Urgentní medicína v klinické praxi lékaře
Závažný úraz
Suspektní téze disku C6/7, zlomenina klíčku a 3. zebra vpravo, kontuze hrudníku, subpleurální hematom v pravém horním plicním poli, zlomenina laterálního kondylu pravého femuru, oboustranné otevřené zlomeniny kostí holenních a lýtkových, zlomenina talu vpravo, zlomenina čéšky vpravo s dilacerací měkkých tkání. Kontuze sleziny s prokrvácením, intraparenchymový hematom levé ledviny. V bezprostředním období po přijetí, po stabilizaci vitálních funkcí byl pacient převezen na operační sál, kde byly v jedné době provedeny osteosyntézy zlomenin dolních končetin, tracheostomie a osteosyntéza skeletu obličeje Adamsovými závěsy. Po skončení operace byl ponechán na umělé plicní ventilaci, krevní oběh se brzy stabilizoval. Postupně se navrací vědomí, nemocný je převeden přes odvykací režimy na spontánní ventilaci (7. den). Opakovaně vyšetřován stom atochirurgy, převáděn na perorálnípříjem, 12. den zrušena tracheostomie, 13. den kvůli infekci rány kolem kotníku levé dolní končetiny přeložen na ortopedickou kliniku. V době překladu pacient plně kardiopulmonálně a metabolický kompenzován (tah. 9.3).
Tab. 9.3 Vývoj laboratorních ukazatelů - kazuistika č. 9
	denO	1. den	2, den	4. den (SIMV)	9. den (SD)
PH	7,205	7,449	7,427	7,5	7,41
p,C02 (kPa)	6,26	3,58	4,35	5,03	4,77
P A (kPa)	10,69	34,99	15,3	10,27	10,4
BF.	-9,9	-3,8	-1,9	-2,2	-1,4
laktát (mmol/1)	4,52	5,28	2,28	0,89	0,5
glykémie (mmol/1)	11,4	10,2	9,1	7,7	5,1
CB/albumin (g/l)	44/26	45/30	47/22	56/32	61/25
erytrocyty (mil/mm"1)	2,97	3,19	2,69	3,19	3,31
hemoglobin (g/l)	85	111	97	97	103
hematokrit	0,27	0,34	0,25	0,28	0,31
leukocyty (tis/mmJ)	7,0	5,9	10,6	11,5	13,9
trombocyty (tis/mm1)	62	63	67	125	539
ALT (ukat/1)	0,5	3,25	3,67	3,84	5,74
AST (ukat/1)	0,79	10,52	12,0	13,5	3,93
Shrnutí: u pacienta byl splněn předpoklad naplnění a návazností všech článků záchranného řetězu. Laický zachránce se nebál zraněného vyprostit z havarovaného letounu a eliminovat riziko jistého úmrtí při vzplanutí trosek. Vzhledem k počasí (červencová vedra) nedošlo k podchlazení pacienta do příletu LZS.
Vlastní zásah rozdelíme do písmen A-B-C:
A. Průchodnost dýchacích cest byla silné omezená velkým množstvím krve v dýchacích cestách, účinnost spontánního dýchání byla nedostatečná, TI znamenala život zachraňující výkon a byla provedena v naloženém trakčním límci. Laryngeální maska při porovnání s TI je v tomto případě mnohem horší variantou (důvodem je nedostatečné utěsnění vslupu do laryngu), koniopunkce by pro zajištění dýchacích cest byla nejhorší variantou - prakticky bez možnosti utěsnění a odsávání. Ireverzibilní poranění krční páteře se naštěstí nepotvrdilo.
B. Ihned po TI byl pacient převeden na umělou plicní ventilaci s FjO; 1,0. Hrudní drenáž stav pacienta nevyžadoval, i přes viditelný hematom hrudníku byl skelet pevný, UPV bez známek narůstání nitrohrudního tlaku.
C. TČžká hypoperfuze s výsledným latentním Šokem na hranici ireverzibility vyžadovala velké objemové náhrady. Přes velké hrazeni objemu nepřekročil při obrovských ztrátách krve sTK původně naměřených 110 mm Hg, podařilo se však dosáhnout měřitelné Sa02 (známka pozitivního ovlivnění centralizace oběhu). Během hospitalizace ie možné pozorovat úpravu hodnot acidobazické rovnováhy, na úpravě hodnoL laktátu, albuminu, trombocytů a glykémie je viděl konečné zvládnutí šoku (porovnej s varovnými a kritickými hodnotami u šoku výše). Ten by bez účinné léčby na místě s jistotou vedl k rozvoji syndromu multiorgánového selhání (MODS), který je charakterizován neschopností organismu udržet homeostázu bez zevní intervence a je hlavní příčinou pozdní úmrtnosti na úrazy (viz kap. Patofyziologie kritických stavů).
Obrovským štěstím zraněného byl fakt, že při závažném vysoko energetickém mechanismu úrazu nedošlo k ireverzibilnímu poranění centrální nervové soustavy a při mohutné aspiraci krve také k sekundárnímu hypoxickému poškození mozku.
Prognostická rozvaha na místě úrazu: při primárních vyšetřeních v prvních článcích řetězu přežití je nutné se zaměřit (samozřejmě) na zajištění základních vitálních funkcí - zejména zabezpečení průchodnosti dýchacích cest se stabilizací krční páteře. Dostatečná perfuze hypoxických tkání je zajištěna intravenózni m i vstupy s objemovými náhradami.
Kazuistika č. 10: Mozkolebeční poranění
Ve 3. patře panelového domu probíhá bouřlivá oslava mladých studentu ve věku kolem 20 let. Přítomno je asi 10 osob obojího pohlaví. Silně podnapilý 22letý účastník oslavy dostává nápad projít se po okenním parapetu. Operační středisko záchranné služby (ZOS) přijímá tísňovou výzvu ve 3,29 h jako pád z velké výšky s následným těžkým zraněním a bezvědomím. Dvoučlenná posádka rychlé lékařské pomoci se dostaví na místo ve 3,33 h. Hodnocení situace je nutné provádět současně s neodkladnými, pro přežití nezbytnými úkony. }de o pád z výše přibližně 1 í mna travnatou plochu. Poraněný muž je obklopen opilými, emocionálně nevyrovnanými až hysteroidními kamarády. Do příjezdu ZZS se zraněným nikdo nehýbal: leží nepřirozeně zkroucen na pravém boku, paže rozhozené, hlava v předklonu, ústní a nosní dutiny plné krve. Je konstatována hrubá
224