9
Urgentní medicína v klinické praxi lékaře
Závažný úraz
9.6.2 Pomůcky pro zlepšení průchodnosti dýchacích cest u dětí
Pokud má dítě polykací reflex, je pravděpodobně schopné udržet si průchodnost dýchacích cest spontánně a zavádění jakýchkoli pomůcek bez farmakologického vyřazení reflexů se nedoporučuje, protože hrozí zvracení. Jednoduchou pomůcku pro zlepšení průchodnosti tvoří Guedelúv ústní vzduchovod správné velikosti. Použiti laryngeální masky u dětí vyžaduje výcvik. Na rozdíl od dospělých, u nichž je laryngeální maska efektivním prostředkem pro udržení průchodnosti dýchacích cest i ventilace, který snadno zavede i méně zkušený zdravotnický pracovník, u děti je zavádění larynge-álních masek (zejména malých velikostí) obtížnější. Souvisí to však zřejmě s menší zkušeností zdravotníků a větším respektem k dětským pacientům obecně (viz výše). Použití laryngeálních masek u dětí lze proto doporučit pouze tam, kde nelze provést tracheální intubaci ani ventilovat maskou. Nejúčinnější metodou zabezpečení dýchacích cest je tracheální intubace (viz kap. Neodkladná resuscitace). U malých dětí se používá laryngoskop s rovnou lžící a anesteziology je doporučována tracheální rourka adekvátní velikosti bez manžety. Při kvalitě současných tracheálních rourek (nízkotlaké, vysokoobjemové) je však možné i u dětí doporučit tracheální rourky s těsnicí manžetou, samozřejmě při volbě jejich správné velikosti a přiměřeného tlaku v těsnicí manžetě. Tato rourka je fixována lépe, je vhodná zejména při nutných transportech a přesunech dítěte. Intubace vyžaduje výcvik a zručnost, během opakovaných pokusů o intubaci je nutné zabezpečit oxygenaci a provádět ventilaci. Při opětovných neúspěších je lepší pokračovat ve ventilaci ručním dýchacím přístrojem s rezervoárem pro kyslík a dalších pokusů o intubaci se vyvarovat.
9.6.3 Ventilace a oběh
Sledování adekvátní ventilace je spojené s primárním vyšetřením hrudníku. U děti jsou vzhledem k nedokončené osifikaci zlomeniny žeber vzácné a vlající hrudník se prakticky nevyskytuje. To, že se fraktury nevyskytují, však nevylučuje závažné nitro-hrudní poranění. Pneumotorax i hemotorax jsou časté, a pokud jsou zřejmou příčinou klinických potíží, měla by být provedena punkce co nejdříve, v případě tenzního pneumotoraxu i v terénu. Doporučenou technikou je punkce v poloze na zádech ve střední klavikulární čáře v druhém nebo třetím mezižebří intravenózni kanylou s nasazenou stříkačkou. Velikost kanyly je asi 18 G u malých dělí a 14-16 G u větších dětí. Cyanóza je u dětí pozdní známkou hypoxie, varovnými známkami bývají tachypnoe, souhyb nozder s ventilací, zatahování jugulárních a nadklíčkových jamek, viditelná rýha při úponu bránice, zvyšující se neklid dítěte, u těžké dechové insuficience naopak nápadné zklidnění.
Zabezpečení oběhu je spolu s ventilací prioritou a je optimální, pokud může být prováděno současně dalším členem záchranného týmu. U malých dětí je zjištění pulzu obtížné i pro zkušené zdravotnické profesionály, proto se doporučuje zahájit zevní masáž hrudníku okamžitě, pokud se stav dítěte v bezvědomí nezlepší po iniciálních umělých vdeších. Jestliže se zachránci přesto rozhodnou sledovat tep, nemělo by vyhledávání trvat déle než 10 sekund. U dětí do 1 roku se doporučuje palpace brachiální arterie, u starších karolidy. Při zevní srdeční masáži u dětí je hrudník stlačován asi o jednu třetinu klidového průměru. Jc to lepší vodítko než přesná hloubka komprese. Palpace femorálních tepen se běžně uživá jako měřítko adekvátní srdeční masáže, ale
u dětí může být pulzace výrazem změn v žilním, a nikoli arteriálním proudu. Hodnoty arteriálnfho tlaku jsou u dětí nepřesným indikátorem krevních ztrát. Děti mohou ztratit až 25 % cirkulujícího objemu beze změn systémového krevního tlaku. Spolehlivější jsou nepřímé známky, jako jsou zhoršený kapilární návrat, tachykardie, abnormální letargie. Zabezpečení žilního přístupu u dětí je obtížnější než jakýkoli jiný resuscitační poslup. Presto je nezbytné v případě velkých krevních ztrát zahájit terapii co nejdříve. Pokud selže periferní žilní přístup, jako druhý v pořadí je doporučován intraoseální vstup. Technika spočívá v punkci nebo navrtání speciální intraoseální jehlou na přední straně holenní kosti (viz kap. Neodkladná resuscitace). Známkami správného zavedení je ztráta odporu po proniknutí do dřeně a volná aplikace tekutiny bez známek podkožní infiltrace. Kanylace centrální žíly je u dětí obtížná, je spojena s velkým výskytem komplikací a neměla by být v terénu vůbec prováděna. Dítěti se známkami hemoragíckého šoku je nutné rychle podat krystaloidy - 20 ml/kg (tj. 25 % cirkulujícího objemu). Pokud tento manévr nezlepší periferní prokrvení a vitální známky, je to indikací pro druhou infuzi o slejném objemu. Pokud ani ta nezajistí úspěch, měla by být po příjmu ihned podána krev. U dětí je ještě jedna pozoruhodnost. I při malém poranění mají tendenci k aerofagii (polykání vzduchu), klerá vede k výraznému rozpětí žaludku. To vede kpotížím s vyšetřením břicha, ke sníženým exkurzím bránice omezujícím dýchání a zvyšuje se pravděpodobnost zvracení a regurgitacc. Ke zvážení jc zavedení tenké nazogastrické sondy i u dětí při vědomí (i za cenu jejich dyskomfortu).
9.6.4 Vědomí a stav centrálního nervového systému
Po zabezpečení ventilace a oběhu je vhodné rychle zhodnotit stav centrálního nervového systému. BATLS doporučuje jednoduché zhodnocení 4bodovou škálou, jejíž použití se zdá být vhodné i u dětí:
• bdělé,
• reaguje na oslovení,
• reaguje na bolest,
• nereaguje.
Detailnější neurologické vyšetření včetně GCS je možné provést až při sekundárním vyšetření po příjmu. Poranění míchy jc potřeba předpokládat vždy při poranění hlavy.
9.6.5 Další vyšetření
Pro sekundární vyšetření je nutné dítě vysvléknout, ale zároveň je nezbytné myslet na skutečnost, že zejména malé děti rychle ztrácejí teplo. Jc to dáno tenkou kůží, nedostatečnou vrstvou podkoži a relativně velkým povrchem těla vzhledem k objemu svalové h mory Pokles tělesné teploty vede k řadě nepříznivých reakcí (zvýšení spotřeby kysliku, periferní vazokonstrikce, laktátová acidóza), a proto jc potřeba ztrátám tepla zabránit použitím fólií nebo zahřívacích deček.
218
219