23.03.2020 1 Prof. MUDr. Mojmír Kasalický, CSc. CHIRURGIE 2 3 23.03.2020 2 5 23.03.2020 3 9 23.03.2020 4 11 23.03.2020 5 23.03.2020 6 • Chirurgický výkon je nedílnou součástí komplexního léčení karcinomu prsní žlázy. V souvislosti s rozvojem nových modalit onkologické adjuvantní i neoadjuvantní terapie se však mění současný pohled na radikalitu chirurgického výkonu a na jeho začlenění do algoritmu léčby 23.03.2020 7 • Cílem je minimalizace chirurgického výkonu s výrazným snížením morbidity nemocných a dosažení optimálního pooperačního kosmetického efektu, bez výraznějšího negativního ovlivnění lokoregionální kontroly choroby.  Chirurgická léčba sestává z operačního výkonu na prsu a operačního výkonu na regionálních mízních uzlinách  Rozsah operací na prsu – Prs záchovné výkony (současný trend i při zavádění onkoplastických metod) – Totální mastektomie  Výkony na regionálních mízních uzlinách – Biopsie sentinelové uzliny (SLNB) - u pacientek s negativními axilárními uzlinami – Disekce axily  Trendem u pacientek s negativními uzlinami v axile je biopsie sentinelové uzliny 23.03.2020 8  Indikační kritéria: – Nádor nelze dostatečně odstranit přijatelným parciálním výkonem – Je kontraindikována adjuvantní radioterapie (nebo si ji pacientka nepřeje) – Inflamatorní karcinom – Sanační výkony, lokální recidiva – Opakované pozitivní okraje po záchovných op.  Typy mastektomií – Klasická mastektomie – Kůži šetřící mastektomie (u žen, které plánují mammární rekonstrukci) – Subkutánní mastektomie – zachován celý kožní kryt vč. areolomammilárního komplexu – aktuálně metoda volby s okamžitou rekonstrukcí prsu u multicentrického DCIS 23.03.2020 9  Indikační kritéria – V prsu jeden nádor nebo více nádorů umístěných blízko u sebe, které lze odstranitn en block – Není překážka podání adjuvantní radioterapie  Kontraindikace – Těhotenství – Multifokální nádory  V dnešní době lze takto řešit většinu karcinomů prsu  Onkologická účinnost parciální mastektomie doplněné adjuvantní radioterapií je rovnocenná totální mastektomii  Operační výkony na mízních uzlinách mají dva cíle: – Cíl stagingový – stav regionálních mízích uzlin je nejsilnějším nezávislým prognostickým faktorem u karcinomů bez vzdálených metastáz – Cíl kurativní – odstranění metastaticky změněných uzlin, snížení četnosti axilárních recidiv 23.03.2020 10  Zavedení SLNB do praxe bylo jedním z nejvýznamnějších vývojových kroků chirurgické léčby mammárních karcinomů v novodobé historii  Díky SLNB můžeme značný podíl žen s karcinom prsu ušetřit rizika závažných až invalidizujících dlouhodobých komplikací disekce axily  S postupem času ubývá kontraindikací SLNB  Sentinelová uzlina je první uzlina v cestě přímého lymfatického odtoku z místa primárního nádoru  SLNB je onkologicky stejně bezpečná jako disekce axily při výrazně nižší morbiditě  U pacientek s klinicky negativními uzlinami je metodou první volby  Výhody: – Výrazně nižší morbidita – riziko dlouhodobých či trvalých komplikací je minimální  Úskalí: – Časové naplánování značení SN – Možná falešná negativita SN (skip metastázy) – Nález metastázy v SN v resekátu – nutnost disekce axily ve druhé době  V souhrnu převažují výhody nad nevýhodam 23.03.2020 11 • V posledních letech díky zavedení SLNB je vyhrazena pouze pro pacientky s klinicky či sonograficky evidentními axilárními metastázami nebo pro pacientky s histologicky prokázanou metastázou v sentinelové uzlině  Nevýhody disekce – relativně časté, závažné až invalidizující – Protrahovaný serom – Hypestezie, anestezie či algie okolí jizvy, vnitřní a zadní strany paže – Zmrzlé rameno – prevencí je dostatečná analgezie a časná RHB – Lymfedém – nejzávažnější a nejobávanější komplikace, četnost klinicky významného lemyfedému po disekci axily 20% Léze thorakodorzálního svazku – scapula adlata 23.03.2020 12 Lymfedém horní končetiny  Označení nehmatných lézí – Označení lézí viditelných na UZ - Označení barvivem – nejčastěji sterilním uhlíkem k okrajům tumoru - Označení mikroklipem – Označení pod MMG – lokalizační drát  Identifikace sentinelové uzliny – dvě základní metody – Značení barvivem – aplikace patentní modři – Značení radioizotopem s následnou peroperační detekcí gammasondou – Dnes se preferuje kombinovaná metoda značení  Úspěšnost detekce takto značené uzliny je nad 90%  Značící látku lze aplikovat peritumorálně, intraparenchymatózně, subdermálně, intradermálně či periareolárně 23.03.2020 13 Detekční gamasonda Sentinelová uzlina označená modří  Onkoplastické chirurgické techniky – Trend posledních několika let – Kombinace resekčních a plasticko-chirurgických postupů – Tři hlavní oblasti 1. Onkoplastické parciální mastektomie 2. Okamžité mammární rekonstrukce 3. Synchronní krytí defektů po rozsáhlých mastektomiích 23.03.2020 14  Umožňují vyšší onkologickou radikalitu s obdobným kosmetickým výsledkem nebo stejnou onkologickou radikalitu s lepším kosmetickým výsledkem  Rozšiřují možnosti záchovných výkonů  Nenáročné výkony, podstatou je výběr správné metody u správné pacientky  Nutné pečlivé předoperační zakreslení plánovaných řezů Výsledný efekt po onkoplastické mastektomii Výsledný efekt při použití onkoplastické techniky 23.03.2020 15 Oboustranná totální mastektomie  V současnosti je včasně zachycený karcinom prsu dobře léčitelné onemocnění. Vliv na pozitivní výsledky má dobře fungující screening, dostupnost radiodiagnostických metod, možnosti detailní histopatologické diagnostiky a hlavně multimodální přístup v léčbě pacientek, kdy díky mezioborové spolupráci je možné kombinací různých terapeutických modalit ušetřit pacientku mutilujícího výkonu.