• provádět pouze výkony prospěšné v daném čase a prostředí,
• zajistit prevenci sekundárního traumatu a dostatečnou analgezii,
• cokoli dalšího je zdržením a chybou.
Systém BATLS vhodně didakticky definuje zásady léčby závažného úrazu, přičemž vychází z původní Šafářovy abecedy (viz kap. Neodkladná resuscitace).
Stručné shrnutí zásad léčby podle BATLS:
• A - airway and ccrvical spině control - pacient musí mít průchodné dýchací cesty, jinak velmi rychle zemře. Trakční límec je nutný pro prevenci sekundárního poškození míchy, a to nejen z pohledu kvality života v případě přežití, ale i proto, že z úrovně C3 vycházejí nervy inervující bránici,
• B - breathing and ventilation - zprůchodnění dýchacích cest nestačí, pacient musí dýchat a vytvářet kyslíkový' gradient na alveolokapilární membráně k zachování aerobního metabolismu. Zajištění dostatečné ventilace je nutností. Řešení tenzního pneumoloraxu či vlajícího hrudníku je nutné provést již v podmínkách PNP.
• C - circulation and haemorrhage control - zraněnému musí kolovat v cévách krev s dostatečným množstvím hemoglobinu jako nosiče 02. Zástava krvácení a vhodné doplnění intravenózni tekutiny vstupem do centrálního kompartmentu (nejlépe i.v.) jsou dalším prioritním léčebným postupem.
• D - disability or neurological status - zhodnocení celkového stavu zraněného v každé fázi ošetření je nutností (viz výše MEES).
• E - exposure - vysvlečení a kompletní prohlídka zraněného je nutná, abychom předešli důsledkům nepoznaného poranění. Kompletní vysvlečení a prohlídky jsou však vhodné až na urgentním příjmu se zajištěním prevence hypotermie.
Obecně lze formulovat zásady léčby následovně:
1. Prioritně na místě úrazu:
- zhodnocení situace a přístupu k pacientovi, vyproštění z dosahu dalšího působení noxy, aktivace záchranného řetězu, myslet i na vlastní bezpečnost (obr. 9.4 a 9.5, viz barevná příloha),
- zástava závažného zevního krvácení jakýmkoli způsobem a zajištění dostatečné ventilace (nejlépe souběžně při práci v týmu),
- při spontánním dýchání podávání O, maskou s rezervoárem a dostatečným průtokem (alespoň 6 litrů/min),
- při nedostatečné ventilaci zajištění dýchacích cest TI nebo alternativními pomůckami (viz kap. Neodkladná resuscitace) včetně koniopunkce,
- stabilizace C pátere a vyproštění.
2. Sekundárně na místě:
- kontrola krvácení - zástava zevního krvácení kompresí, omezení vnitřního krvácení imobilizací,
- zajištění žilního vstupu a infuzní léčby - kanyla 16-18 G (2 pokusy, další alternativou je intraoseální vstup [viz kap. Neodkladná resuscitace)),
- objemové náhrady do sTK 90, resp. 110 mm Hg u kraniotraumatu (viz dále),
- komplexní monitorování,
- prodlužování procedur na místě je chybou.
3. Organizace péče na místě a transport:
Za zásadní faktor považujeme přímý transport na místo definitivního ošetření. Tento aspekt má stejný význam jako ošetření na místě.
Trend soustřeďovat kriticky nemocné pacienty na specializovaných pracovištích, v tzv. traumacentrech (TC), znamená jak delší transport do místa definitivního ošetření, tak i větší počet sekundárních převozů. Je vysoce žádoucí sekundárním transportům předcházet a jejich počet minimalizovat racionální rozvahou již na místě vzniku úrazu. Každý transport zvyšuje riziko hypoxémie ahypotenze. Akcelerace a vertikální zrychlení při převozu negativně ovlivňují kardiovaskulární stabilitu a nitrolební tlak u poranění hlavy. U pacientů v dětském věku jsou navíc tyto faktory potencovány relativně malou zkušeností zdravotnického personálu s touto věkovou skupinou a nedostatkem vhodných technických a monitorovacích zařízení pro malé děti. Obecné problémy zahrnují:
• chybně vedenou techniku ventilace (hypoventilace nebo hyperventilace),
• nedostatečnou oběhovou podporu,
• poruchy přístrojů,
• chyby v dávkování léků,
• podchlazení.
Každý transport pacienta v kritickém stavu je rizikový, hovoříme o transportním traumatu. Sekundární transporty např. z menší (bližší, spádové) nemocnice do traumacentra však navíc způsobují transportní trauma se sekundárním inzultem protrahováním zátěže a aktivací sekundární holoorganické zánětové reakce (SIRS, viz kap. Patofyziologie kritických stavů). SIRS má mít primárně obranný charakter, avšak v případě jeho delokalizace může převážit celkový autoagresivní dopad. Následkem je zvýšení pozdní mortality rozvojem syndromu multiorgánové dysfunkce s dominancí ARDS (definice viz kap. Akutní stavy u dětí a Patofyziologie kritických stavů).
Za místa definitivního ošetření považujeme v ČR traumacentra (TC), jejichž prospěšnost pro pacienty se závažným úrazem je nezpochybnitelná. Pavilónový systém s různými ambulancemi iako příjmovými místy v rámci areálu jedné nemocnice je nutné považovat za překonaný, nicméně v ČR je řada nemocnic, které jsou vybudovány v pavilónovém systému a musí se s požadavky traumacentra na příjem pacienta vyrovnat. Pak jde zejména o otázku organizace práce a komunikace mezi nemocnicí a ZZS tak, aby při předávání pacienta nedošlo ke zbytečnému prodleni.
9.4    Terapie hemoragického šoku
Velká krevní ztráta je spojena s každým závažným úrazem, proto se na tomto místě budeme zvlášť věnovat léčbě hemoragického šoku. Zřejmé známky šoku jsou snadno rozpoznatelné, ale objevují se pozdě - ve fázi dekompenzace při ztrátách přesahujících
211