Urgentní medicína v klinické praxi lékaře
Sa02 98 %, poslechové rachoty nad plícemi. Během transportu se situace opakuje, opět nelze odsát, další reintubace (ve vrtulníku za letu). Předánína kliniku popálenin s S002 97 %. Extubace po dvou dnech, přechodná hypoxie bez následků pro CNS, plíce bez rozvoje aspirační bronchopneumonie, následně dobré zhojení popálených ploch prakticky bez následků.
Závažný úraz
Shoiirió: kazuistikaje typickým příkladem, který dokládá význam kvalitního ošetření s důrazem na základní vitální funkce podle zásad A-B-C. V tomto konkrétním případě nemusíme poukazovat na ošetření primárního úrazu, které bylo provedeno kvalitné. Příčinou bezprostředního ohrožení života byla až sekundární komplikace týkající se zajištění dýchacích cest. Právě u malých dětí s úzkým průsvitem trachey může být obstrukce při aspiraci žaludečního obsahu smrtící komplikací.
9.9    Alkohol a úrazy
Žijeme v zemi, která má nejvyšší spotřebu piva na jednoho obyvatele na světě, a tomu odpovídá i rozsah problémů vyvolaných v ČR alkoholem, včetně úrazů.
Z poklesu metabolismu v čelním laloku při ovlivnění alkoholem i z klinických pozorování vyplývá, že alkohol významně ovlivňuje frontální kortex, což je část mozku důležitá mimo jiné pro plánování, rozhodování a sebeovládání. Alkohol také pronikavě narušuje funkci hipokampu, zejména funkci glutamátu v této oblasti. To souvisí zejména s poruchami paměti.
Velká část úrazů (např. při dopravních nehodách) je spojena s předchozím požitím alkoholu. Alkohol nejen ovlivňuje stav pacienta, ale mnohdy zcela zásadním způsobem komplikuje, někdy až znemožňuje práci záchranářů. Jednání s pacientem pod vlivem alkoholu (i jiné návykové látky) má tedy dva aspekty:
1. Komplikace zásahu: jen v roce 2011 bylo pouze ZZS Středočeského kraje hlášeno 17 napadení členů výjezdových skupin. Vulgární verbální napadání je téměř každodenní zkušeností operátorek i záchranářů, podmínky pro práci záchranářů se dlouhodobě spíše zhoršují. Prakticky vždy jsou tyto problémy vyvolány a spojeny s požitím alkoholu či drog. Mezi napadenými je například lékař, který po nečekané ráně pěstí do obličeje skončil se zlomeným nosem a erozemi rohovky v dlouhodobé pracovní neschopnosti, nebo lékařka kopnutá bezdůvodně do břicha při vyšetřování pacienta na nosítkách. Oba jeli pomoci pacientovi s úrazem, primárně nahlášeným na tísňovou linku. Zásady jednání s potenciálně nebezpečným pacientem jsou rozebrány v kap. Intoxikace. Bohužel, při sebelepší prevenci nelze těmto případům zabránit.
2. Vlastní stav pacienta pod vlivem alkoholu: ve vztahu k těmto pacientům je vždy potřeba myslet na to, že intoxikace alkoholem (či jinou drogou) může „maskovat" jinou závažnou poruchu zdravotního slávu. Typické je to zejména u mozkolebečních poranění, kdy opilost často zakryje lucidní interval před bezvědomím u pacienta s nitrolební hypertenzí či krvácením. Vstupní GCS je těžce ovlivněno již před případným úrazem. Typické jsou situace, kdy se pacient ráno neprobouzí z „prosté" opilosti, nebo je rovnou nalezen mrtvý.
Nač vždy pamatovat:
• Interakce alkoholu a dalších látek zvyšuje riziko těžké otravy. V souvislosti s úrazy je velmi problematické podávání silných analgetik při spontánní ventilaci, a to 7. důvodu předvídatelného útlumu dechového centra (viz výše). Při intoxikaci alkoholem je kašlací reflex oslaben dříve než zvracivý efekt; uvádí sc, že už při hladinách alkoholu v krvi kolem 3 promile hrozí aspirace zvratků.
• 1 opilý pacient může srdečně selhávat, mít pneumonii, sepsi, akutní pankreatitidu, hypertenzní krizi, CMP nebo těžké krvácení do trávicí trubice. Uvedené komplikace jsou u lidí zneužívajících alkohol častější než v běžné populaci.
Jak předcházet problémům působeným alkoholem
Z celospolečenského hlediska existuje více možností - zvýšit zdanění alkoholických nápojů, snížit dostupnost prodejních míst. Ideální by bylo, aby se škody způsobené alkoholem kompenzovaly ze zisků z jeho prodeje a distribuce. Je otázkou, zda při pořádání hromadných akcí (jako příklad lze uvést oslavy sportovních vítězství s pseudo-vlasteneckým kontextem, koncerty a oslavy výročí) neomezit nebo úplně nezakázat podávání alkoholu, neboť je zde dobře dostupný i nižším věkovým skupinám. Česká republika by měla začít rázně realizovat komplexní prevenci v souladu s Evropským akčním plánem o alkoholu, k němuž se formálně připojila.
Literatura:
BRYCHTA P, ZAJÍČEK R, KALOUDOVÁ Y, MATĚJKOVA E, SUCHÁNEK I, PAV-ČUGA I, NĚMECKO VÁ-CRKVEN J AŠ Z, TICHÁČEK M, URBÁNEK P, FRANĚK O, ŠKULF.C R, TRUHLÁŘ A. Přednemocničnípéče o termický úraz. Doporučený postup. Společnost popáleninové medicíny ČLS JEP, Společnost urgentní medicíny a medicíny katastrof ČLS JEP, www.urgmed.cz, 2017.
COTTRELL JE, SMITH DS. Anesthesia in Neurosurgery. Mosby, 1994.
FÔLSCH UR, KOCHSIEK K, SCHMIDT RE Šok a poruchy mikrocirkulace. In: Patologická fyziologie. Praha: Grada Publishing, 2000, s. 154-159.
FRANĚK O, KNOR J, MAŠEK J, ŠEBLOVÁ J. Ošetření pacienta se závažným úrazem v PNP - Společnost urgentní medicíny a medicíny katastrof ČLS JEP, Metodický pokyn č. 14. Urgent. Med. 2009; 3: 27-28.
HINDS CJ, WATSON D. Intensive Care. Saunders, 1996.
KNOR J. Závažné pediatrické trauma - poznámky z praxe. Urgent. Med. 2006; 3:18-20. KNOR J, VALAŠEK J. Těžký úraz v Praze, úkoly a význam PNP. Urgent. Med. 2004; 1:33-36.
KONIGOVÁ R, et al. Komplexní léčba popálenin. Praha: Grada Publishing, 1999. KOZLER P. Nitrolební hypertenze. Čs. Fyziol. 1998; 47. LARSEN, R. Anestesie. Praha: Grada Publishing, 1998.
MÁLEK J, KNOR J. Primární ošetření dítěte se závažným úrazem. Sestra, 2003; 1: 31-33.
MASA R O, POKORNÝ J, KNOR J, et al. Základy urgentnej medicíny. Učebnice LF UK Bratislava, 2009.
MATOUŠEK R, HOMOLA A. (překl.). Battleficld Advanced Trauma Life Support.
Hradec Králové: VLA, 1999. NEŠPOR K, KNOR J. Alkohol a emergentní medicína. Urgent. Med. 2004; 4: 23-25.
230
231