MONITORING V IP Jaroslav Pekara • u2_cockpit Zdroj: google.cz/obrazky/kokpit letadla MONITORING • •Jaké máme možnosti? • •Cílem monitorování je … • •Výhody x nevýhody? MONITOROVÁNÍ VITÁLNÍCH FUNKCÍ DÝCHÁNÍ DECHOVÁ FREKVENCE SATURACE HEMOGLOBINU KYSLÍKEM ET CO2 MONITOROVÁNÍ TLAKU, FLOW A ODVOZENÝCH HODNOT PŘI UPV PEFR Monitorování respiračního systému •Možnosti? • •Fyziologické hodnoty: • dospělý – 16-20/min ( ↑20-24 = tachypnoe, ↓12 = bradypnoe), novorozenec – 40/min kojenci – 25/min • MONITOROVÁNÍ VITÁLNÍCH FUNKCÍ KREVNÍ OBĚH - SATURACE HEMOGLOBINU KYSLÍKEM O2 O2 O2 O2 O2 O2 O2 Použito z přednášky: MUDr. Martin Sádlo, 1 LF UK, 2008 Spektrofotometrie „měření množství světla propuštěného, odraženého nebo pohlceného jistou látkou v závislosti na vlnové délce“ Pletyzmografie „metoda informující o krevním průtoku a změnách krevního objemu v určité oblasti těla“ CAVE! •Již koncentrace 0,05 %, tj. 500 ppm, či asi 450 mg CO/m3 může zablokovat funkci u 50 % hemoglobinu s následným kolapsem a smrtí, přitom pulzní oxymetr může vykazovat saturaci i 95%! • •Obdobně při: • methemoglobinémii, kožních změnách (popáleniny), nalakovaných nehtech nebo při oběhových poruchách (chladná periferie). Sledování ventilace (poruchy dýchání různé etiol., porucha přístrojů) oběhu (plicní embolizace, krevní tlak a srdeční výdej, NZO) metabolismu (produkce CO2 – metabol., teplota, inf. bikarbonátu, reperfuze ischemické tkáně – turniket, svorka Ao) MONITOROVÁNÍ VITÁLNÍCH FUNKCÍ KREVNÍ OBĚH - SATURACE HEMOGLOBINU KYSLÍKEM •Fyziologické hodnoty: 95 – 98 %. • •(CHOPN) ??? Tito nemocní mají nastavené své dechové centrum na nižší saturační hodnoty (např. 88 %). • Kapnometrie a kapnografie •metoda měřící hodnotu parciálního tlaku oxidu uhličitého na konci výdechu = POSOUZENÍ alveolární ventilace (EtCO2) • •Fyziologické hodnoty: 35 - 45 mm Hg, 4,7 - 6kPa • • • Princip spektrofotometrie - červená oblast spektra, absorpce zvyšuje vibrace molekul, vibrace způsobí změnu v intenzitě procházejícího světla Kapnografická křivka (kapnogram) – 3 fáze anatomický mrtvý prostor přechod do alveolární fáze alveolární plató MONITOROVÁNÍ VITÁLNÍCH FUNKCÍ DECHOVOU FREKVENCI LZE SNÍMAT Z HRUDNÍCH ELEKTROD FLOW SENSORU VENTILÁTORU Z MONITOROVÁNÍ ET CO2 APNOE MONITORU MONITOROVÁNÍ VITÁLNÍCH FUNKCÍ DÝCHÁNÍ DECHOVÁ KŘIVKA RR 25 Použito z přednášky: MUDr. Martin Sádlo, 1 LF UK, 2008 impedance = el. odpor hrudníku změna impedance mezi dvěma EKG elektrodami při dechových exkurzích 3 atributy pohyb hrudníku změna objemu interpleurální tekutiny změna objemu plynné směsy v dýchacích cestách metoda orientační (exkurze hrudníku není = dýchání) MONITOROVÁNÍ VITÁLNÍCH FUNKCÍ DÝCHÁNÍ ET CO2 ET CO2 38 Velké tečky Použito z přednášky: MUDr. Martin Sádlo, 1 LF UK, 2008 MONITOROVÁNÍ VITÁLNÍCH FUNKCÍ DÝCHÁNÍ ÚSKALÍ MONITOROVÁNÍ ET CO2 ZAHLENĚNÍ OBSTRUKCE POVRCHNÍ DÝCHÁNÍ MALÝMI OBJEMY PORUCHY ALVEOLOKAPILÁRNÍ BARIÉRY RESTRIKCE PLOCHY PRO DIFÚZI PLYNŮ ET CO2 •Snížené hodnoty EtCO2 lze pozorovat u: • hypotermie, asystolie, plicní embolii či hypotenzi. •Naopak vysoké hodnoty pozorujeme u: • sepse, poruchy ventilátoru, snížené alveolární ventilaci, zvýšené teplotě. • Hodnoty u UPV • •dechový objem (Vt), minutovou ventilaci (MV), inspirační tlak (Pt), •koncentraci kyslíku ve vdechované směsi (FiO2), dechovou frekvenci (f), •poměr inspiria a expiria (Ti : Te) • foto_tyzdna MONITOROVÁNÍ VITÁLNÍCH FUNKCÍ KREVNÍ OBĚH SRDEČNÍ FREKVENCE EKG KŘIVKA SATURACE HEMOGLOBINU KYSLÍKEM ARTERIÁLNÍ TLAK CENTRÁLNÍ ŽILNÍ TLAK • http://medicina.bloguje.cz/img/allenxxx.jpg http://fitsweb.uchc.edu/student/selectives/TimurGraham/images/allen%27s%20test_edited.jpg 130-160/min 100-140/min okolo 90/min 70-80/min •Rozeznáváme •Klidová tepová frekvence •Aktuální tepová frekvence •Maximální tepová frekvence •Výpočet maximální tepové frekvence •Pro muže: 214 - (věk x 0,8) •Pro ženy: 209 - (věk x 0,7) • MONITOROVÁNÍ VITÁLNÍCH FUNKCÍ KREVNÍ OBĚH - SRDEČNÍ FREKVENCE Z EKG KŘIVKY PULZOVÉ VLNY TLAKOVÉ KŘIVKY SYSTÉMOVÉHO TLAKU SRDEČNÍ FREKVENCI LZE SNÍMAT Použito z přednášky: MUDr. Martin Sádlo, 1 LF UK, 2008 spo2 dospělé čidlo MONITOROVÁNÍ VITÁLNÍCH FUNKCÍ KREVNÍ OBĚH - SATURACE HEMOGLOBINU KYSLÍKEM Použito z přednášky: MUDr. Martin Sádlo, 1 LF UK, 2008 EKG http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/9/9e/SinusRhythmLabels.svg/220px-SinusRhythmLab els.svg.png Zdroj: google.cz/obrazky EKG základní monitorovací technika užívá se 3 nebo 5-ti svodové EKG (svody odvozeny ze základního 12ti svodového EKG, obvykle svod II či ten kde nejlépe patrná vlna P) sledování srdeční frekvence detekce arytmií sledování funkce kardiostimulátoru možnost zachycení ischemie myokardu (analýza ST úseku) Dítě až 180‘ P – vztah ke KPR Frekvence nám říká, odkud AS vychází Proč není vidět depolarizace síní? (zakryto QRS komplexem) Asystolie je isoelektrická aktivita Isoelektrická linie = měříme rytmus pacienta, EKG Bod J – tam, kde se dotýká komplex isoelektrické linie http://ekg.kvalitne.cz/images/O08.gif Zdroj: google.cz/obrazky EKG V současné době se používá 12-svodové EKG, které sestává z: 3 bipolárních končetinových svodů - I, II, III 3 unipolárních zesílených svodů - aVR, aVL, aVF 6 unipolárních hrudních svodů - V1-6 Krevní tlak • •Co je základem? • •1) manžeta 2) znát hodnoty • •TK v klidu: novorozenec 70/55 mmHg, • 10 let věku 110/62 mmHg, • 15 let věku 115/65 mmHg • • MAP •Střední tlak krve (střední arteriální tlak) •průměrná hodnota tlaku v průběhu jedné periody systola-diastola • •Výpočet: hodnota diastolického tlaku +jedna třetina tlakové amplitudy ( tj. rozdíl mezi tlakem systolickým a diastolickým ) • Př.: TK=130/85 střední tlak =100 • 85 + 1/3x(130-85)=85+1/3x45=85+15=100 Allenův test • Nemocný zatne ruku do pěsti, lékař či sestra provede kompresi a. radialis i a. ulnaris a vyčká nástupu známek ischémie ruky (ruka je po natažení bledá). Pokud po uvolnění a. ulnaris nedojde do 10 vteřin k obnovení prokrvení ruky, je a. radialis na této končetině ke kanylaci nevhodná. Allenův test Zdroj: google.cz/obrazky/allenuv test MONITOROVÁNÍ VITÁLNÍCH FUNKCÍ KREVNÍ OBĚH - ARTERIÁLNÍ TLAK INVAZIVNÍ MĚŘENÍ ARTERIÁLNÍHO TLAKU Velké tečky Velké tečky Světlý svislý 65/45 52 Použito z přednášky: MUDr. Martin Sádlo, 1 LF UK, 2008 Indikace k invazivnímu měření krevního tlaku • • •nestabilní krevní oběh •podávání vasoaktivních látek •mimotělní eliminační metody •rozsáhlý, závažný operační výkon, transplantace plic, těžké trauma, polytrauma •nutnost častého odběru vzorků arteriální krve • Místa zavedení arteriální kanyly • •arteria radialis - kanylaci provádíme zpravidla na nedominantní horní končetině - jednoduchost •arteria femoralis – jednoducost, hematom, infekce, embolizace sklerotického plátu •arteria ulnaris – vzácně, obtížně •arteria dorsalis pedis - vyjímečně •arteria brachialis – komplikace, trombóza • Nejčastější komplikace • •hematom •vzduch v systému •krev v systému •zhoršená průchodnost kanyly (změna polohy) •známky poškození stěny cévní - v průběhu arterie typické zbarvení kůže (mramorované nebo bledé až bílé) •technické komplikace (komůrka - monitor) • Arteriální kanyla • • •NIKDY NIC NEAPLIKUJ!!! • •ZRUŠENÍ KANYLY • • Monitorování CVP • http://img.mf.cz/312/503/5a.jpg Monitorování CVP • •Kam se zavádí? •Indikace vs. KI •Ošetřování •Komplikace • • http://www.rnceus.com/hemo/Images/cvpsmall.jpg Zdroj: google.cz/obrazky/CVP Normální/referenční hodnoty CVP • •u spontánně dýchajícího pacienta se pohybují v rozpětí: Ø5 - 10 cm H2O (vodního sloupce) Ø2 - 7 mmHg (rtuťového sloupce) •vlivem mechanické ventilace se CVP může • zvýšit o 3 - 5 cm H2O (2 - 4 mmHg) Hodnotu CVP ovlivňují různé faktory • Øvýkonnost pravého srdce Ønáplň krevního řečiště Øtonus cév Øsrdeční výdej Ødechová aktivita - nitrohrudní tlak Øpoloha pacienta • Komplikace při měření CVP • • časné - při zavádění centrálního žilního katetru Øalergická reakce na místní anestetika Øvzduchová embolie Økrvácení, hematom Øpneumotorax, hemotorax Øarytmie aj. Komplikace při měření CVP •pozdní při zavedeném CŽK/monitoraci CVP Øinfekce - zánětlivá reakce - místní, celková (katetrová sepse) Øtrombotické Øtechnické - zalomení až neprůchodnost, rozpojení systému Øk uzávěru katetru může dojít v důsledku léků, koagulem Ønesprávný postup kalibrace – viz postup, zásady měření CVP Øpřítomnost vzduchu v systému Ørozpojení/netěsnost systému aj. • joke_scale Zdroj: google.cz/obrazky/go Monitorování tlaků v a. pulmonalis •Swan-Ganzův katétr • •informace o CVP, teplotě, CO, hodnotě tlaku systolického, diastolického a středního v a. pulmonalis • •zavádění jako CŽK – zaplavání balónku Swan-Ganzův katétr • Zdroj obrázku: Ševčík P, Černý V, Vítovec J et al. Intenzivní medicína. Galén, Praha, 2003. 430 stran. ISBN 80-7262-203-X Monitorování tlaků v a. pulmonalis •tlak v a. pulmonalis (PAP – Pulmonary arterial pressure) •= 25 – 30 mm Hg • •hodnotu zaklíněného tlaku v plicnici (Pulmonary capillary wedge pressure PCWP ) = 5 - 12 mm Hg) - udává preload levé komory a dává obraz o plicních tlacích levého srdce, současně i o náplni cévního řečiště, hodnota odpovídá hodnotě krevního tlaku v levé síni a současně hodnotě end-diastolockého tlaku v levé komoře srdeční. • •hodnota středního tlaku v plicnici (MPAP) je 11 – 20 mm Hg • •odběr smíšené žilní krve = SvO2 (saturace hem. kyslíkem ve smíšené žilní krvi, normální hodnota 60 – 80 %), jejíž hodnoty jsou cenné především u syndromu ARDS. • Monitorování tlaků v a. pulmonalis • Pravostranná katetrizace indikována: •u těžkých šokových stavů, komplikovaném infarktu myokardu, při podezření PE, pooperační monitoring či oběhová nestabilita. • •Pokud není pravostranná katetrizace indikována, je kontraindikována!!! • •komplikace: • punkce tepny, krvácení, pneu/hemomothorax, • srdeční tamponáda, infekce, mechanická komplikace s katetrem, plicní embolie. Měření srdečního výdeje •množství krve přečerpané srdcem za 1 minutu •Hodnota je dána součinem množství krve vypuzené srdcem během jednoho srdečního cyklu (SV - stroke volume) a srdeční frekvencí • •CO – cardiac output •CO = HR x SV Měření srdečního výdeje •mnoho přístrojů – například LiDCO, PiCCO, VIGILEO http://www.kuh.ac.kr/part/upload/contents/wiswigimg/02/2007112411363002.gif Zdroj: http://www.edwards.com/products/mininvasive/vigileo.htmhttp://www.edwards.com/products/mininvasive/ vigileo.htm Měření srdečního výdeje •Měření hodnot pomocí termodilučních technik Zdroj obrázku: Ševčík P, Černý V, Vítovec J et al. Intenzivní medicína. Galén, Praha, 2003. 430 stran. ISBN 80-7262-203-X • Zdroj obrázku: Ševčík P, Černý V, Vítovec J et al. Intenzivní medicína. Galén, Praha, 2003. 430 stran. ISBN 80-7262-203-X Speciální monitorovací techniky • • •Jugulární oxymetrie (SjO2) •Monitorace nitrolebního tlaku (ICP) •Mozkový perfúzní tlak (CPP) •Invazivní neuromonitoring • Jugulární oxymetrie (SjO2) •měření saturace hemoglobinu kyslíkem v bulbus superior venae jugularis interna metodou refrakční spektrofotometrie • •monitorace metabolismu a perfuze mozku • •saturace hemoglobinu kyslíkem z centrální žíly Katétr se zavádí kanylací retrográdně do vena jugularis interna až po bazi lební. Metoda je účinná i pro stanovení arterio – jugulárních rozdílů v koncentraci laktátu, které lze pozorovat při mozkové ischemii. Jugulární oxymetrie (SjO2) • ↓ 40% - ischémie mozku - zvýšit paCO2, zvýšit CPP •(hypoxémie, zvýšený metabolismus, snížený CO, anémie) • 40 – 60% - hypoperfúze mozku → zvýšit paCO2, zvýšit CPP • 60 – 80% - normální hodnoty • 80 – 90% - hyperperfúze → redukce průtoku krve mozkem (hyperventilace) • ↑ 90% - není průtok krve mozkem – smrt mozku • Informuje nás o využití kyslíku v mozkové tkáni  MONITOROVÁNÍ VITÁLNÍCH FUNKCÍ CENTRÁLNÍ NERVOVÁ SOUSTAVA OXYMETRIE V JUGULÁRNÍM BULBU A.CAROTIS JUGULÁRNÍ BULBUS 100% 75% 50% MOZKOVÁ SMRT NORMÁLNÍ STAV HYPOXIE MOZKU Použito z přednášky: MUDr. Martin Sádlo, 1 LF UK, 2008 MONITOROVÁNÍ VITÁLNÍCH FUNKCÍ CENTRÁLNÍ NERVOVÁ SOUSTAVA LAKTÁT V JUGULÁRNÍM BULBU A.CAROTIS JUGULÁRNÍ BULBUS ARTERIÁLNÍ HLADINA LAKTÁTU HYPOGLYKEMIE NORMÁLNÍ STAV HYPOXIE MOZKU Použito z přednášky: MUDr. Martin Sádlo, 1 LF UK, 2008 Monitorace nitrolebního tlaku (Intra Cranial Pressure) •Hodnoty nitrolebního tlaku: • 10 - 15 mmHg – normální hodnota • 15 - 30 mmHg – mírná nitrolební hypertenze • 30 - 50 mmHg – těžká nitrolební hypertenze • nad 50 mmHg – významně patologický • Je dán výslednicí tlaků, které na sebe vzájemně působí. Nitrolební tlak má u ležícího pacienta normální hodnoty 10 – 15 mmHg. Jeho hodnota souvisí především s hodnotami středního arteriálního tlaku a perfúzního mozkového tlaku (CPP = 70 torr u dopělých). Daleko důležitější hodnota než ICP, je z pohledu poranění hlavy hodnota CPP. Zajištění dostatečného mozkového perfúzního tlaku představuje jeden ze základních cílů strategie léčby nemocných s kraniocerebrálním poraněním. Normální hodnota je udávána kolem 70 torr a kritické hodnoty se u dospělých považují při poklesu CPP pod 50 torr, u dětí pod 40 torr. Neúměrně vysoké hodnoty CPP mohou vést k vazogennímu edému mozku. Monitorace nitrolebního tlaku (Intra Cranial Pressure) • nádory mozku, absces mozku, edém mozku, nitrolební krvácení, poruchy resorpce, nebo sekrece mozkomíšního moku • • velké tlaky, rozčilení, OTI, anestetika, nesprávně zvolený ventilační režim, hyperkapnie a hypoxie, nesprávná poloha pacienta - neumožňuje odtok žilní krve z mozku, nesprávně zvolená infuzní léčba s přívodem např. hypotonických roztoků Příčina zvýšeného ICP primární a sekundární • Pro měření tlaku máme využíváme čidla: • •intraventrikulární – katétr se zavádí návrtem v čelní krajině do předního rohu jedné z postranních komor. Čidlo se napojí a sleduje monitorově. • •intraparechymové - přímo do mozkové tkáně – zavádí se do nepostižené, nedominantní hemisféry. Pomocí druhého čidla se může provádět mikrodialýza, pomocí které můžeme měřit hladinu Glycerolu, která nám ukazuje možnou ischemii tkáně. • ICP čidlo Použito z přednášky: MUDr. Martin Sádlo, 1 LF UK, 2008 MONITOROVÁNÍ VITÁLNÍCH FUNKCÍ CENTRÁLNÍ NERVOVÁ SOUSTAVA - INTRAKRANIÁLNÍ TLAK INTRAVENTRIKULÁRNÍ ČIDLO Použito z přednášky: MUDr. Martin Sádlo, 1 LF UK, 2008 MONITOROVÁNÍ VITÁLNÍCH FUNKCÍ INVAZIVNÍ NEUROMONITORING TKÁŇOVÉ pH, pO2, pCO2, TEPLOTA, SATURACE Použito z přednášky: MUDr. Martin Sádlo, 1 LF UK, 2008 MONITOROVÁNÍ VITÁLNÍCH FUNKCÍ INVAZIVNÍ NEUROMONITORING MIKRODIALÝZA HYPOXICKÉ MARKERY LAKTÁT : PYRUVÁT CYTOTOXICKÉ MARKERY GLUTAMÁT, GLYCEROL Použito z přednášky: MUDr. Martin Sádlo, 1 LF UK, 2008 Tělesná teplota •invazivně pomocí jícnového čidla, čidla zavedeného v močovém katétru, přes Swan-Ganzův katétr či přes čidlo zavedené do nosu nebo rekta • •kožní čidla (měnit z důvodu prevence dekubitu) • •Ušní je o 0,5 °C vyšší než v axile 325 Zdroj: google.cz/obrazky/temperature Tělesná teplota •subnormální TT: pod 36°C •fyziologické rozmezí: 36ºC – 36,9ºC •zvýšená TT: 37ºC – 38ºC (subfebrilie) •horečka: nad 38ºC (febrilie) •vysoká horečka: 39ºC – 40ºC (hyperpyrexie) • MĚŘENÍ IAP •Měření přímé •- intraperitoneální katetr • •Měření nepřímé •- perkutánní katetr •- žaludeční sonda •- intravesikální sonda • („zlatý standard“) • Sedrak IAP device small file Jana Šmalcová, IV. Interní klinika VFN a 1.LF UK Praha, Abdominal compartment syndrome, ACS Stěna moč.měchýře s vysokou compliance Pacienti s traumatem moč.měchýře, neurogenním měchýřem,obstrukcí výtoku ,tenzním pánevním hematomem – nelze měřit transvesikálně – jiné alternativy NGS – není p Měření intravesikálního tlaku -PMK na uzavřené drenážní soustavě -paralelní zapojení manometru -výchozím bodem úroveň crista iliaca ve střední axilární č. -nejbližší hodnoty tlaku při náplni měchýře 50 ml - na konci exspiria v supinační poloze - ovlivnění sval. relaxací, hmotností roblém s vytvořením hydrostatického sloupce tekutiny, lepší pro kontinuální měření •Intraabdominální tlak (IAP) •= tlak v dutině břišní měnící se s dýcháním -tvořen tkáněmi uloženými v dutině břišní a tkáněmi, které ji ohraničují -fyziologická hodnota = do 10cmH2O ( 1mmHg = 1.36 cmH2O ) - - • • • •Intraabdominální hypertenze (IAH) •= trvalé nebo opakované zvýšení IAP na patologické hodnoty •- do jisté míry individuální hodnota • • • APP (abdominal perfusion pressure) = MAP (mean arterial pressure) - IAP Jana Šmalcová, IV. Interní klinika VFN a 1.LF UK Praha, Abdominal compartment syndrome, ACS Proč měříme? •Abdominální kompartment syndrom (ACS) •= těžká orgánová dysfunkce jako důsledek ischémie a hypoperfúze s vážnými komplikacemi způsobená akutním vzestupem nitrobřišního tlaku nad 25cmH2O • Jana Šmalcová, IV. Interní klinika VFN a 1.LF UK Praha, Abdominal compartment syndrome, ACS NITROBŘIŠNÍ HYPERTENZE •I. stupeň – 10 (12) – 15 cmH2O • •II. stupeň – 15 - 25 cmH2O • •III. stupeň – 25 - 35 cmH2O • •IV. stupeň – nad 35 cmH2O • Jana Šmalcová, IV. Interní klinika VFN a 1.LF UK Praha, Abdominal compartment syndrome, ACS PŘÍČINY INTRAABDOMINÁLNÍ HYPERTENZE •Hyperakutní - minuty - krátkodobý vzestup IAP při fyziologickém zapojení břišního lisu • •Akutní - hodiny - trauma, pooperační stav • •Chronické - měsíce, roky - obezita, gravidita, ascites, intraabdominální tumor Jana Šmalcová, IV. Interní klinika VFN a 1.LF UK Praha, Abdominal compartment syndrome, ACS RIZIKOVÉ FAKTORY ACS •1. břišní trauma • – tamponáda krvácení rouškami • – poresuscitační viscerální edém • – pooperační sekundární nitrobřišní krvácení •2. ruptura aneuryzmatu břišní aorty •3. retroperitoneální nebo pánevní krvácení •4. pneumoperitoneum nebo pneumoretroperitoneum •5. tumor •6. pankreatitida •7. masivní ascites •8. transplantace jater •9. spáleniny stěny břišní •10. ileus Jana Šmalcová, IV. Interní klinika VFN a 1.LF UK Praha, Abdominal compartment syndrome, ACS DIAGNOSTIKA •Klinický obraz - změna obvodu a tvaru břicha – „špičaté břicho“ , oligurie/anurie, obtížná mechanická ventilace (zhoršení – výrazné protitlaky), hypoxie, hypotenze, acidóza nejasné etiologie •Měření nitrobřišního tlaku •US břicha - rozepjaté břicho, plné tekutiny a plynů v silnostěnných edematózních kličkách střeva, vysoký stav bránice, ledviny bez známek obstrukční uropatie •CT břicha - charakteristický obraz kulatého břicha (předozadní rozměr je větší než příčný), kolabovaná VCI, zesílení střevních stěn s velkou náplní, herniace dutiny břišní do obou tříselných kanálů Jana Šmalcová, IV. Interní klinika VFN a 1.LF UK Praha, Abdominal compartment syndrome, ACS http://www.ndt-educational.org/images/hosteslide200821.JPG Hypertenze – komprese cév - snížení perfúze tkání – anaerobní děje – acidóza - nekróza PATOFYZIOLOGIE •1. Střevní dysfunkce • - slizniční ischémie už při 15mmHg nitrobřišního tlaku •- střevní hemoragie, translokace střevních baktérií •- vedle střev hl. játra •- ke snížení průtoku NEdochází v nadledvinách Jana Šmalcová, IV. Interní klinika VFN a 1.LF UK Praha, Abdominal compartment syndrome, ACS Co probíhá v DB při nárůstu IAP? Zodpovědnost za selhání střevních anastomóz PATOFYZIOLOGIE •2. Respirační poškození •u ventilovaných - vysoký inspirační tlak, nízká plicní compliance •RTG: •a. čisté plíce utlačované elevovanou bránicí •b. komprese plicních sklípků è alveolární hypoventilace, rozšíření mrtvého prostoru, atelektázy, hyperkapnie •často nasedající nozokomiální bronchopneumonie •respirační acidóza Jana Šmalcová, IV. Interní klinika VFN a 1.LF UK Praha, Abdominal compartment syndrome, ACS http://www.abdominal-compartment-syndrome.org/Open%20abdomen%20not/Open%20abdomen%20photos/Guts%20a fter%20laparotomy%20Z%20Balogh%20low.jpg RAc zhoršující dále stav vnitřního prostředí PATOFYZIOLOGIE •3. Hemodynamické změny •snížení žilního návratu, zvýšení vaskulární rezistence, změna polohy srdce è přímý kardiodepresivní účinek •v DKK venózní hypertenze – otoky DKK è TEN •nepravé zvýšení CŽK Jana Šmalcová, IV. Interní klinika VFN a 1.LF UK Praha, Abdominal compartment syndrome, ACS Zvýšený nitrobřišní tlak způsobuje: Nepravé zvýšení CŽK přenosem nitrobřišního tlaku na dutinu hrudní a zvýšení okluzního tlaku v a.pulmonalis / podobná stav jako u UPV při pozitivím tlaku na konci výdechu PATOFYZIOLOGIE •4. Nitrolební změny •elevace bránice •snižuje compliance hrudníku è •zvyšuje se CŽK è •funkční obstrukce VJI při zvýšení intrapleurálního tlaku •è zhoršení mozkové perfúze • Jana Šmalcová, IV. Interní klinika VFN a 1.LF UK Praha, Abdominal compartment syndrome, ACS Mechanická zálěžitost: PATOFYZIOLOGIE •5. Renální dysfunkce •oligurie bez ohledu na adekvátní systémový tlak a srdeční výkon progredující do anurie •glomerulární filtrace trpí kompresí renálního parenchymu a renálních žil •snížení renální perfúze aktivuje RAAS Akutní renální selhání bývá první známkou ACS Jana Šmalcová, IV. Interní klinika VFN a 1.LF UK Praha, Abdominal compartment syndrome, ACS Snížený přítok, zvýšený venózní odpor INDIKACE K MONITORACI •1. tekutinová resuscitace pro SIRS/hypovolémii • (pankreatitida,sepse) •2. rozsáhlý intraabdominální/retroperitoneální proces nebo zranění • a) chirurgické stavy • - laparotomie uzavřena pod tenzí • - operace AAA • - mezenterická ischémie/nekróza • - peritonitida • - hrudní chirurgie • - pronační poloha • b) nechirurgické stavy • - velký ascites, břišní tumor • - retroperitoneální nebo břišní krvácení • - ileus, střevní obstrukce •3. trauma • - popáleniny ( >20- 25 %) • - polytrauma • Jana Šmalcová, IV. Interní klinika VFN a 1.LF UK Praha, Abdominal compartment syndrome, ACS LÉČEBNÉ MOŽNOSTI REDUKCE IAP •1. zlepšení compliance břišní stěny • - sedace-analgézie • - neuromuskul. blokáda • - supinační poloha •2. evakuace intraluminálního obsahu • - dekomprese • - rektální dekomprese • - prokinetika • •3. evakuace kolekce abdominální tekutiny • - paracentéza • - perkutánní drenáž •4. orgánová podpora • - podpora abd. perfúzního tlaku nad 60mm Hg vasopresory • - optimalizace ventilace • - korekce pozitivní tekutinové bilance - diuretika, koloidy, HD/UF • DEKOMPRESNÍ LAPAROTOMIE Recurrent ACS bowel vac pack Recurrent ACS bowel day 1 Výkon z vitální indikace, pacient s IAH rezistentní vůči konzervativním postupům • http://www.orbitklub.cz/dwn/9163/11804_B_cs_garfield.jpg Zdroj: google.cz/obrazky/garfield