Urgentní medicína v klinické praxi lékaře
Závažný úraz
30 % intravazálního objemu. To může být matoucí zejména u vnitřních poranění bez viditelného traumatu. Ke klinickým symptomům šoku patří:
• Mentální stav: jestliže je pacient při vědomí a přiléhavě odpovídá, pak má průchodné dýchací cesty a zároveň perfunduje mozkovou kůru dostatečně okysličenou krví. Alterace vědomí následkem hypovolémie začíná jako anxicta, progreduje do zmätenosti a agresivity, posléze do bezvědomí.
• Barva: bledá, chladná, opocená kůže (k cyanózc dochází u šokových stavů bez krevní ztráty, kdy je dostatek redukovaného hemoglobinu nad 50 g/l).
• Pulz: jeho přítomnost na a. radialis svědčí pro hodnoty systolického tlaku minimálně 70-80 mm Hg, praxe nás však učí, že lze pečlivou palpaci detekovat pulz i při naměřených hodnotách 50-60 mm Hg.
• Kapilární návrat: po kompresi nehtu dojde po uvolnění ke zrůžovění nehtového lůžka do 2 sekund. Prodloužení svědčí pro hypoperfuzi (při vyloučení hypotermie a periferní vaskulární nemoci).
• Krevní tlak by měl býl měřen opakovaně a hodnocen s přihlédnutím k ostatním symptomům.
Objem krve u dospělého obnáší asi 7 % tělesné hmotnosti (70 ml/kg), u dítěte 8-9 % (80 ml/kg). Ztráty krve způsobené různými zraněními a vedoucí k hypovolémii jsou mnohdy obrovské. U některých poraněni můžeme odhadnout velikost krevní ztráty i v případě, že se nejedná o viditelné krvácení, a usuzovat tak na potenciální riziko vzniku šokového stavu. Kalkulace jsou přibližně takové:
• uzavřená zlomenina stehenní kosti 1-3 litry
• zlomenina pánve 3-5 litrů
.   zlomenina žeber 150 ml na každé
.   hemotorax 2 litry na hemitorax
• zavřená zlomenina holenní kosti, otevřená rána velikosti
ruky u dospělého, krevní sraženina velikosti pěsti dospělého 500 ml
Tupá poranění břicha mohou vést ke zrádným, skrytým a masivním krevním ztrátám.
Pozor: hraniční věkové kategorie (staří a velmi mladí) tolerují šok hůře než zdravia mladí dospělí, u kterých se může projevit až závažná progrese - riziko latentní fáze (viz kap. Patofyziologie kritických stavit). Stav cirkulace navíc zhoršují další nepříznivé faktory, zejména bolest, chlad, strach ze smrti atd.
Ztráty cirkulujícího objemu tekutin lze rozdělit do 4 stupňů:
1. Méně než 15 % (do 750 ml u 70kg muže) - tyto ztráty jsou kompenzovány krví ze splanchniku, nejsou přítomny žádné abnormální příznaky s výjimkou minimální tachykardie.
2. 15-30 % (750-1500 ml u 70kg muže) - tyto ztráty vyžadují k udržení krevního tlaku periferní vazokonstrikci. |e hodnotilelné oslabení pulzu v zájmu udržení diastolického tlaku. Tyto ztráty již nevyhnutelně vyžadují volumoterapii (viz dále).
212
3. 30-40 % (1500-2000 ml u 70kg muže) - měřitelný pokles krevního tlaku, periferní vazokonstrikce není schopna kompenzace ztráty. Manifestují se typické klinické symptomy šoku - tachykardie 120-140/min, pokles systolického krevního tlaku (sTK) pod 100 mm Hg, pulz jc oslabený, dechová frekvence je více než 30/min, kapilární návrat prodloužen, je přítomna anxieta nebo zmatenost.
4. Více než 40 % (více než 2000 ml u 70kg muže) - bezprostředně ohrožuje život. Léčba musí být ofenzívni. Ztráta více než 50 % vede ke ztrátě vědomí, systolický tlak krve je neměřitelný, pulz oslabený až nehmatný, kapilární návrat prodloužený nebo chybí, dechová frekvence je přes 35/min, diuréza se blíží 0.
Diagnóza šoku musí hýl okamžitě následována adekvátní terapií směřující k obnově efektivní tkáňové perfuze. U hemoragického šoku však obnova cirkulujícího objemu nenahrazuje vždy definitivní chirurgické ošetření. Je tedy nutné nejen hradit objem, ale musí být léčena možná příčina šoku (zástava krvácení). Důsledky a dopady krevní ztráty s následnou hypoperfuzi s dopadem na vnitrní prostředí (varovné a kritické hodnoty) ukazuje tab. 9.2.
Náhrada ztraceného intravazálního objemu s intravenózním podáním tekutin je indikována v těchto případech:
• raněný je v šokovém stavu,
• mechanismus poranění ukazuje na riziko vzniku šoku,
• usuzujeme na možnost vnitřního krvácen i.
Tab. 9.2 Komplementární sereeningové vyšetření u šoku vyjadřujícíholoorganicképostižení
hodnoty	varovné	kritické
hemoglobin	100 g/l	80 g/l
hematokriL	0,3	0.25
leukocyty	nezvýšeny	sníženy
Irombocyty	100 x iďn	40 x 10'/1
fibrinogen	2 g/l	lg/1
volný hemoglobin	přítomen	-
glykémie	15 mmnl/1	25 mmol/1
1 akt acid émie	4 mmol/1	8 mmol/1
kal émie	5,5 mmol/1	7 mmol/1
amyláza v séru	300 j.	-
pH	7,2	7,0
Po2	10	6
pC02	4,6	8,0
BE	-6 mmol/1	-10 mmol/1
hodinová diuréza	100 ml	30 ml
213