1
Prof. MUDr. Mojmír Kasalický, CSc.
Chirurgická klinika 2. LF UK a ÚVN
• ↑ kardiovaskulárních a metabolických onemocnění → ↑
morbidity a mortality
• Konzervativní léčba
– Kompenzace či zlepšení DM2 a MS
• Bariatrická chirurgie
– Především redukce hmotnosti
• Metabolická chirurgie
– Především zlepšení či vyléčení DM2 a MS
Chirurgická klinika 2. LF UK a ÚVN
• Bariatrická chirurgie pro morbidní obesitu (BMI ≥ 35-40 kg/m2)
– Hlavní cíl - pokles hmotnosti + zlepšení metabolického stavu.
• Metabolická chirurgie pro metabolický syndrom (BMI ≤ 30-35 kg/m2)
– Hlavní cíl - zlepšení nebo vyléčení metabolického syndromu (T2D) +
pokles hmotnosti
2
Chirurgická klinika 2. LF UK a ÚVN
• BMI kritéria pro B/M
chirurgii jsou jednoduchá a
široce užívaná, ale nejsou
optimální
• Lepším kritériem se zdá být
vyhodnocení míry adipozity,
lépe dysfunkční adipozity
• Náročnější a složitější metoda
• Bariatrická nebo Metabolická
chirurgie by neměla být
chápána jako dvě metody, ale
jako dva cíle
Frühbeck G. Bariatric and metabolic surgery: a shift in eligibility and
success criteria. Nat Rev Endocrinol 2015; 465-477.
Chirurgická klinika 2. LF UK a ÚVN
0,0
10,0
20,0
30,0
40,0
50,0
60,0
70,0
Belgium
Bulgaria
CzechRepublic
Germany
Estonia
Greece
Spain
France
Italy1
Cyprus
Latvia
Hungary
Malta2
Austria
Poland
Romania
Slovenia
Slovakia
UnitedKingdom3
Obese Overweight
Data from November 2011, most recent data: Further Eurostat information, Main tables and Database.
Chirurgická klinika 2. LF UK a ÚVN
Data from November 2011, most recent data: Further Eurostat information, Main tables and Database.
0,0
10,0
20,0
30,0
40,0
50,0
60,0
70,0
Belgium
Bulgaria
CzechRepublic
Germany
Estonia
Greece
Spain
France
Italy1
Cyprus
Latvia
Hungary
Malta
Austria
Poland
Romania
Slovenia
Slovakia
UnitedKingdom3
Obese Overweight
3
Chirurgická klinika 2. LF UK a ÚVN
• Prevalence obezity (Body Mass Index >30 kg/m2)
– zrostla v Evropě během 10 let téměř o 40 % !
– Současná prevalence 10-28 %
• Prevalence obezity (BMI>30) v Česku:
– 21-22 %
Chirurgická klinika 2. LF UK a ÚVN
Geny
Příjem potravy Energetický výdej
Životní styl
Hypotalamické centrum systosti
(neuropeptidy, leptin, inzulin)
Sympatický nervový systém
- Energetický výdej, lipolýza
Hormony GIT
ghrelin, peptid YY, GLP-1, GIP
Adipokiny
leptin, adiponectin, resistin,
TNF-a
Myokiny – IL-6
Hepatokiny – FGF-21
Regulace energetické homeostázy
Cytokiny regulující
příjem potravy - MIC
4
Chirurgická klinika 2. LF UK a ÚVN
• Velmi efektivní metoda léčby a profylaxe:
– život ohrožujících komplikací obezity;
– degenerativních onemocnění spojených s morbidní
obezitou.
BMI ≥ 40 kg/m2 (35-40)
Chirurgická klinika 2. LF UK a ÚVN
• Cílem léčby je:
– Cáhový úbytek
– Léčba závažných komorbidit
– Zlepšení/vyléčení MS
• Kosmetický efekt není prvotním
cílem bariatrické chirurgie.
Chirurgická klinika 2. LF UK a ÚVN
• Liposukce
• Plastická chirurgie
5
Chirurgická klinika 2. LF UK a ÚVN
• Chirurg
• Obezitolog/
/Diabetolog
• Psycholog
• (Dietolog)
Chirurgická klinika 2. LF UK a ÚVN
• BMI> 40 (kg/m2)
V případě selhání konzervativní terapie MO
• BMI> 35-40
+ vážné komplikace:
• Metabolický syndrom;
• BMI> 30-35
přísně individuální - komplikace DM2
• (Studie, rekurence hmotnosti, etc. …)
(Fried; Obes Surg, 17, 2007, 260-270)
Chirurgická klinika 2. LF UK a ÚVN
• Dolní věková hranice
–18 let
Horní věková hranice
– 60 let (65 let - dle klinického stavu)
(Fried; Obes Surg, 17, 2007, 260-270)
6
Chirurgická klinika 2. LF UK a ÚVN
• Nespolupráce pacienta.
• Malignity.
• Psychózy, mentální retardace, bulimie, „binge
eater“.
• Drogová závislost.
• Věk < 18 let.
Chirurgická klinika 2. LF UK a ÚVN
• Kardiální, hepatální, renální selhání nereagující
na léčbu.
• Neovlivnitelná hypertenze.
• Systémové choroby.
• Poruchy imunity.
• Endokrinní příčiny obezity.
Chirurgická klinika 2. LF UK a ÚVN
• Komplexní vyšetření obezitologem
• Bariatrickým chirurgem.
• Vyšetření psychologem .
• Podrobné klinické a laboratorní vyšetření.
• Endokrinologické.
7
Chirurgická klinika 2. LF UK a ÚVN
• Endoskopické a rtg vyšetření žaludku a jícnu
• Manometrie dolního jícnového svěrače
• Sonografie žlučníku a jater
• Pečlivá edukace nemocného
• Spirometrie
Chirurgická klinika 2. LF UK a ÚVN
• Opakované pečlivá edukace MO nemocných
• Psychologická terapie
• Někdy je nezbytná primární redukce hmotnosti
konzervativní metodou ke zlepšení KP kondice
• Dietní režim
• Hospitalizace
• Intragastrický balón
Chirurgická klinika 2. LF UK a ÚVN
8
Chirurgická klinika 2. LF UK a ÚVN
Více jak 98 % BARIATRIE je v
současnosti prováděno laparoskopicky!
• Pozdní komplikace jsou uváděny v
rozmezí: 1,0% - 10%
• Smrtnost: 0,5% - 1,0%
Chirurgická klinika 2. LF UK a ÚVN
Chirurgická klinika 2. LF UK a ÚVN
9
Chirurgická klinika 2. LF UK a ÚVN
Pozdní komplikace
1,0% - 10%
Smrtnost
0,5% - 1,0%
Chirurgická klinika 2. LF UK a ÚVN
„… je operační zásah na zdravém orgánu
nebo několika orgánech s cílem
dosažení biologického efektu se
zlepšením zdravotního stavu pacienta
…“
Chirurgická klinika 2. LF UK a ÚVN
• Restriktivní operace
– Adjustabilní Bandáž žaludku - AGB
–Sleeve gastrectomy - SG
• Malabsorbční operace
– Žaludeční bypass
• RYGBP, OLGBP
– Biliopankreatická diverze-BPD
• SADIS, Scopinaro, Duodenal switch
10
Chirurgická klinika 2. LF UK a ÚVN
Chirurgická klinika 2. LF UK a ÚVN
Chirurgická klinika 2. LF UK a ÚVN
11
Chirurgická klinika 2. LF UK a ÚVN
• Odstranění 80-85 %
žaludku
– Reziduální objem 80-160 ml
• S tkání žaludku odstranění
buněk produkujících
ghrelin
• Zrychlené postprandiální
vyprazdňování žaludku
Chirurgická klinika 2. LF UK a ÚVN
Chirurgická klinika 2. LF UK a ÚVN
RTG vodným kontrastem - 5. POD
12
Chirurgická klinika 2. LF UK a ÚVN
Chirurgická klinika 2. LF UK a ÚVN
• Restrikce objemu přijímané stravy
– Reziduální objem tubulizovaného žaludku
v rozmezí 80-120 ml
• Hormonální efekt
– Pokles sérové hladiny aktivního ghrelinu
• Zrychlení žaludečního vyprazdňování
– Zlepšení DM II
• Zvýšení sérové hladiny GLP-1
– Postprandiální stimulace sekrece insulinu
Chirurgická klinika 2. LF UK a ÚVN
13
Chirurgická klinika 2. LF UK a ÚVN
Chirurgická klinika 2. LF UK a ÚVN
Chirurgická klinika 2. LF UK a ÚVN
14
Chirurgická klinika 2. LF UK a ÚVN
• Restrikce přijímané stravy
• Omezení vstřebávání tuků
• Snížení resorbce žlučových kyselin/zvýšení jejich
syntézy - snížení hladiny cholesterolu
• Dostatečné vstřebávání
– Bílkovin a esentiálních živin
– Minerálů a vitamínů
• Nestrávené tuky odcházejí stolicí
– Nedodržování omezení tuků – časté řídké stolice
Chirurgická klinika 2. LF UK a ÚVN
Chirurgická klinika 2. LF UK a ÚVN
• „Gastric hypothesis“ u Sleeve gastrectomy:
→ ↓ objemu žaludeční sliznice
→ ↓ sekrece HCl
→ ↑ produkce gastrin-releasing peptidu
(indukce v antru)
→ ↑ časné fáze sekrece GLP-1
Basso N, Capoccia D, Rizzello F, et al.: First-phase insulin secretion, insulin sensitivity, ghrelin, GLP-1,
and PYY chages 72 h after sleeve gastrectomy in obese diabetic patients: the gastric hypothesis.
Surg Endosc 2011; 25: 3540-3550.
15
Chirurgická klinika 2. LF UK a ÚVN
• „Foregut hypothesis“:
– Bypass duodena a proximálního jejuna
→↑ sekrece inkretinu GLP-1, PYY
→↑ posprandiální sekrece insulinu
• „Hindgut hypothesis“:
– Časná stimulace sliznice distálního střeva tráveninou
• →↑ GLP-1 → ↑funkce a proliferace ß-buněk
Melissas J, Daskalakis M, Koukouraki S et al.:Sleeve gastrectomy - a „foof-limiting“ operation.
Obes Surg 2008, 18. s. 1251-6.
Deitel M: Update: Why diabetes does not resolve in some patiens after bariatrie surgery.
Obes Surg 2011, 21. s. 794-796.
Chirurgická klinika 2. LF UK a ÚVN
• Stimuluje sekreci inzulínu (v závislosti na glykémii)
• Blokuje sekreci glukagonu (v závilsosti na glykémii)
a potlačuje produkci glukózy v játrech
• Zvyšuje proliferaci β-buněk a má cytoprotektivní
efekt
• Zpomaluje vyprazdňování žaludku
• Snižuje chuť k jídlu (v CNS)
• Má kardio a nefro protektivní účinky (???)
Chirurgická klinika 2. LF UK a ÚVN
Sjöström L et al. Association of bariatric surgery with long-term remission of Type 2 diabetes
with microvascular and macrovascular coplications. JAMA 2014; 311: 2297-2301.
16
Účinky GLP-1 na orgány
Pankreas:
↑ Sekrece inzulinu
↓ Sekrece glukagonu
↑ Biosyntéza inzulinu
↑ Proliferace β-buněk
↓ Apoptóza β-buněk
↑ Senzitivita k inzulínu
Žaludek:
↓ vyprazdňování
↓ chuť k jídlu
neuroprotektivita
Játra:
↓ produkce glukózy
↑kardioprotektivita
↑srdeční funkce
Tuková a svalová tkáň:
↑ využití glukózy
Střevo:
Chirurgická klinika 2. LF UK a ÚVN
• Bariatricko-metabolická chirurgie je silným nástrojem
pro:
– výrazné dlouhodobé snížení hmotnosti
– léčbu komorbidit metabolického syndromu
– léčbu DM2 u morbidně obézních nemocných od BMI ≥ 35!
(30-35?)
• DM2 bývá vyléčen u 82 % do ≤2 let a u 62 % do ≥ 2 po operaci!*)
*)Buchwald H et al: Meta-analysis of Bariatric Surgery and Diabetes, Am J Med, 2009, 3, 248-256.
Chirurgická klinika 2. LF UK a ÚVN
17
Chirurgická klinika 2. LF UK a ÚVN
• Vzhledem k prevalenci obezity v Česku lze očekávat
vzestup počtu prováděných
bariatricko-metabolických výkonů
• Nejdůležitější je však prevence MO
• Morbidní obezita může zabíjet!