Urgentní medicína v klinické praxi lékaře
Na základě dohody expertů je u komorové fibrilace nebo komorové tachykardie bez hmatného pulzu u dospělých doporučeno podaní adrenalinu v dávce 1 mg po 3. defibrilačním výboji a následně ve stejné dávce 1 mg každých 3-5 minut až do ROSC. Nepřímá srdeční masáž nesmí být přerušena pro podání jakýchkoli léků včetně adrenalinu.
Antiarytmická léčba
Podobně jako u adrenalinu nemáme ani u antiarytmik jednoznačné důkazy o jejich dlouhodobém pozitivním účinku. Přestože u žádného z doposud užívaných antiarytmik včetně amiodaronu nebyla prokázána vyšší míra přežití a propuštění z hospitalizace po neodkladné resuscitaci, údaje z klinické praxe svědčí pro vhodnost jejich použití. Ukazuje se, že amiodaron je doposud nejvhodnějším lékem k léčbě komorových cktopií, komorové fibrilace a komorové tachykardie bez hmatného pulzu (VF/VT). Amiodaron je antiarytmikum stabilizující buněčnou membránu blokádou IO kanálu, prodlužuje trvání akčního potenciálu a refrakterní periody v sinovém i komorovém myokardu. Navíc zpomaluje atrioventrikulární vodivost.
Amiodaron, podobně jako většina ostatních antiarytmik, má nevýhodný negativně inotropní efekt a vede k lehké periferní vazodilataci. Má být aplikován co nejdříve po třetím neúspěšném výboji u VF/VT - jednoznačné důkazy pro optimální načasování jeho podání ovšem neexistují. Amiodaron se podává v dávce 300 mg naředěných do 20 ml 5% glukózy. Další dávku v množství 150 mg podáváme u rezistentní VF/VT. Amiodaron je dnes jednoznačně při VF/VT preferován před použitím trimekainu (porovnej s kazuistikou!).
Kyslíková léčba
Dodávka kyslíku tkánim je determinována tepovým objemem a srdeční frekvencí (minutový srdeční výdej), množstvím a saturací hemoglobinu (S,02) a tenzí kyslíku v arteriální krvi. Vychýlení kterékoli z veličin mimo homeostázu vede k poruše oxygenacc organismu (viz kap. Patofyziologie kritických stavů). Při zástavě oběhu je nulový srdeční výdej, během účinné nepřímé srdeční masáže se dostává na hodnoty kolem 25 %. Kyslíková léčba tedy musí být jedním z hlavních postupů účinné neodkladné resuscitace. Časná endotracheámí intubace a podávání kyslíku ve 100% koncentraci (frakce inspirovaného kyslíku, Vp21,0) je během neodkladné resuscitace standardním postupem. Otázkou zůstává, jakou koncentraci kyslíku podávat po obnově spontánní cirkulace (ROSC), neboťhyperoxie může v důsledku reperfuzního traumatu neurologický výsledek zhoršit zaplavením organismu agresivními volnými kyslíkovými radikály, které jsou jedním z nejvýznamnějších faktorů rozvoje PCAS (viz kap. Patofyziologie kritických stavů). Reakce superoxidového radikálu s NO vede jednak k vyčerpání NO, jednak k tvorbě agresivních peroxinitrilů. Nedoslatek NO vede k ischémii, peroxinitrily přímo poškozují buňky. Tyto změny mají zároveň negativní vliv na fluiditu buněčných membrán a metabolismus eikosanoidů (tromboxanu A2) a prostaglandinů.
Spolehlivé údaje a přesná doporučení pro podávání kyslíku v těchto situacích však zatím neexistují. V podmínkách přednemocniční neodkladné péče je možné se objektivně orientovat pouze na základě pulzní oxymetrie - pokud je u pacienta po ROSC vůbec měřitelná. Frakci inspirovaného kyslíku (F,02) v současnosti titrujeme tak, aby se cílová hodnota S,0, pohybovala v rozmezí 94-98 %.
6.7.10 Týmová spolupráce u NR
Praxe ukazuje, že rutinně zvládnout jednotlivé postupy neodkladné resuscitace nestačí, pro moderní systémy PNP je naprosto nezbytný nácvik týmové spolupráce. Obzvláště to platí o tzv. setkávacích (víceúrovňových) systémech, kdy kompletní ACLS může být poskytována dvoučlenným týmem (obr. 6.24, viz barevná příloha).
Metodika prezentovaná na Dostálových dnech urgenlní medicíny v roce 2006 a následně přepracovaná podle nových doporučení je následující:
■ Po příjezdu na místo náhlé zástavy oběhu převezme lékař resuscitaci od laiků. Záchranář zajistí monitoraci elektrické aktivity srdce, v případě potřeby defibrilacc připraví přístroj a na pokyn lékaře provede výboj. Komprese hrudníku by měly pokračovat i během přikládání a nabíjení elektrod a být přerušeny pouze na vlastní okamžik výboje. Ihned po defibrilaci se pokračuje 2 minuty kompletní resuscitací bez zjišťování rytmu. Zevní masáž srdce přebírá záchranář, lékař provádí umělou plicní ventilaci. V mezidobí, kdys postiženým nedýchá, si připraví pomůcky pro intubaci a pacienta zaintubuje. Zevní masáž srdce se nesmí přerušovat na déle než 10 sekund.
. Napojením pacienta na automatický ventilátor si lékař uvolní ruce pro další činnost -podání léků. Základním lékem je adrenalin, který se dá, pokud není k dispozici žilní vstup, podat intraoseálně (viz dále). Základní dávka u dospělých je 1 mg, následuje podání dalších 20 ml fyziologického roztoku. Podává se při asystolii i VT/VF co nejdříve po zjednání přístupu do cévního řečiště, při fibrilaci komor po 3. neúspěšném výboji. Po dvou minutách resuscitace následuje kontrola srdečního rytmu. Při pokračující fibrilaci komor je indikován další výboj. Lékař převezme zevní srdeční masáž, záchranář připraví defibrilátor a aplikuje výboj. Po uložení elektrod záchranář opěl převezme zevní masáž srdce, lékař zabezpečuje vstup do cévního řečiště. Dále probíhá resuscitace v algoritmu pokračující resuscitace, podání léků, defibrilace až do úspěšného obnovení spontánního oběhu nebo ukončení resuscitace pro neúspěch.
Byť se na první pohled metodika zdá jednoduchá, jde o vysoce koordinovanou a sofistikovanou činnost vyžadující dokonalý nácvik. Celá sekvence jednotlivých úkonů musí být provedena co nejrychleji a přitom správně. Podmínkou je mít vždy připravené a funkční vybavení: svítící laryngoskop, tracheální rourky se stříkačkou na nafouknutí manžety a s pomůckami na fixaci, ruční dýchací přístroj s filtrem, doplněné léky, ventilátor s plnou tlakovou lahví s kyslíkem, defibrilátor s funkční baterií, elektrodami s gelem atd. Jakýkoli „drobný" nedostatek může mít fatální následky - např. nelepící náplast při chladném počasí může při nepozornosti zapříčinit uvolnění endotracheální rourky ze správného místa v průdušnici a tím způsobit nefunkční ventilaci a neúspěšnou resuscitaci!
6.7.11 Hodnocení stavu pacienta během zástavy oběhu
Během neodkladné resuscitace jsou všechny dostupné metody, které mohou objektivizovať stav pacienta, velmi omezené a proto cenné. Technický pokrok nám dnes umožňuje využít tři hlavní metody vyhodnocování stavu pacienta. Sledování saturace hemoglobinu kyslíkem (Sa02) a parciálního tlaku na konci výdechu (E,C02) se používá
152
153