Urgentní medicína v klinické praxi lékaře
K objemovým náhradám v terénu použijeme krystaloidní roztoky a syntetické koloidy.
Krystaloidy jsou roztoky, které v oběhu zůstávají pouze dočasně (do 30 min), poté přestupují do intcrsticia (Hartmann 1/1, Ringer 1/1, NaCI 0,9%, moderní balancované roztoky), jejich výhodami jsou nízká cena, dlouhá trvanlivost, absence potenciálu vyvolat alergii a koagulační problémy. Není riziko přenosu infekce. Nevýhodou je nutnost velkých převodů - na objem ztráty trojnásobné množství. Také je riziko přetížení oběhu se vznikem otoku plic a mozku.
Koloidy užívané v terénu jsou syntetické, vyráběné ze škrobů nebo želatiny. Jejich výhodou jsou trvanlivost a náhrada objemu v poměru 1 : I, v cirkulaci zůstávají delší dobu, není riziko infekce. Nevýhodami jsou vzácné možnosti alergické reakce, poruchy koagulace, poškození ledvin, ohledně skladování pak rosolovatění v chladu.
Podle BATLS podáváme iniciálně u dospělých 2000 ml kryslaloidů. Šetrnější způsob podávání objemových náhrad spočívá v dosažení perfuzního tlaku sTK 90 mm Hg, u kraniotraumat 110 mm Hg, tzv. permisivní hypotenze (u děti primárně bolus 20 ml/kg hmotnosti, viz dále). Další podání závisí na odpovědi organismu. Jestliže se pulz zpomalí pod 100/min, systolický tlak krve (sTK) stoupne nad 100 mm Hg a pulzová vlna zesílí, zpomalíme podávání krystaloidů a pokračujeme v udržovací infuzi. Jestliže však dojde k opětovnému vzestupu pulzu a poklesu sTK, znamená to opětovnou redistribuci tekutiny z intravazálního komparlmentu (např. vnitřní krvácení do břicha) a nutnost dalšiho hrazení - pokračujeme dvěma jednotkami koloidů (2krát 500 ml). Tito zranění vyžadují chirurgickou léčbu, stejně jako pacienti bez odpovědi na iniciální bolus.
Pozor: přetrvávající hemodynamická nestabilita je častěji způsobena neadekvátní či i přiměřenou náhradou tekutin spíše než přetrvávajícími ztrátami krve. Chybou je bázi přístup k intravenózni resuscitaci!
a oběhových poruch pomocí vazoaktivních látek následuje až po obje-adách a jejich neúspěchu. V PNP je vůbec otázkou jejích použití a vý-
Další léčba <
mových náhradách a jejích neúspěchu, v t-iNi- je vuDec otazKou jejicn použiti a vyznám u hemoragického šoku. V žádném případě nenahrazují význam objemových náhrad. Nejvíce se používá noradrenalin v dávce 0,01-0,1 ug/kg/min - inokonstriktor působící zejména přes periferní a-adrenergní receptory. Výhodný je a všech forem šoku se špatnou odpovědí na volumoterapii, zejména u anafylaktického a septického šoku.
Další léčebná opatření:
1. Ochrana před vlivy vnějšího prostředí - zejména hypotermií (v zimě vždy vyhřátá sanitka, nikdy nesmíme nechat pacienta nepřikrytého).
2. Ochrana před bolestí - bolest výrazně zhoršuje šokový stav. Farmakoanalgezie je nezbytnosti u všech pacientů strádajících bolestí. Nebudeme se rozpakovat podat vysoké dávky opioidů, samozřejmě při kontrole jejich nežádoucích účinků, zejména deprese dechu. U pacientů na umělé plieni ventilaci toto nebezpečí nehrozí. Běžně se používají fentanyl, sufentanil, ev. morfrn (viz dále).
3. Stabilizace zlomenin a celková i mobilizace.
4. Protišoková poloha s hlavou uloženou níže, vyvarujeme se jí při kraniotraumatu.
214
Závažný úraz
9.5    Celková anestézie u závažných traumat
Úspěšná primární ošetření všech dále uvedených pacientů v kazuistických sděleních vyžadovala všechny atributy celkové anestézie: analgezii, hypnózu, myorelaxaci, vegetativní stabilizaci a umělou plicní ventilaci. Kromě nich byla nutná další léčebná opatření specifická pro traumata - zástava krvácení, objemové náhrady, dokonalá imo-bilizace a šetrný transport na místo deňnitivního ošetření. Jestliže hovoříme o anestézii v PNP, je potřeba si uvědomit, že má mnoho společného s ambulantní anestézií, na druhé straně vystupují do popředí specifika této péče, která mohou ovlivnit (ne)přežití zraněného: přístup k pacientovi a dyskomfort při práci, práce ve ztížených podmínkách (včetně klimatických), nepřipravenost pacienta k anestézii (plný žaludek), možný je větší počet zraněných na jednoho lékaře, pokračující nebezpečí (i pro záchranný tým), přičemž kvalitu zásahu často mohou ovlivnit maličkosti. Z tohoto pohledu lze konstatovat, že anestézii v podmínkách přednemocniční neodkladné péče provádíme vždy za mimořádných podmínek. Nejčastěji používané léky a jejich dávkování uvádíme dále.
9.5.1 Anestetika
Ihiopental je ultrakrátce působící barbiturát vhodný pro krátkodobé navození bezvědomí, například k intubaci před podáním suxametonia. Po podání vzniká apnoická pauza, proto je nutné vždy zabezpečit umělou plicní ventilaci. Působí obecně kardio-depresivné, a stavy spojené se snížením cirkulujícího objemu (hemoragický šok) jsou tedy kontraindikací jeho podání. Thiopental se s výhodou podává u mozkolebečních poranění. Paravenózní podání 2,5% roztoku silně dráždí okolí místa vpichu. Dávkování je 3-5 mg/kg i.v.
Ketamin se jako disociativní intravenózni anestetikum používá od roku 1965. S výhodou se používá v pediatrií, neboť jej lze podat i intramuskulárně (samozřejmě nikoli u rozvinutého šoku s centralizací oběhu), když je zabezpečení žilního vstupu obtížné. Navíc může být použit jako úvodní anestetikum k navození bezvědomí i u traumat spojených s hypovolémií, protože díky sympatomimetickým vlastnostem nezpůsobuje pokles krevního tlaku. Nepůsobí tak silně kardiodepresivně jako thiopental, udržuje tonus svalů hrudní stěny a funkční reziduálni kapacitu plic, pomáhá udržoval průchodnost dýchacích cest zachováním laryngeálních reflexů, ale s jistotou nechrání před případnou aspirací, jako jediné nitrožilní anestetikum má analgetický účinek. Relaxuje hladké svaly bronchů, ale zvyšuje sekreci žláz v dýchacím systému a potlačuje ventilaci. Zpravidla zvyšuje nitrolební tlak. Nepříjemné psychomimetické účinky jsou častější u dospělých. Výhoda je i v tom, že má dobré analgetické vlastnosti v dávkách, které nepůsobí bezvědomí. Pro analgosedaci jsou používány subanestetické dávky
0. 5-1,0 mg/kg i.m. nebo 0,3-0,5 mg/kg i.v., případně v infuzi 1-2 mg/kg na hodinu
1. v. v suplementaci s midazolamem. Anestetické dávky pro navození bezvědomí jsou 5-10 mg/kg i.m. nebo 1-2 mg/kg i.v.
Midazolam je oblíbené hypnotikum s vedlejším anxiolytickým a centrálně myo-rclaxačním účinkem. Patří mezi benzodiazepiny, jeho hlavními výhodami jsou rychlý nástup účinku, rozpustnost ve vodě, amnestický účinek, krátký poločas eliminace a nízký výskyt vedlejších účinků. Používané dávky jsou 0,05-0,25 mg/kg jako úvodní bolus, následovaný infuzi 0,1-0,3 mg/kg/h. V kombinaci s opioidem (zvláště fentanylem a su-fentanilem) působí útlum dýchání a pokles systémového krevního tlaku.