Urgentní medicína v klinické praxi lékaře Závažný úraz 30 % intravazálního objemu. To může být matoucí zejména u vnitřních poranění bez viditelného traumatu. Ke klinickým symptomům šoku patří: • Mentální stav: jestliže je pacient při vědomí a přiléhavě odpovídá, pak má průchodné dýchací cesty a zároveň perfunduje mozkovou kůru dostatečně okysličenou krví. Alterace vědomí následkem hypovolémie začíná jako anxicta, progreduje do zmätenosti a agresivity, posléze do bezvědomí. • Barva: bledá, chladná, opocená kůže (k cyanózc dochází u šokových stavů bez krevní ztráty, kdy je dostatek redukovaného hemoglobinu nad 50 g/l). • Pulz: jeho přítomnost na a. radialis svědčí pro hodnoty systolického tlaku minimálně 70-80 mm Hg, praxe nás však učí, že lze pečlivou palpaci detekovat pulz i při naměřených hodnotách 50-60 mm Hg. • Kapilární návrat: po kompresi nehtu dojde po uvolnění ke zrůžovění nehtového lůžka do 2 sekund. Prodloužení svědčí pro hypoperfuzi (při vyloučení hypotermie a periferní vaskulární nemoci). • Krevní tlak by měl býl měřen opakovaně a hodnocen s přihlédnutím k ostatním symptomům. Objem krve u dospělého obnáší asi 7 % tělesné hmotnosti (70 ml/kg), u dítěte 8-9 % (80 ml/kg). Ztráty krve způsobené různými zraněními a vedoucí k hypovolémii jsou mnohdy obrovské. U některých poraněni můžeme odhadnout velikost krevní ztráty i v případě, že se nejedná o viditelné krvácení, a usuzovat tak na potenciální riziko vzniku šokového stavu. Kalkulace jsou přibližně takové: • uzavřená zlomenina stehenní kosti 1-3 litry • zlomenina pánve 3-5 litrů . zlomenina žeber 150 ml na každé . hemotorax 2 litry na hemitorax • zavřená zlomenina holenní kosti, otevřená rána velikosti ruky u dospělého, krevní sraženina velikosti pěsti dospělého 500 ml Tupá poranění břicha mohou vést ke zrádným, skrytým a masivním krevním ztrátám. Pozor: hraniční věkové kategorie (staří a velmi mladí) tolerují šok hůře než zdravia mladí dospělí, u kterých se může projevit až závažná progrese - riziko latentní fáze (viz kap. Patofyziologie kritických stavit). Stav cirkulace navíc zhoršují další nepříznivé faktory, zejména bolest, chlad, strach ze smrti atd. Ztráty cirkulujícího objemu tekutin lze rozdělit do 4 stupňů: 1. Méně než 15 % (do 750 ml u 70kg muže) - tyto ztráty jsou kompenzovány krví ze splanchniku, nejsou přítomny žádné abnormální příznaky s výjimkou minimální tachykardie. 2. 15-30 % (750-1500 ml u 70kg muže) - tyto ztráty vyžadují k udržení krevního tlaku periferní vazokonstrikci. |e hodnotilelné oslabení pulzu v zájmu udržení diastolického tlaku. Tyto ztráty již nevyhnutelně vyžadují volumoterapii (viz dále). 212 3. 30-40 % (1500-2000 ml u 70kg muže) - měřitelný pokles krevního tlaku, periferní vazokonstrikce není schopna kompenzace ztráty. Manifestují se typické klinické symptomy šoku - tachykardie 120-140/min, pokles systolického krevního tlaku (sTK) pod 100 mm Hg, pulz jc oslabený, dechová frekvence je více než 30/min, kapilární návrat prodloužen, je přítomna anxieta nebo zmatenost. 4. Více než 40 % (více než 2000 ml u 70kg muže) - bezprostředně ohrožuje život. Léčba musí být ofenzívni. Ztráta více než 50 % vede ke ztrátě vědomí, systolický tlak krve je neměřitelný, pulz oslabený až nehmatný, kapilární návrat prodloužený nebo chybí, dechová frekvence je přes 35/min, diuréza se blíží 0. Diagnóza šoku musí hýl okamžitě následována adekvátní terapií směřující k obnově efektivní tkáňové perfuze. U hemoragického šoku však obnova cirkulujícího objemu nenahrazuje vždy definitivní chirurgické ošetření. Je tedy nutné nejen hradit objem, ale musí být léčena možná příčina šoku (zástava krvácení). Důsledky a dopady krevní ztráty s následnou hypoperfuzi s dopadem na vnitrní prostředí (varovné a kritické hodnoty) ukazuje tab. 9.2. Náhrada ztraceného intravazálního objemu s intravenózním podáním tekutin je indikována v těchto případech: • raněný je v šokovém stavu, • mechanismus poranění ukazuje na riziko vzniku šoku, • usuzujeme na možnost vnitřního krvácen i. Tab. 9.2 Komplementární sereeningové vyšetření u šoku vyjadřujícíholoorganicképostižení hodnoty varovné kritické hemoglobin 100 g/l 80 g/l hematokriL 0,3 0.25 leukocyty nezvýšeny sníženy Irombocyty 100 x iďn 40 x 10'/1 fibrinogen 2 g/l lg/1 volný hemoglobin přítomen - glykémie 15 mmnl/1 25 mmol/1 1 akt acid émie 4 mmol/1 8 mmol/1 kal émie 5,5 mmol/1 7 mmol/1 amyláza v séru 300 j. - pH 7,2 7,0 Po2 10 6 pC02 4,6 8,0 BE -6 mmol/1 -10 mmol/1 hodinová diuréza 100 ml 30 ml 213