Urgentní medicína v klinické praxi lékaře
ssssssssslšsä Obr. 9.2 Porovnání vstupního MEES a GOS
l ; i □ n
duben květen červen celkem
Obr. 9.3 Podíl bez následků přežívajících pacientů u úrazů GOS 1-5
Presto můžeme v grafu pozorovat, že s přibývající hodnotou MEES při vstupním vyšetření (bodem zlomu je hodnota 20 bodů) statisticky převažuje počet přežívajících pacientů bez následků.
Ve výstupním GOS (po třech týdnech) je pozitivní zjištění, že dominují pacienti skupiny IV a V (kvalitní návrat do života či alespoň soběstačnost). Ve skupině
GOS II jednoznačně dominovala neurotraumata po třech týdnech hodnocená jako perzistující vegetativní stav či transverzální léze míchy na úrovni C pátere, u skupiny GOS III pak neurotraumata na úrovni nižších etáží míchy. Trvalé následky úrazů u přeživších pacientů jsou tedy ve velké míře spojené s ireverzibilníni poškozením centrální nervové soustavy (obr. 9.3).
Procentuální rozložení příčin a časových vzlahů mortality uvedené v systému BATLS (Battlefield Advanced Trauma Life Support) odpovídá rozložení mortality i v době míru s tím, že registrujeme mnohem méně penetrujících poranění a popálenin. Nejvíce lidí (asi 50 %) na úraz zemře v souvislosti s poraněním, které není slučitelné se životem. Avšak důležité je si uvědomit, že časná i pozdní úmrtí jsou potenciálně odvratitelná kvalitní a včasnou léčbou.
Rozložení mortality u úrazů:
• bezprostřední - 50 % všech úrazových úmrtí - do 30 minut, úraz je neslučitelný se životem (úplná obstrukce dýchacích cest, devastující poranění mozku, míchy, srdce, ruptúry velkých cév),
• časná - 30 % - v průběhu prvních 4 hodin (např. velká krvácení z jater, sleziny, rozlomení pánevního kruhu, vlající hrudník),
• pozdní - asi 20 % - dny, týdny (multiorgánové selhání, ARDS, sepse).
9.3    Doporučení k ošetření závažného úrazu
V souvislosti s mortalitou na těžké úrazy můžeme definovat naše cíle:
■   prevence časne smrti,
• prevence oddáleného úmrtí,
• zajištění co nejlepší kvality přežití.
Obecná doporučení k ošetření závažného úrazu jsou uvedena v metodickém pokynu výboru Společnosti urgentní medicíny a medicíny katastrof ČLS JEP.
Medicínské předpoklady přežití:
• zabránění hypotenzi (udržení sTK nad 90, resp. 110 mm Hg) je snahou o udržení efektivní tkáňové perfuze, nikoli o návrat k výchozím hodnotám krevního tlaku; hovoříme o tzv. permisivní hypotenzi,
• zabránění hypoxii (snaha o udržení SaOz nad 90 %).,
• zabránění hypotermii (snaha o normotermii).
Organizační zásady přežití předpokládají transport na místo definitivního ošetření v intervalu kratším než 60 minut. V jednotlivých fázích ošetření je nutné postupovat účelně:
208
209