MONITORING V IP
Jaroslav Pekara
•
u2_cockpit
Zdroj: google.cz/obrazky/kokpit letadla
MONITORING
•
•Jaké máme možnosti?
•
•Cílem monitorování je …
•
•Výhody x nevýhody?
MONITOROVÁNÍ VITÁLNÍCH FUNKCÍ
DÝCHÁNÍ
DECHOVÁ FREKVENCE
SATURACE HEMOGLOBINU KYSLÍKEM
ET CO2
MONITOROVÁNÍ TLAKU, FLOW A ODVOZENÝCH HODNOT PŘI UPV
PEFR
Monitorování respiračního systému
•Možnosti?
•
•Fyziologické hodnoty:
• dospělý – 16-20/min
( ↑20-24 = tachypnoe, ↓12 = bradypnoe),
novorozenec – 40/min
kojenci – 25/min
•
MONITOROVÁNÍ VITÁLNÍCH FUNKCÍ KREVNÍ OBĚH - SATURACE HEMOGLOBINU KYSLÍKEM
O2
O2
O2
O2
O2
O2
O2
Použito z přednášky: MUDr. Martin Sádlo, 1 LF UK, 2008
Spektrofotometrie
„měření množství světla propuštěného,
odraženého nebo pohlceného jistou látkou
v závislosti na vlnové délce“
Pletyzmografie
„metoda informující o krevním průtoku
a změnách krevního objemu v určité oblasti těla“
CAVE!
•Již koncentrace 0,05 %, tj. 500 ppm, či asi
450 mg CO/m3 může zablokovat funkci u 50 % hemoglobinu s následným kolapsem a smrtí, přitom pulzní
oxymetr může vykazovat saturaci i 95%!
•
•Obdobně při:
• methemoglobinémii, kožních změnách (popáleniny), nalakovaných nehtech nebo při oběhových
poruchách (chladná periferie).
Sledování
ventilace (poruchy dýchání různé etiol., porucha přístrojů)
oběhu (plicní embolizace, krevní tlak a srdeční výdej, NZO)
metabolismu (produkce CO2 – metabol., teplota, inf. bikarbonátu, reperfuze ischemické tkáně –
turniket, svorka Ao)
MONITOROVÁNÍ VITÁLNÍCH FUNKCÍ KREVNÍ OBĚH - SATURACE HEMOGLOBINU KYSLÍKEM
•Fyziologické hodnoty: 95 – 98 %.
•
•(CHOPN) ???
Tito nemocní mají nastavené své dechové centrum na nižší saturační hodnoty
(např. 88 %).
•
Kapnometrie a kapnografie
•metoda měřící hodnotu parciálního tlaku oxidu uhličitého na konci výdechu = POSOUZENÍ alveolární
ventilace (EtCO2)
•
•Fyziologické hodnoty:
35 - 45 mm Hg, 4,7 - 6kPa
•
•
•
Princip spektrofotometrie - červená oblast spektra, absorpce zvyšuje vibrace molekul, vibrace
způsobí změnu v intenzitě procházejícího světla
Kapnografická křivka (kapnogram) – 3 fáze
anatomický mrtvý prostor
přechod do alveolární fáze
alveolární plató
MONITOROVÁNÍ VITÁLNÍCH FUNKCÍ
DECHOVOU FREKVENCI LZE SNÍMAT
Z HRUDNÍCH ELEKTROD
FLOW SENSORU VENTILÁTORU
Z MONITOROVÁNÍ ET CO2
APNOE MONITORU
MONITOROVÁNÍ VITÁLNÍCH FUNKCÍ DÝCHÁNÍ
DECHOVÁ KŘIVKA
RR 25
Použito z přednášky: MUDr. Martin Sádlo, 1 LF UK, 2008
impedance = el. odpor hrudníku
změna impedance mezi dvěma EKG elektrodami při dechových exkurzích
3 atributy
pohyb hrudníku
změna objemu interpleurální tekutiny
změna objemu plynné směsy v dýchacích cestách
metoda orientační
(exkurze hrudníku není = dýchání)
MONITOROVÁNÍ VITÁLNÍCH FUNKCÍ DÝCHÁNÍ
ET CO2
ET CO2 38
Velké tečky
Použito z přednášky: MUDr. Martin Sádlo, 1 LF UK, 2008
MONITOROVÁNÍ VITÁLNÍCH FUNKCÍ DÝCHÁNÍ
ÚSKALÍ MONITOROVÁNÍ ET CO2
ZAHLENĚNÍ
OBSTRUKCE
POVRCHNÍ DÝCHÁNÍ MALÝMI OBJEMY
PORUCHY ALVEOLOKAPILÁRNÍ BARIÉRY
RESTRIKCE PLOCHY PRO DIFÚZI PLYNŮ
ET CO2
•Snížené hodnoty EtCO2 lze pozorovat u:
• hypotermie, asystolie, plicní embolii či hypotenzi.
•Naopak vysoké hodnoty pozorujeme u:
• sepse, poruchy ventilátoru, snížené alveolární ventilaci, zvýšené teplotě.
•
Hodnoty u UPV
•
•dechový objem (Vt), minutovou ventilaci (MV), inspirační tlak (Pt),
•koncentraci kyslíku ve vdechované směsi (FiO2), dechovou frekvenci (f),
•poměr inspiria a expiria (Ti : Te)
•
foto_tyzdna
MONITOROVÁNÍ VITÁLNÍCH FUNKCÍ
KREVNÍ OBĚH
SRDEČNÍ FREKVENCE
EKG KŘIVKA
SATURACE HEMOGLOBINU KYSLÍKEM
ARTERIÁLNÍ TLAK
CENTRÁLNÍ ŽILNÍ TLAK
•
http://medicina.bloguje.cz/img/allenxxx.jpg
http://fitsweb.uchc.edu/student/selectives/TimurGraham/images/allen%27s%20test_edited.jpg
130-160/min
100-140/min
okolo 90/min
70-80/min
•Rozeznáváme
•Klidová tepová frekvence
•Aktuální tepová frekvence
•Maximální tepová frekvence
•Výpočet maximální tepové frekvence
•Pro muže: 214 - (věk x 0,8)
•Pro ženy: 209 - (věk x 0,7)
•
MONITOROVÁNÍ VITÁLNÍCH FUNKCÍ KREVNÍ OBĚH - SRDEČNÍ FREKVENCE
Z EKG KŘIVKY
PULZOVÉ VLNY
TLAKOVÉ KŘIVKY SYSTÉMOVÉHO TLAKU
SRDEČNÍ FREKVENCI LZE SNÍMAT
Použito z přednášky: MUDr. Martin Sádlo, 1 LF UK, 2008
spo2 dospělé čidlo
MONITOROVÁNÍ VITÁLNÍCH FUNKCÍ KREVNÍ OBĚH - SATURACE HEMOGLOBINU KYSLÍKEM
Použito z přednášky: MUDr. Martin Sádlo, 1 LF UK, 2008
EKG
http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/9/9e/SinusRhythmLabels.svg/220px-SinusRhythmLab
els.svg.png
Zdroj: google.cz/obrazky EKG
základní monitorovací technika
užívá se 3 nebo 5-ti svodové EKG (svody odvozeny ze základního 12ti svodového EKG, obvykle svod II
či ten kde nejlépe patrná vlna P)
sledování srdeční frekvence
detekce arytmií
sledování funkce kardiostimulátoru
možnost zachycení ischemie myokardu (analýza ST úseku)
Dítě až 180‘ P – vztah ke KPR
Frekvence nám říká, odkud AS vychází
Proč není vidět depolarizace síní? (zakryto QRS komplexem)
Asystolie je isoelektrická aktivita
Isoelektrická linie = měříme rytmus pacienta, EKG
Bod J – tam, kde se dotýká komplex isoelektrické linie
http://ekg.kvalitne.cz/images/O08.gif
Zdroj: google.cz/obrazky EKG
V současné době se používá 12-svodové EKG, které sestává z:
3 bipolárních končetinových svodů - I, II, III
3 unipolárních zesílených svodů - aVR, aVL, aVF
6 unipolárních hrudních svodů - V1-6
Krevní tlak
•
•Co je základem?
•
•1) manžeta 2) znát hodnoty
•
•TK v klidu: novorozenec 70/55 mmHg,
• 10 let věku 110/62 mmHg,
• 15 let věku 115/65 mmHg
•
•
MAP
•Střední tlak krve (střední arteriální tlak)
•průměrná hodnota tlaku v průběhu jedné periody systola-diastola
•
•Výpočet: hodnota diastolického tlaku +jedna třetina tlakové amplitudy ( tj. rozdíl mezi tlakem
systolickým a diastolickým )
• Př.: TK=130/85 střední tlak =100
• 85 + 1/3x(130-85)=85+1/3x45=85+15=100
Allenův test
• Nemocný zatne ruku do pěsti, lékař či sestra provede kompresi a. radialis i a. ulnaris a vyčká
nástupu známek ischémie ruky (ruka je po natažení bledá). Pokud po uvolnění a. ulnaris nedojde do
10 vteřin k obnovení prokrvení ruky, je a. radialis na této končetině ke kanylaci nevhodná.
Allenův test
Zdroj: google.cz/obrazky/allenuv test
MONITOROVÁNÍ VITÁLNÍCH FUNKCÍ KREVNÍ OBĚH - ARTERIÁLNÍ TLAK
INVAZIVNÍ MĚŘENÍ ARTERIÁLNÍHO TLAKU
Velké tečky Velké tečky
Světlý svislý
65/45 52
Použito z přednášky: MUDr. Martin Sádlo, 1 LF UK, 2008
Indikace k invazivnímu měření krevního tlaku
•
•
•nestabilní krevní oběh
•podávání vasoaktivních látek
•mimotělní eliminační metody
•rozsáhlý, závažný operační výkon, transplantace plic, těžké trauma, polytrauma
•nutnost častého odběru vzorků arteriální krve
•
Místa zavedení arteriální kanyly
•
•arteria radialis - kanylaci provádíme zpravidla na nedominantní horní končetině - jednoduchost
•arteria femoralis – jednoducost, hematom, infekce, embolizace sklerotického plátu
•arteria ulnaris – vzácně, obtížně
•arteria dorsalis pedis - vyjímečně
•arteria brachialis – komplikace, trombóza
•
Nejčastější komplikace
•
•hematom
•vzduch v systému
•krev v systému
•zhoršená průchodnost kanyly (změna polohy)
•známky poškození stěny cévní - v průběhu arterie typické zbarvení kůže (mramorované nebo bledé až
bílé)
•technické komplikace (komůrka - monitor)
•
Arteriální kanyla
•
•
•NIKDY NIC NEAPLIKUJ!!!
•
•ZRUŠENÍ KANYLY
•
•
Monitorování CVP
•
http://img.mf.cz/312/503/5a.jpg
Monitorování CVP
•
•Kam se zavádí?
•Indikace vs. KI
•Ošetřování
•Komplikace
•
•
http://www.rnceus.com/hemo/Images/cvpsmall.jpg
Zdroj: google.cz/obrazky/CVP
Normální/referenční hodnoty CVP
•
•u spontánně dýchajícího pacienta se pohybují v rozpětí:
Ø5 - 10 cm H2O (vodního sloupce)
Ø2 - 7 mmHg (rtuťového sloupce)
•vlivem mechanické ventilace se CVP může
• zvýšit o 3 - 5 cm H2O (2 - 4 mmHg)
Hodnotu CVP ovlivňují různé faktory
•
Øvýkonnost pravého srdce
Ønáplň krevního řečiště
Øtonus cév
Øsrdeční výdej
Ødechová aktivita - nitrohrudní tlak
Øpoloha pacienta
•
Komplikace při měření CVP
•
• časné - při zavádění centrálního žilního katetru
Øalergická reakce na místní anestetika
Øvzduchová embolie
Økrvácení, hematom
Øpneumotorax, hemotorax
Øarytmie aj.
Komplikace při měření CVP
•pozdní při zavedeném CŽK/monitoraci CVP
Øinfekce - zánětlivá reakce - místní, celková (katetrová sepse)
Øtrombotické
Øtechnické - zalomení až neprůchodnost, rozpojení systému
Øk uzávěru katetru může dojít v důsledku léků, koagulem
Ønesprávný postup kalibrace – viz postup, zásady měření CVP
Øpřítomnost vzduchu v systému
Ørozpojení/netěsnost systému aj.
•
joke_scale
Zdroj: google.cz/obrazky/go
Monitorování tlaků v a. pulmonalis
•Swan-Ganzův katétr
•
•informace o CVP, teplotě, CO, hodnotě tlaku systolického, diastolického a středního
v a. pulmonalis
•
•zavádění jako CŽK – zaplavání balónku
Swan-Ganzův katétr
•
Zdroj obrázku:
Ševčík P, Černý V, Vítovec J et al. Intenzivní medicína. Galén, Praha, 2003. 430 stran. ISBN
80-7262-203-X
Monitorování tlaků v a. pulmonalis
•tlak v a. pulmonalis (PAP – Pulmonary arterial pressure)
•= 25 – 30 mm Hg
•
•hodnotu zaklíněného tlaku v plicnici (Pulmonary capillary wedge pressure PCWP ) = 5 - 12 mm Hg)
- udává preload levé komory a dává obraz o plicních tlacích levého srdce, současně i o náplni
cévního řečiště, hodnota odpovídá hodnotě krevního tlaku v levé síni a současně hodnotě
end-diastolockého tlaku v levé komoře srdeční.
•
•hodnota středního tlaku v plicnici (MPAP) je 11 – 20 mm Hg
•
•odběr smíšené žilní krve = SvO2 (saturace hem. kyslíkem ve smíšené žilní krvi, normální hodnota 60
– 80 %), jejíž hodnoty jsou cenné především u syndromu ARDS.
•
Monitorování tlaků v a. pulmonalis
• Pravostranná katetrizace indikována:
•u těžkých šokových stavů, komplikovaném infarktu myokardu, při podezření PE, pooperační monitoring
či oběhová nestabilita.
•
•Pokud není pravostranná katetrizace indikována, je kontraindikována!!!
•
•komplikace:
• punkce tepny, krvácení, pneu/hemomothorax,
• srdeční tamponáda, infekce, mechanická
komplikace s katetrem, plicní embolie.
Měření srdečního výdeje
•množství krve přečerpané srdcem za 1 minutu
•Hodnota je dána součinem množství krve vypuzené srdcem během jednoho srdečního cyklu (SV - stroke
volume) a srdeční frekvencí
•
•CO – cardiac output
•CO = HR x SV
Měření srdečního výdeje
•mnoho přístrojů – například LiDCO, PiCCO, VIGILEO
http://www.kuh.ac.kr/part/upload/contents/wiswigimg/02/2007112411363002.gif
Zdroj:
http://www.edwards.com/products/mininvasive/vigileo.htmhttp://www.edwards.com/products/mininvasive/
vigileo.htm
Měření srdečního výdeje
•Měření hodnot pomocí termodilučních technik
Zdroj obrázku: Ševčík P, Černý V, Vítovec J et al. Intenzivní medicína. Galén, Praha, 2003. 430
stran. ISBN 80-7262-203-X
•
Zdroj obrázku: Ševčík P, Černý V, Vítovec J et al. Intenzivní medicína. Galén, Praha, 2003. 430
stran. ISBN 80-7262-203-X
Speciální monitorovací techniky
•
•
•Jugulární oxymetrie (SjO2)
•Monitorace nitrolebního tlaku (ICP)
•Mozkový perfúzní tlak (CPP)
•Invazivní neuromonitoring
•
Jugulární oxymetrie (SjO2)
•měření saturace hemoglobinu kyslíkem v bulbus superior venae jugularis interna metodou refrakční
spektrofotometrie
•
•monitorace metabolismu a perfuze mozku
•
•saturace hemoglobinu kyslíkem z centrální žíly
Katétr se zavádí kanylací retrográdně do vena jugularis interna až po bazi lební. Metoda je účinná
i pro stanovení arterio – jugulárních rozdílů v koncentraci laktátu, které lze pozorovat při
mozkové ischemii.
Jugulární oxymetrie (SjO2)
• ↓ 40% - ischémie mozku - zvýšit paCO2, zvýšit CPP
•(hypoxémie, zvýšený metabolismus, snížený CO, anémie)
• 40 – 60% - hypoperfúze mozku → zvýšit paCO2, zvýšit
CPP
• 60 – 80% - normální hodnoty
• 80 – 90% - hyperperfúze → redukce průtoku krve mozkem (hyperventilace)
• ↑ 90% - není průtok krve mozkem – smrt mozku
•
Informuje nás o využití kyslíku v mozkové tkáni
MONITOROVÁNÍ VITÁLNÍCH FUNKCÍ CENTRÁLNÍ NERVOVÁ SOUSTAVA
OXYMETRIE V JUGULÁRNÍM BULBU
A.CAROTIS
JUGULÁRNÍ BULBUS
100%
75%
50%
MOZKOVÁ SMRT
NORMÁLNÍ STAV
HYPOXIE MOZKU
Použito z přednášky: MUDr. Martin Sádlo, 1 LF UK, 2008
MONITOROVÁNÍ VITÁLNÍCH FUNKCÍ CENTRÁLNÍ NERVOVÁ SOUSTAVA
LAKTÁT V JUGULÁRNÍM BULBU
A.CAROTIS
JUGULÁRNÍ BULBUS
ARTERIÁLNÍ HLADINA LAKTÁTU
HYPOGLYKEMIE
NORMÁLNÍ STAV
HYPOXIE MOZKU
Použito z přednášky: MUDr. Martin Sádlo, 1 LF UK, 2008
Monitorace nitrolebního tlaku
(Intra Cranial Pressure)
•Hodnoty nitrolebního tlaku:
•
10 - 15 mmHg – normální hodnota
• 15 - 30 mmHg – mírná nitrolební hypertenze
• 30 - 50 mmHg – těžká nitrolební hypertenze
• nad 50 mmHg – významně patologický
•
Je dán výslednicí tlaků, které na sebe vzájemně působí. Nitrolební tlak má u ležícího pacienta
normální hodnoty 10 – 15 mmHg. Jeho hodnota souvisí především s hodnotami středního arteriálního
tlaku a perfúzního mozkového tlaku (CPP = 70 torr u dopělých).
Daleko důležitější hodnota než ICP, je z pohledu poranění hlavy hodnota CPP. Zajištění dostatečného
mozkového perfúzního tlaku představuje jeden ze základních cílů strategie léčby nemocných
s kraniocerebrálním poraněním. Normální hodnota je udávána kolem 70 torr a kritické hodnoty se u
dospělých považují při poklesu CPP pod 50 torr, u dětí pod 40 torr. Neúměrně vysoké hodnoty CPP
mohou vést k vazogennímu edému mozku.
Monitorace nitrolebního tlaku
(Intra Cranial Pressure)
• nádory mozku, absces mozku, edém mozku, nitrolební krvácení, poruchy resorpce, nebo sekrece
mozkomíšního moku
•
• velké tlaky, rozčilení, OTI, anestetika, nesprávně zvolený ventilační režim, hyperkapnie a
hypoxie, nesprávná poloha pacienta - neumožňuje odtok žilní krve z mozku, nesprávně zvolená infuzní
léčba s přívodem např. hypotonických roztoků
Příčina zvýšeného ICP primární a sekundární
•
Pro měření tlaku máme využíváme čidla:
•
•intraventrikulární – katétr se zavádí návrtem v čelní krajině do předního rohu jedné z postranních
komor. Čidlo se napojí a sleduje monitorově.
•
•intraparechymové - přímo do mozkové tkáně – zavádí se do nepostižené, nedominantní hemisféry.
Pomocí druhého čidla se může provádět mikrodialýza, pomocí které můžeme měřit hladinu Glycerolu,
která nám ukazuje možnou ischemii tkáně.
•
ICP čidlo
Použito z přednášky: MUDr. Martin Sádlo, 1 LF UK, 2008
MONITOROVÁNÍ VITÁLNÍCH FUNKCÍ CENTRÁLNÍ NERVOVÁ SOUSTAVA
- INTRAKRANIÁLNÍ TLAK
INTRAVENTRIKULÁRNÍ ČIDLO
Použito z přednášky: MUDr. Martin Sádlo, 1 LF UK, 2008
MONITOROVÁNÍ VITÁLNÍCH FUNKCÍ
INVAZIVNÍ NEUROMONITORING
TKÁŇOVÉ pH, pO2, pCO2, TEPLOTA, SATURACE
Použito z přednášky: MUDr. Martin Sádlo, 1 LF UK, 2008
MONITOROVÁNÍ VITÁLNÍCH FUNKCÍ
INVAZIVNÍ NEUROMONITORING
MIKRODIALÝZA
HYPOXICKÉ MARKERY
LAKTÁT : PYRUVÁT
CYTOTOXICKÉ MARKERY
GLUTAMÁT, GLYCEROL
Použito z přednášky: MUDr. Martin Sádlo, 1 LF UK, 2008
Tělesná teplota
•invazivně pomocí jícnového čidla, čidla zavedeného v močovém katétru, přes Swan-Ganzův katétr či
přes čidlo zavedené do nosu nebo rekta
•
•kožní čidla (měnit z důvodu prevence dekubitu)
•
•Ušní je o 0,5 °C vyšší než v axile
325
Zdroj: google.cz/obrazky/temperature
Tělesná teplota
•subnormální TT: pod 36°C
•fyziologické rozmezí: 36ºC – 36,9ºC
•zvýšená TT: 37ºC – 38ºC (subfebrilie)
•horečka: nad 38ºC (febrilie)
•vysoká horečka: 39ºC – 40ºC (hyperpyrexie)
•
MĚŘENÍ IAP
•Měření přímé
•- intraperitoneální katetr
•
•Měření nepřímé
•- perkutánní katetr
•- žaludeční sonda
•- intravesikální sonda
• („zlatý standard“)
•
Sedrak IAP device small file
Jana Šmalcová, IV. Interní klinika VFN a 1.LF UK Praha, Abdominal compartment syndrome, ACS
Stěna moč.měchýře s vysokou compliance
Pacienti s traumatem moč.měchýře, neurogenním měchýřem,obstrukcí výtoku ,tenzním pánevním hematomem
– nelze měřit transvesikálně – jiné alternativy
NGS – není p
Měření intravesikálního tlaku
-PMK na uzavřené drenážní soustavě
-paralelní zapojení manometru
-výchozím bodem úroveň crista iliaca ve střední axilární č.
-nejbližší hodnoty tlaku při náplni měchýře 50 ml
- na konci exspiria v supinační poloze
- ovlivnění sval. relaxací, hmotností
roblém s vytvořením hydrostatického sloupce tekutiny, lepší pro kontinuální měření
•Intraabdominální tlak (IAP)
•= tlak v dutině břišní měnící se s dýcháním
-tvořen tkáněmi uloženými v dutině břišní a tkáněmi, které ji ohraničují
-fyziologická hodnota = do 10cmH2O ( 1mmHg = 1.36 cmH2O )
-
-
•
•
•
•Intraabdominální hypertenze (IAH)
•= trvalé nebo opakované zvýšení IAP na patologické hodnoty
•- do jisté míry individuální hodnota
•
•
•
APP (abdominal perfusion pressure) = MAP (mean arterial pressure) - IAP
Jana Šmalcová, IV. Interní klinika VFN a 1.LF UK Praha, Abdominal compartment syndrome, ACS
Proč měříme?
•Abdominální kompartment syndrom (ACS)
•= těžká orgánová dysfunkce jako důsledek ischémie a hypoperfúze s vážnými komplikacemi způsobená
akutním vzestupem nitrobřišního tlaku nad 25cmH2O
•
Jana Šmalcová, IV. Interní klinika VFN a 1.LF UK Praha, Abdominal compartment syndrome, ACS
NITROBŘIŠNÍ HYPERTENZE
•I. stupeň – 10 (12) – 15 cmH2O
•
•II. stupeň – 15 - 25 cmH2O
•
•III. stupeň – 25 - 35 cmH2O
•
•IV. stupeň – nad 35 cmH2O
•
Jana Šmalcová, IV. Interní klinika VFN a 1.LF UK Praha, Abdominal compartment syndrome, ACS
PŘÍČINY INTRAABDOMINÁLNÍ HYPERTENZE
•Hyperakutní - minuty - krátkodobý vzestup IAP při fyziologickém zapojení břišního lisu
•
•Akutní - hodiny - trauma, pooperační stav
•
•Chronické - měsíce, roky - obezita, gravidita, ascites, intraabdominální tumor
Jana Šmalcová, IV. Interní klinika VFN a 1.LF UK Praha, Abdominal compartment syndrome, ACS
RIZIKOVÉ FAKTORY ACS
•1. břišní trauma
• – tamponáda krvácení rouškami
• – poresuscitační viscerální edém
• – pooperační sekundární nitrobřišní krvácení
•2. ruptura aneuryzmatu břišní aorty
•3. retroperitoneální nebo pánevní krvácení
•4. pneumoperitoneum nebo pneumoretroperitoneum
•5. tumor
•6. pankreatitida
•7. masivní ascites
•8. transplantace jater
•9. spáleniny stěny břišní
•10. ileus
Jana Šmalcová, IV. Interní klinika VFN a 1.LF UK Praha, Abdominal compartment syndrome, ACS
DIAGNOSTIKA
•Klinický obraz - změna obvodu a tvaru břicha – „špičaté břicho“ , oligurie/anurie, obtížná
mechanická ventilace (zhoršení – výrazné protitlaky), hypoxie, hypotenze, acidóza nejasné etiologie
•Měření nitrobřišního tlaku
•US břicha - rozepjaté břicho, plné tekutiny a plynů v silnostěnných edematózních kličkách střeva,
vysoký stav bránice, ledviny bez známek obstrukční uropatie •CT břicha - charakteristický obraz
kulatého břicha (předozadní rozměr je větší než příčný), kolabovaná VCI, zesílení střevních stěn s
velkou náplní, herniace dutiny břišní do obou tříselných kanálů
Jana Šmalcová, IV. Interní klinika VFN a 1.LF UK Praha, Abdominal compartment syndrome, ACS
http://www.ndt-educational.org/images/hosteslide200821.JPG
Hypertenze – komprese cév - snížení perfúze
tkání – anaerobní děje – acidóza - nekróza
PATOFYZIOLOGIE
•1. Střevní dysfunkce
• - slizniční ischémie už při 15mmHg nitrobřišního tlaku
•- střevní hemoragie, translokace střevních baktérií
•- vedle střev hl. játra
•- ke snížení průtoku NEdochází v nadledvinách
Jana Šmalcová, IV. Interní klinika VFN a 1.LF UK Praha, Abdominal compartment syndrome, ACS
Co probíhá v DB při nárůstu IAP?
Zodpovědnost za selhání střevních anastomóz
PATOFYZIOLOGIE
•2. Respirační poškození
•u ventilovaných - vysoký inspirační tlak, nízká plicní compliance
•RTG:
•a. čisté plíce utlačované elevovanou bránicí
•b. komprese plicních sklípků è alveolární hypoventilace, rozšíření mrtvého prostoru, atelektázy,
hyperkapnie
•často nasedající nozokomiální bronchopneumonie
•respirační acidóza
Jana Šmalcová, IV. Interní klinika VFN a 1.LF UK Praha, Abdominal compartment syndrome, ACS
http://www.abdominal-compartment-syndrome.org/Open%20abdomen%20not/Open%20abdomen%20photos/Guts%20a
fter%20laparotomy%20Z%20Balogh%20low.jpg
RAc zhoršující dále stav vnitřního prostředí
PATOFYZIOLOGIE
•3. Hemodynamické změny
•snížení žilního návratu, zvýšení vaskulární rezistence, změna polohy srdce è přímý
kardiodepresivní účinek
•v DKK venózní hypertenze – otoky DKK è TEN
•nepravé zvýšení CŽK
Jana Šmalcová, IV. Interní klinika VFN a 1.LF UK Praha, Abdominal compartment syndrome, ACS
Zvýšený nitrobřišní tlak způsobuje:
Nepravé zvýšení CŽK přenosem nitrobřišního tlaku na dutinu hrudní a zvýšení okluzního tlaku v
a.pulmonalis / podobná stav jako u UPV při pozitivím tlaku na konci výdechu
PATOFYZIOLOGIE
•4. Nitrolební změny
•elevace bránice
•snižuje compliance hrudníku è
•zvyšuje se CŽK è
•funkční obstrukce VJI při zvýšení intrapleurálního tlaku
•è zhoršení mozkové perfúze
•
Jana Šmalcová, IV. Interní klinika VFN a 1.LF UK Praha, Abdominal compartment syndrome, ACS
Mechanická zálěžitost:
PATOFYZIOLOGIE
•5. Renální dysfunkce
•oligurie bez ohledu na adekvátní systémový tlak a srdeční výkon progredující do anurie
•glomerulární filtrace trpí kompresí renálního parenchymu a renálních žil
•snížení renální perfúze aktivuje RAAS
Akutní renální selhání bývá první známkou ACS
Jana Šmalcová, IV. Interní klinika VFN a 1.LF UK Praha, Abdominal compartment syndrome, ACS
Snížený přítok, zvýšený venózní odpor
INDIKACE K MONITORACI
•1. tekutinová resuscitace pro SIRS/hypovolémii
• (pankreatitida,sepse)
•2. rozsáhlý intraabdominální/retroperitoneální proces nebo zranění
• a) chirurgické stavy
• - laparotomie uzavřena pod tenzí
• - operace AAA
• - mezenterická ischémie/nekróza
• - peritonitida
• - hrudní chirurgie
• - pronační poloha
• b) nechirurgické stavy
• - velký ascites, břišní tumor
• - retroperitoneální nebo břišní krvácení
• - ileus, střevní obstrukce
•3. trauma
• - popáleniny ( >20- 25 %)
• - polytrauma
•
Jana Šmalcová, IV. Interní klinika VFN a 1.LF UK Praha, Abdominal compartment syndrome, ACS
LÉČEBNÉ MOŽNOSTI REDUKCE IAP
•1. zlepšení compliance břišní stěny
• - sedace-analgézie
• - neuromuskul. blokáda
• - supinační poloha
•2. evakuace intraluminálního obsahu
• - dekomprese
• - rektální dekomprese
• - prokinetika
•
•3. evakuace kolekce abdominální tekutiny
• - paracentéza
• - perkutánní drenáž
•4. orgánová podpora
• - podpora abd. perfúzního tlaku nad 60mm Hg vasopresory
• - optimalizace ventilace
• - korekce pozitivní tekutinové bilance - diuretika, koloidy, HD/UF
•
DEKOMPRESNÍ LAPAROTOMIE
Recurrent ACS bowel vac pack Recurrent ACS bowel day 1
Výkon z vitální indikace, pacient s IAH rezistentní vůči konzervativním postupům
•
http://www.orbitklub.cz/dwn/9163/11804_B_cs_garfield.jpg
Zdroj: google.cz/obrazky/garfield