23.03.2020
1
CHIRURGIE
Prof. MUDr. Mojmír Kasalický, CSc.
23.03.2020
2
23.03.2020
3
23.03.2020
4
Sekundární PNO
(Symptomatický) při lokalizovaném či generalizovaném
onemocnění.
Tvoří 20 % všech PNO, riziko recidivy 50%
Nejčastěji u CHOPN, kde je PNO jako
komplikace bulózního emfyzému plic.
Ostatní choroby jako příčiny PNO jsou vzácné,
např. Astma, Cystická fibróza, Sarkoidóza,
kolagenózy, Stafylokoková pneumonie, absces
plic, TBC, primární a sek. neoplázie,
Endometrióza, Plicní embolie …
23.03.2020
5
• Vzniká při tupých i penetrujících poraněních hrudníku
• Nejčastěji při fraktuře žeber s poraněním viscerální a
hlavně parietální pleury.
Zavřený
•plášťový
•parciální
•kompletní
Otevřený
Tenzní
(ventilový)
• Kanylace centrální žíly
V. subclavia – častá komplikace
• Po punkci hrudníku event. plicní biopsii
• Po thorakotomiích
• Poranění bránice při nitrobřišních výkonech (vzácně)
• Při UPV (PEEP)
Vzniká v souvislosti s lékařským zákrokem:
23.03.2020
6
Klinické příznaky jsou u všech typů podobné.
Závažnost příznaků je přímo úměrná:
• Rozsahu kolabovaného parenchymu
• Rychlosti objemové změny
• Průvodnímu plicnímu onemocnění
Asymptomatický průběh: PNO do 20% případů
•u PNO malého rozsahu
•Bolest na hrudníku
•Dušnost
•Oslabené až vymizelé dýchání
•Cyanóza
•Podkožní emfyzém
•Snížená motilita hrudní stěny na postiž. straně
•Neproduktivní kašel
•Hemoptýza
•Bubínkový poklep
•Vymizení fremitus pectoralis
3. RS plic vstoje v AP
projekci
+ laterogram
1. Anamnéza
23.03.2020
7
CT (HRCT) hrudníku:
• spolehlivě identifikuje patol.
změny v plíci
• více jak v 50 % prokáže změny i
kontralaterálně
• citlivost vyšetření 88-100%
• prokáže plášťový PNO (který na
RS nemusí být vidět)
• Emfyzématózní bula
• Spontánní ruptura jícnu
• Akutní disekce aorty
• Respirační selhání
• Pleurální výpotek
• Hemothorax
• Chronická bronchopleurální
píštěl
• Empyém hrudníku
23.03.2020
8
pouze u stabilních (plášťových) PNO
(postižení do 25 % pleurální dutiny)
Observace na JIP
Kontrola saturace HB O2
Kontrola vit. funkcí
Mukolytika, analgetika
kontrolní RS plic
Punkce hrudníku - desuflace
Drenáž hrudníku
VTS
Thorakotomie
1. SPNO nad 20 % objemu pleurální dutiny
2. Symptomatický PNO
3. Tenzní PNO
4. Recidiva PNO
23.03.2020
9
Předpokládá již uzavřený defekt v plíci a možnost
reexpanze plíce
Relaps 2. den až u 1/3 případů
Recidivuje ve 25-50 %
1. Zajistit dokonalé odvedení vzduchu a
tekutiny z pohrudniční dutiny
2. Zabránit zpětnému vniknutí vzduchu
3. Obnovit negativní intrapleurální tlak
4. Reexpanze plíce
Drenáž hrudníku = „zlatý standard“
Umožní rozvinutí plíce i při trvalém air-leaku
Upřednostňovány systémy s aktivním sáním
Neexistuje absolutní kontraindikace HD
Používáme hrudní drén o průměru 24 nebo 28 F
Podtlak -10 až -20 cm vodního sloupce
23.03.2020
10
Modifikace přístupu dle typu a lokalizace PNO:
2. - 3. meziž. v MDCL čáře
3. - 5. meziž. v axil. čáře při okraji m. pectoralis
5. - 6. meziž. v axil. čáře
1. - 2. mežiž. – dorzální přístup
2. - 3. mezižebří v
medioklavikulární čáře
Postup výhodný u
drenáže
pneumothoraxu
5. - 6. mezižebří ve střední
axilární čáře
Postup výhodný při drenáži
pneumo-fluidothoraxu
23.03.2020
11
Systémy oddělených lahví
Komplexní řešení – CDU: Aqua-seal
Thora-seal I,II,III
Sentinel-seal
Systém 1 láhve:
princip vodního ventilu
Neumožňuje regulované aktivní sání
Použití u PNO malého rozsahu
Riziko růstu rezistence při drenáži
tekutiny, která zvyšuje hladinu vodního
ventilu v láhvi
Systém 2 láhví:
+ Předřazená sběrná láhev
Eliminuje riziko růstu rezistence
vodního ventilu
Neumožňuje regulované aktivní
sání
23.03.2020
12
Systémy komplexního řešení CDU Fy Tyco:
Výhody:
Analogie systému 3 lahví s možnou modifikací
na systém 2 lahví.
Přehledné uspořádání
Rychlá instalace
Snadná manipulace, nerozbitné
Systém ventilů proti rozlití a smíchání tekutin
Systémy komplexního řešení CDU Fy Tyco:
Thora-seal III – aktivní sání
• Když neodvádí vzduch (je nefunkční)
• Pokles odvodu sekretu pod 150-200ml/den
23.03.2020
13
• Špatná funkce drénu
– (ucpání, netěsnost, zalomení, rozpojení…)
• Špatná funkce drenážního systému
– stálé nasávání vzduchu do pohrudniční dutiny
Špatně zavedený drén
(poranění cév, plicního parenchymu, bránice, jater)
• Správná technika zavedení a vhodně zvolený přístup
• Neustálý dohled nad funkčností HD (JIP)
• Účinná dechová RHB, mukolytika
• Účinná analgesie (epidurální analgesie)
• Krytí ATB terapií
Videothorakoskopie (VTS) – explorace pleurální dutiny
• identifikace a ošetření místa úniku vzduchu
• (ve 25-30 %)
• preventivní výkon na parietální pleuře
• minimální destrukce hrudní stěny
• minim. až nulová morbidita a mortalita
• vysoká úspěšnost (přes 90 %)
• další výhody miniinvazívních výkonů…
• podmínka – tolerance jednostranné ventilace
23.03.2020
14
Videothorakoskopie (VTS)
Účinnější je kombinace výkonů:
Výkony na plíci: resekce, sutura
Výkony na pleuře: pleurektomie, abraze,
koaguace, chemická pleurodeza
Thorakotomie – cca v 7 % případů
Indikace: •píštěle s masivním únikem vzduchu
•píštěle perzistující více jak 10 dnů
•recidivy a komplikace (hemoPNO, pyoPNO…
Spektrum výkonů podobné jako u VTS.
Možnost rozsáhlejších výkonů až do rozsahu pneumonektomie.
1. Konzervativní postup = volba u plášťového SPNO bez
klinických projevů
2. Drenáž – preferujeme přístup v přední axilární čáře v 5.
nebo 6. mezižebří (kosmetický efekt)
3. VTS – podmínkou je tolerance selektívní ventilace
Správná taktika ošetření PNO
=
prevence komplikací