, laparoskopicky) • Laparoskopie a laparoskopická ultrasonografie • Peroperační ultrasonografie • PET CT Operace jater 23.03.2020 10 Operace jater- segmenty Operace jater • Echinokoková cysta • Absces jater • Nádory jater • Úrazy Echinokoková cysta • Ennukleace • Resekce 23.03.2020 11 Jaterní absces, hematom • Drenáž - CT, USG • Resekce • Plombáž omentem • Marsupializace Jaterní nádory • Primární – Benigní • Haemangiom • Fokální nodulární hyperplázie • hepatocelulární adenom • Lipom, hamartom, … – Maligní • hepatocelulární adenokarcinom • Cholangiogenní • Sekundární – metastatické – 90% • Resekce jater – Resekce parciální – Lobektomie (pravý či levý lalok) – Resekce metastázy • Embolizace • Radioablace (RIA) • Chemoterapie – Lokoregionální přes port Jaterní nádory - operace 23.03.2020 12 Resekce jater a)hemihepatectomia dx., b)rozšířená hemihepatektomia dx., c)hemihepatektomia sin., d)rozšířená hemihepatektomia sin., e)segmentektomia II+III, f)segmentektomia II, g)segmentektomia IV, h)segmentektomia VI. Indikace k chirurgické léčbě • Ložiskové léze – Benigní – Maligní • Primární • Sekundární • Poranění jater (traumatické, iatrogenní) • Jaterní selhání (chronické, akutní) Hemangiom • solitární x mnohočetné (10 %) • většina je asymptomatická • Dg : MR 90 % sensitivita 95 % specificita • Th : konzervativní (dispenzarizace) chirurgická resekce či enukleace 23.03.2020 13 37 Adenom • 90 %-Ženy 30 – 50 let • Hormonální antikoncepce (estrogeny) • Solitární , opouzdřený • Mnohočetné – adenomatóza > 10 ložisek etiologie ? • Prekanceroza ? x dysplasie • Klinika – hemorhagie - bolest, hemoperitoneum • Dg - x FNH !!! HCC • Th - chirurgická resekce Adenom pravého laloku jater 23.03.2020 14 Fokální nodulární hyperplázie 90 % ženy 20 - 30 let Solitární či mnohočetná ohraničená léze, bez kapsuly Asi 10 % symptomatická - útlak okolí Dg - problém v diferenciální diagnostice - kombinace zobrazovacích technik Th – konzervativní – u jisté dg a asymptomatické léze Fokální nodulární hyperplazie 23.03.2020 15 Absces jater • Cholangiogenní – 50 % – mnohočetné - choledocholithiasis, maligníobstrukce • Portální cestou 20 % – divertikulitida; pankreatitida;pperitonitida; appendicitida • Hematogenně 10-20 % – bakteriální endokarditida; osteomyelitída ; bakterémie • Přímou propagací z okolí - žlučník, kolon, duodenum, žaludek • Kryptogenní Absces jater (CT) Mnohočetné abscesy jater m. Crohn, imunosuprese, septikémie 23.03.2020 16 Cysta jater (CT) 47 Polycystóza jater (CT) 23.03.2020 17 Parazitární cysta jater (CT) Echinococcus granulosus Maligní onemocnění jater • Primární – hepatocelulární karcinom – fibrolamelární hepatom – cholangiogenní karcinom • epithelioidní hemangioendotheliom • angiosarkom • primární jaterní lymphom • Sekundární – metastázy kolorektálního karcinomu – ostatní nádory GIT – endokrinních tumorů – Grawitz, mamma… Hepatocelulární karcinom • 4. nejčastější maligní tumor • 90 % primárních tumorů jater • narůstající incidence • většina v terénu cirhózy či chronické hepatitidy • Rizikové faktory: HBV, HCV, hemochromatóza, alkohol, aflatoxin(aspergillus) 23.03.2020 18 Hepatocelulární karcinom léčba – chirurgická resekce transplantace – cytoablace ethanolizace, kryodestrukce, RFA – transarteriální chemoembolizace (TACE) – chemoterapie systémová, regionální (TACH) Jaterní metastázy kolorektálního karcinomu (KRK) • Synchronní meta 15 – 40 % při zjištění KRK • Metachronní meta u dalších 60 - 80 % • Multimodální přístup v léčbě meta KRK 23.03.2020 19 Nevýhody - potřeba tekutého dusíku - obtížná použitelnost u intraparenchym. ložisek Výhody – nízká cena - bezpečnost Nevýhody - vyšší provozní náklady - event. poškození okolní tkáně Výhody - dostupnost - perkutánní přístup Kryoablace RFA TACE - neresekabilního tumoru jater