Urgentní medicína v klinické praxi lékaře
Neodkladná resuscitace
fakultativně, sledování elektrické aktivity srdce během rozšířené neodkladné resuscitace má nezastupitelnou roli a je součástí doporučených postupů.
Sledování a vyhodnocování E,C03
Důležitým ukazatelem u neodkladné resuscitace je sledování parciálního tlaku C02 na konci výdechu (EtCO,) (Knor, Pokorná, 1999). Přístroj měří na bázi spektrofotometrie.
Endexspirační koncentrace CO, (EtC02) jc nejvyšší koncentrace CO, /.měřitelná během dechového cyklu, přičemž v koncentraci vydechovaného C02 lze rozlišit Iři fáze:
• plyn z mrtvého objemu předchozího dechu,
• směs mrtvého objemu a alveolárního vzduchu,
• nejvyšší koncentrace C02 v poslední fázi, která odpovídá složeni alveolárního vzduchu (E,C02).
Koncentrace CO. závisí na jeho produkci v organismu a rychlosti, s níž je vylučován z alveolu. Se stoupajícím vylučováním COa z krve sloupá i jeho koncentrace v alveolcch a s velikostí objemu vydechované směsi naopak klesá.
V průběhu neodkladné resuscitace předpokládáme vysokou produkci CO, v organismu. Nízké hodnoty (pod 10-15 mm Hg, viz kap. Monitorování v urgentní medicíně) při normo ventilaci jsou vysoce nepříznivou známkou neodkladné resuscitace, neboť svědčí pro snížení metabolického obratu a poruchu perfuze v plicním cévním řečišti. Naopak vysoké hodnoty jsou prognosticky příznivé. Snahy o zlepšení perfuze během KPR vedou k úsilí o použiti nestandardních léků u KPR. Obr. 6.25 ukazuje srovnání dvou skupin pacientů: skupiny, které byl během KPR podán heparin, a skupiny kontrolní. Hodnoty EtC02 slouží jako objektivní marker kvality perfuze. Zlepšení kvality perfuze sc však časným podáním heparinu prokázat nepodařilo.
^ heparin ano, medián, kvartily ■jL heparin ne, medián, kvartily
Obr. 6.25 Hladiny hodnot pE,C02pň zahájení KPR (Tl), ROSC (T2) a předání do intenzivní nemocniční péče (T3) u skupiny pacientů, kterým byl v průběhu KPR podáván heparin, a skupiny kontrolní (Knor, 2012) - viz text
Sledovania vyhodnocování Sa02
K ncinvazivnímu kontinuálnímu sledování ateriální saturace kyslíkem slouží pulzní oxymetrie. Jde o klinicky dohře dostupnou a jednoduchou metodu, která perkutánně měří funkční periferní saturaci hemoglobinu kyslíkem (Sa02). Míra nasycení hemoglobinu kyslíkem mění barvu krve. Oxygenovaný hemoglobin je světlejší a absorbuje méně světla v červené oblasti než hemoglobin redukovaný. Toho využívá oxymetr a vysílá světla dvou vlnových délek {červené a infračervené), která procházejí tkáněmi (u dospělých nejčastěji prstem na ruce) a jejichž výsledný poměr zachycený detektorem je následné vyhodnocován.
Při použití během neodkladné resuscitace má měření S.,02 řadu omezení (zejména v přednemocniční neodkladné péči). Jeho měření znehodnocuje chlad, svalový třes a vůbec všechny poruchy periferního prokrvení. Navíc karbonylhemoglobin či methe-moglobin mohou dávat falešně pozitivní výsledky {viz kap. Monitorování v urgentní medicíně).
Při neodkladné resuscitaci jde o metodu pomocnou a méně přesnou, než je výše uvedené sledování E(C02, nicméně i měření Sa02 má svůj význam. Fyziologické hodnoty SaO, se pohybují mezi 97 a 98 % v závislosti na velikosti plícního zkratu. U kvalitně prováděné neodkladné resuscitace dosahujeme během umělé systoly až 100 mm Hg krevního tlaku s dobře hmatnou periferní pulzací. Diastolický tlak sice v době dekomprese klesá na velmi nízké hodnoty, nicméně u některých pacientů můžeme dokonce naměřil hodnoty S,02 blížící sc fyziologickým.
Sledování a vyhodnocování EKG
Jak je uvedeno výše, tato metoda je nezbytnou součástí postupů rozšířené neodkladné resuscitace, má nezastupitelnou roli ve vyhodnocení srdečního rytmu a v případné indikaci defibrilačního výboje. Přístroj je schopen kontinuálního vyhodnocování všech výše uvedených parametrů záhy po příjezdu k pacientovi. Umožňuje defibrilaci a natočení 12svodového EKG a potvrzení diagnózy akutního infarktu myokardu již v terénu.
L t AD I II Úl SIZE i-<
Obr. 6.26 Záznam EKG, EtC02 a Sa02po úspěšné resuscitaci
154
155