Urgentní medicína v klinické praxi lékaře
e) Náhrada tekutin. Uvíce než 15 % popálené plochy (u malých dětí od 5 %) je nutné zajištění i.v. vstupu (event. i.o.), K náhrade objemových ztrát a infuzní terapií jsou přijaty následující zásady:
Dospelí
U dospělých pacientů zahajujeme balancovaným roztokem krystaloidu (ev. Hart-mannův roztok či Ringer-laktát) podle pravidla:
rychlost podaní = % popálené plochy x 10 ml/h, maximálně 500 ml/h
U pacientů s rozsáhlým úrazem či při signifikantní prodlevě v zahájení či transportu postupujeme podle modifikované Brookovy formule:
množství i.v. podaného krystaloidu v ml v prvních 24 hodinách po úrazu = 3x % popálené plochy x tělesná hmotnost v kg
(polovinu kalkulovaného množství podat v prvních 8 hodinách po úrazu, druhou polovinu vypočteného množství ve zbývajících 16 hodinách)
Děti
U dělí ve věku 0-3 roky s postižením 10-15 % povrchu těla jsou vhodné tyto roztoky: balancovaný roztok krystaloidu, Hartmannův roztok, Ringcr-laktát nebo (u nejmladších) fyziologický roztok.
rychlost podání = 10 ml/kg a hodinu a dále podle klinické odpovědi
U dětských pacientů s rozsáhlým úrazem či při signifikantní prodlevě v zahájení či Iransportu postupujeme podle modifikované Brookovy formule u dětí:
množství i.v. podaného krystaloidu v ml v prvních 24 hodinách po úrazu =
2x % popálené plochy x tělesná hmotnost v kg + fyziologická potřeba tekutin
(polovinu kalkulovaného množství podat v prvních 8 hodinách po úrazu, druhou polovinu vypočteného množství ve zbývajících 16 hodinách) Podání (ckutin však závisí na klinickém stavu a laboratorních ukazatelích, a zejn na diuréze. Minimální hodinová diuréza je 1,0 ml/kg t. hm.
f) Lokální léčba. Popálení v okamžiku poranění sterilizuje, vzápělí se však stává bránou pro vstup infekce. Závazné pro PNP je:
sterilní krytí raději v dlouhé ose končetiny - roušky z bavlny, popáleninové balíčky,
- chladil pouze obličej a akrální části končetin (nebezpečí hypotermie!) do maximálně 5 % tělesného povrchu (voda ideálně 8 °C chladná, namočit roušky),
- sejmutí šperků (prstenů) z míst budoucího otoku,
- zabránit celkovému podchlazení! (např. globální krytí aluminiovými fóliemi při rozsáhlém postižení se ztrátou termoregulace),
- žádná antiseptika či masti v PNP,
otázkou je použití chladivých roušek (např. Kendall) - odborníky doporučováno omezeně, pouze pro končetiny, nechladit tělesné jádro (trup) a nenarušovat termoregulaci.
íejmena
222
Závažný úraz
g) Nekrektomie. Provádět až na urgentním příjmu popáleninového centra! Příškvar (eschara) kolem obvodu části těla může způsobit utlačení krevního zásobení, nervů, dýchacích pohybů, průchodnosti dýchacích cest. Pak jc nutná urgentní intubace co nejdříve na místě nehody. Použití suxametonia je možné a vhodné (viz výše)!
h) Zajištěný transport k definitivní péči ukončit do 6 hodin zejména vzhledem k patofyziologii šoku.
9.8 Kazuistiky
V kazuistikách sc zaměříme na časté typy a mechanismy poranění s důrazem na specifika léčby. Nejstarší z kazuistik je z roku 1996, proto jsou v textu uvedeny léky, které se dnes již nepoužívají nebo mají jiné názvy (např. flunitrazepam je nahrazen mida-zolamem, účinnou látkou preparátu Oikamid je piracetam), sporné je jistě podání metylprednisolonu. I když tyto kazuistiky nemohou postihnout všechny zásadní situace a léčebné úkony u závažných traumat, mají obecnou platnost ohledně dynamiky a vývoje stavu zraněných a léčebných priorit. Záměrně byli vybráni zranění pacienti, u nichž byla základním předpokladem přežití ofenzivní léčba v přednemocnični fázi ošetření.
Kazuistika č. 9: Polytraumatismus__
Na začátku této kazuistiky byla havárie malého sportovního motorového letounu, který se zřítil do pole z velké výšky mnoha desítek metrů, poměrně daleko od nejbliž-šího stanoviště zdravotnické záchranné služby. Pád byl zaregistrován náhodným svědkem, který mobilním telefonem okamžitě aktivoval záchranný řetěz. Poté se obětavě snažil zraněného vyprostit z trosek letounu. Vrtulník letecké záchranné služby (LZS) dorazil na místo 20 minut po události. Pacientem byl 32 let starý muž, hmotnosti asi 70 kg, výšky 180 cm, jehož stav byl lékařem LZS na místě události zhodnocen následovně: pacient s alterací vědomí, bledý, opocený, chrčivé dýchá, neodkašle, s patrnými zlomeninami obličejového skeletu - zlomenina spodní čelisti, pohyblivé nosní kůstky, zygomatické výběžky, četné řezné rány v obličeji, krev v dutině ústní, v nose. Hematom na pravé polovině hrudníku, otevřené, znečištěné zlomeniny obou bérců. Oběhově instabilní, TK110/70 mm Hg, TF 120/min, periferie chladná, s obleněným kapilárním návratem. Po tracheální intubaci dýchání oboustranně s vrzoty, z rourky se odsává krev, v průběhu transportu Sa02 95 %. Na místě aplikováno: flunitrazepam 2 mg, suxarnetonium 100 mg, fentanyl 6 ml frakcionovaně, pipekuronium 4 mg, metylprednisolon 1500 mg, Celaskon 1500 mg, Haemaccel 1000 ml, F 1/1500 ml, orotracheální intubace (TI), umělá plicní ventilace s F,02 1,0, imobílizace Krame-rovými dlahami, trakčním límcem, vakuovou matrací. Pacient byl předán do další péče s následujícím závěrem: polytraumatismus - hlava, hrudník, dolní končetiny, hemoragický šok, aspirace krve.
Nemocný byl následně hospitalizován s těmito diagnózami: traumatický šok, tříštivá zlomenina dolní a horní čelisti Le Fort III, mnohočetné luxace zubů, tržně zhmožděné rány obličeje, aspirace krve.
223