Urgentní medicína v klinické praxi lékaře Závažný úraz a odvratitelné příčiny smrti patří špatné zajištění dýchacích cest, oběhu a nerozpoznání skrytých poranění. Příčiny úrazů ukazuje graf na obr. 9.1 (Knor, Valášek, 2003), a to při retrospektivním vyhodnocení všech úrazů u pacientů s ohrožením vitálních funkcí s NACA IV a více (viz kap. Monitorování v urgentní medicíně) během pouhých tří měsíců v Praze. V souboru se kromě výše uvedených příčin vyskytují poranění úmyslně způsobená člověkem člověku (napadení beze zbraně a se střelnou zbraní). .Sloupec „jiné mechanismy" zahrnuje jako příčiny zavalení při výkopových pracích, pád těžkého tělesa z výšky na člověka či rozdrcení strojem. Na tomto místě je nutné připomenout tragický úrazový mechanismus, se kterým se setkáváme prakticky každý rok zejména na začátku letního období, a to jsou úrazy krční páteře s transverzální lézí krční míchy po skocích do vody po hlavě. Prakticky vždy jde o mladé muže na hranici dospělosti. 9.2 Definice 9.2.1 Závažný úraz Pro didaktické účely této publikace jsme zvolili následující definici závažného (těžkého) úrazu: je to úraz, vjehož důsledku je člověk bezprostředně ohrožen na životě a bez adekvátni ofenzivní léčby umírá. Používá se laké termín polytraumatismus - poranění dvou a více orgánů či orgánových systémů, z nichž alespoň jedno ohrožuje člověka na životě. Metodický pokyn výborů České společnosti pro úrazovou chirurgii ČLS JEP a Společnosti urgentní medicíny a medicíny katastrof ČLS JEP považuje za splnění předpokladů závažného úrazu (tzv. triáž pozitivita transporta do traumacentra - viz dále) následující fyziologické ukazatele, anatomii poranění, mechanismus poranění a pomocná kritéria. Fyziologické ukazatele: • vstupní GCS méně než 13, • systolický krevní tlak (sTK) méně než 90 mm Hg, • dechová frekvence (DF) méně než 10 nebo více než 29/min. Anatomie poranění: • pronikající dutinové poranění, ■ nestabilní hrudní stěna či pánevní kruh, • zlomeniny více než 2 dlouhých kostí (humerus, femur, tibie), • popálení/opaření asi 20 % tělesného povrchu u dospělého, 5-15 % u dítěte v závislosti na věku. Mechanismus poranění: pád z výše nad 6 m nebo násilí jiného mechanismu, ale odpovídající intenzity, sražení vozidlem o rychlosti 35 km/h a vyšší, přejetí vozidlem, katapultáž z vozidla, . zaklínění ve vozidle, • smrt spolujezdce, • rotace auta přes střechu, ° výbuch v uzavřeném prostoru. Pomocná kritéria: • věk méně než 6 let a více než 60 let, ■ komorbidíta, zejména kardiopulmonální. Definice závažného úrazu předpokládá holoorganické poškození spojené s hemo-ragickým šokem a prvotní (klíčové) léčebné úkoly jsou zaměřené na vitální funkce. Také si je třeba uvědomit, že každého pacienta v souvislosti s výše uvedenými ukazateli musíme posuzovat individuálně - viz např. hodnoty systolického krevního tlaku v dětském věku (viz kap. Akutní stavy u dětí). Při hodnocení pacienta je nutné sledovat objektivní dostupné parametry všech vitálních funkcí již v prvním kontaktu. Jejich stav je pro nás v prvních fázích ošetření jednoznačně prioritní. Kapitola Monitorování uvádí skórovací systém NACA vhodný pro primární určení závažnosti úrazu. Objektivnějším systémem je MEES (Mainz Emcrgency Evaluation Score), který vyhodnocuje 6 objektivních a 1 subjektivní parametr, každý ve čtyřstupňové škále. Objektivní parametry jsou Glasgow Coma Scale (GCS), dechová frekvence (DF), tepová frekvence (TF), srdeční rytmus, krevní tlak (TK) a saturace hemoglobinu arteriální krve kyslíkem (St<),). Zdravý, plně kardio-pulmonálně kompenzovaný člověk má hodnotu MEES 28. Ncjnižší hodnota MEES je logicky 7 bodů a rovná se klinické smrti. Tyto parametry při vstupním vyšetření můžeme porovnat s konečným stavem pacienta po těžkém úrazu hodnoceném tzv. Glasgow Outcome Score (GOS) (tab. 9.1). Při prognózovaní 118 pacientů s těžkým úrazem na základě primárního vyhodnocení parametrů vitálních funkcí a výsledného GOS se ukázalo (Knor, Valášek, 2003), žc hodnotu MEES pod 15 bodů (graf na obr. 9.2) nepřežil žádný pacient. Jako každý skórovací systém má i MEES nedostatky - v souboru je např. pacient s vysokým MEES (23 boáu) s průstřelem hlavy, u kterého jsou oběhové i ventilační parametry při primárním vyšetření ve fyziologických mezích, záhy však umírá pro nezvládnutelný mozkový edém s týl ním kónusem. Tab. 9.1 Glasgow Outcome Score skóre hodnocení popis 5 dobrý stav návrat k normálnímu životu, případné nevýznamný deficit fyziologických funkcí 4 střední postižení neurologický deficit, ale sebestačný, schopen práce za speciálních podmínek 3 závažné postižení pří vědomí, ale nesoběstačný, závislý na cizí pomocí 2 vegetativní stadium bezvědomí, resp. coma vigile, závislost na intenzivní péči 1 smrt pacient zemřel 206 20/