Urgentní medicína v klinické praxi lékaře
neurologické detcriorace, zvýšené riziko plicních komplikací, rizika dlouhodobé intubace a tracheostomie) s tím, že často převažují nad jejich přínosem, a zdůrazňují, že neselcktivní IPPV u těchto pacientů je spojena s horšími výsledky. TI musí být včasná a provedená tak, aby nezhoršovala hypoxii. U drtivé většiny pacientů s kraniotraumatem vyžaduje TI farmakologickou prípravu. Podle našich zkušeností je umělá plieni ventilace (UPV s prerušovaným přetlakem) indikována u všech pacientů se vstupním GCS VIII-IX a nižším, a samozřejmě u všech pacientů s hypoventilací, aspirací či plicní dysfunkcí, přičemž hodnota PEEP (pozitivní tlak na konci výdechu) by neměla překročit 5 mm Hg. UPV je doporučována i u pacientů s hyperventilací způsobenou vzestupem koncentrace vodíkových iontů (pH) v cerebrospinálním moku při mozkové ischémii, dále u pacientů nereagujících na bolestivý podnět a při protrahovaných křečových stavech.
Výhody UPV při kraniotraumatu: stabilní tenze krevních plynů, redukce dechové práce, kardiovaskulární stabilita a podávání sedativ a analgetik bez rizika hypoven-tílace s následnou hyperkapnií.
Řízená hyperventilace s navozením hypokapnie navozuje redukci krevního průtoku mozkem s následným snížením nitrolebního tlaku (ICP). Pokles ICP je však krátkodobý, neboť intersticiální pH a následně tonus nilrolebních cév se dostávají na původní hodnoty do 12-24 hodin. Dalším pozitivním efektem indukované Irypokapnie může být inverzní „steal erfecť', kterým se zvýší průtok poškozenými oblastmi mozku s následnou korekcí tkáňové acidózy, s možným vyšším přežitím neuronů v marginálních oblastech a s opětovným zajištěním autoregulace. Na druhé straně excesivní hypokapnie vede v poškozených oblastech mozku se ztrátou autoregulace k navození masivní perfuze s negativními následky. Prohlubuje se edém (turgescence), intracerebrální hemoragie a lokální tlakový efekt. Vazokonstrikce v nepoškozených oblastech vede k mozkové ischémii. Doporučení k parametrům UPV je tedy normoventilace tak, abychom paC02, respektive jeho přímý ekvivalent ELC02 (tlak C02 na konci výdechu) udržovali ve fyziologických hodnotách a předešli nebezpečím plynoucím z extrémní mozkové vazokonstrikce. U našeho pacienta byl EtC02 udržován na hodnotách 38 mm Hg.
c) Sedace a relaxace. Důležité je sladění pacienta s ventilátorem tak, aby při interferenci nedocházelo ke zbytečnému nebezpečnému zvyšování nitrolebního tlaku, a to zejména při kašli, odsávání, ale i při zachovaném spontánním dýchání „proti přístroji". Dostatečná úroveň periferní svalové relaxace je zároveň důležitým prostředkem snížení nitrohrudního tlaku, CVP (centrální žilní tlak), a tím nepřímo i ICP. Z tohoto hlediska je důležitá i správná fixace náplastí či obinadla jistícího polohu endotracheální rourky - neměly by v žádném případě utlačovat žilní systém na krku a omezovat žilní návrat.
Dostatečnou úroveň sedace dosahujeme nejčastěji použitím benzodiazepinů (nejlépe midazolam) v kombinaci s analgetiky - opioidy (stále se nejlépe osvědčuje fenlanyl). Podání benzodiazepinů je vhodné i z důvodu snížení metabolického obratu mozkových buněk, a tím snížení jejich nároků na kyslík.
d.) Osmoterapie. Snížení ICP lze dosáhnout také podáním osmoticky působících diuretik, která vytvořením osmotického gradientu mezi intravaskulárním a inter-sliciálním prostorem na HEB snižují obsah vody v mozku. U pacientů s poraněním
Závažný úraz
mozku vede podání manitolu (obvykle v dávce 0,3 g/kg ve 20% roztoku) k redukci obsahu tekutiny zejména z bílé mozkové hmoty, což je spojeno s poklesem ICP a vzestupem CPP (mozkovýperfuzní tlak). Maximální efekt se dostavuje přibližné 15-20 minut po infuzi.
e) Herno dynamika. Systémová hypotenze, jako jeden z významných mechanismů sekundárního poškození mozku u kraniotraumatu, hrozí zejména u závažných úrazů spojených & velkou krevní ztrátou. Naším cílem je udržení systolického krevního tlaku na hodnotě minimálně 110 mm Hg či středního arteriálního tlaku (MAP) minimálně 80 mm Hg. Pro zachování perfuzního tlaku mozku (CPP) je nutný rozdíl MAP a nitrolebního tlaku (ICP) minimálně 40 mm Hg (CPP = MAP - ICP). Při nemožnosti udržet výše zmíněné hodnoty MAP navzdory adekvátní infuzní léčbě je plně indikováno kontinuální podání katecholaminů, lépe se silným vazokonstrik-čním účinkem - inokonstriktorů - např. adrenalin v dávce do 0,03-0,2 ug/kg/min či noradrenalin v dávce nejlépe do 0,1 ug/kg/min. Monitorování CVP se v předne-mocniČní fázi týká nejspíše sekundárních transportů.
f) Kortikoterapie. Pozitivní efekt kortikosteroidů není u kraniotraumat bezpečně prokázán, a tato léčba tedy není všeobecně doporučována.
Shrnutí: výše popsané úkony byly u pacienta provedeny v přednemocniční fázi při předpokladu závažného kraniotraumatu. Vstupní CT hlavy, vyšetření rozhodující o přistoupení k neurochirurgické intervenci, neprokázalo edém mozku ani nitrolební krvácení či zlomeninu lební báze. Byla prokázána pouze fraktura nosních kůstek se zastřením paranazálních dutin. Při zevrubném komplexním vstupním vyšetření na lůžku intenzivní péče byly prokázány aspirace krve do pravého dolního plicního laloku, tříštivá fraktura obou patních kostí, obou distálních rádiů a Člunkové kosti vpravo. Pacient byl po dvou dnech odtlumen a extubován.
Domnělé těžké kraniotrauma bylo při propuštění pacienta z lůžka intenzivní péče hodnoceno jako těžký otřes mozku. Lékař ZZS, když počítal při svém hodnocení na místě s nejhorší možnou eventualitou, se v hodnocení a prognóze mýlil, nicméně si počínal správně, neboť předešel sekundárnímu hypoxickému poškození mozku.
Kazuistika č. 11: Opařené batole
Kazuistika začíná nenápadně v poklidné domácnosti, jejímž členem je i Mměsíění dívka - batole, které již rukama dosáhne na desku stolu. Na jeho hraně je postaven hrnek s horkou kávou, který si dítě nechtěně zvrhne na bradu, krk a hrudník. Rozsah a závažnost popálené plochy jsou následně hodnoceny jako 12 %, II.-III. stupeň. Rodiče- následně pospíchají s dítětem do okresní nemocnice, kde je provedeno chirurgické ošetření v celkově anestézii. K výkonu je správně zajištěn i.v. vstup, batole je však během anestézie vedené ketaminem ponecháno spontánně ventilující. Batole je najedené, během výkonu dochází k regurgitaci žaludečního obsahu a jeho aspiraci, následně provedena urgentní TI rourkou Č. 4,0, volána LZS k zajištění sekundárního transportu. Při předání LZS je batole utlumené, cyanotické, s nemožností prodech-nutí. Provedena extubace, rourka zcela ucpaná, reintubace, prodechnutí, zrůžovění,