Gynekologická sexuologie MUDr. Ondřej Vošta Ústav pro péči o matku a dítě Obsah • Úvod do problematiky • Sexuální fyziologie • Sexualita v různých obdobích života ženy • těhotentsví • stáří • Sexuální dysfunkce • Sexuální deviace Úvod do problematiky • Sexuologie: se zabývá všemi aspekty lidské sexuality a lidského sexuálního chování • Obor lékařská sexuologie integruje znalosti z více oborů • Psychiatrie a psychologie • Gynekologie • Urologie • Gynekolog je často první lékař, který je ženou vyhledán • Většina gyn. patologií se dotýká sexuality • Nejdůležitější oblast gyn. sexuologie: ženské sexuální dysfunkce V ČR hlavní pracoviště - Sexuologický ústav VFN Sexuální fyziologie 1 • Pohlavní styk (Mastersův model) • čtyři fáze 1. Fáze sexuálního vzrušení (excitace) • psychické změny, lubrikace, citlivost pokožky a prsou, tachykardie, vazodilatace, návaly horka… 2. Fáze plateau • vznik orgastické manžety (zúžení introitu), prohlubování výše uvedených změn 3. Fáze vyvrcholení (orgasmus) • myotonická odpověď hladkých a příčně pruhovaných svalů, uvolnění sexuálního napětí 4. Fáze relaxační (rezoluce) • uvolnění, ústup prokrvení a dalších změn Libido = sexuální touha, vede k realizaci pohl. styku • Rozlišujeme 6 typů žen podle sexuální reaktivity • Sexuálně kladný s orgasmem a bez orgasmu • Frigidní ženy s orgasmem a bez orgasmu • Ženy s nechutí a ženy s odporem k pohlavnímu styku zvyšuje: dopamin, oxytocin, serotonin snižuje: prolaktin Virginia E. Johnson a William H. Masters Sexuální fyziologie 2 • Faktory ovlivňující sexualitu ženy • Psychika ženy • Věk • Ve staří většinou pokles (dyspareunie v klimakteriu), nemocnost • Partner a partnerské vztahy • Sexuální dysfunkce partnera • Úspěšná léčba erektilní dysfunkce vyústí v ústup problémů u ženy • Poruchy plodnosti • Selhávání snahy o početí a donošení dítěte působí negativně • Farmaka • Antihypertenziva (betablokátory), psychofarmaka (lithium, benzodiazepiny, antipsychotika), hormonální antikoncepce a obecně estrogenní terapie… • Drogy • Většina návykových látek (nikotin, alkohol, nadměrně kofein, tvrdé drogy) má negativní vliv, stimulační je kokain a amfetaminy (mají ale řad jiných NÚ!) • Chronická onemocnění • Bolest, vyšší únava, omezení mobility, poškození inervace, negativní vliv na psychiku, deprese, stomie, inkontinence… • Chronická pánevní onemocnění a endometrióza • Chronická dyspareunie Dyspareunie = bolesti při pohlavním styku Sexualita v různých obdobích života ženy 1 • Těhotenství • Sexualita je negativně ovlivněna fyzickou, ekonomickou a sociální zátěží • Pokles libida obzvláště ve III. trimestru • Ve vyšším stádiu těhotenství volit polohy s ohledem na dělohu (a tergo) • Fyziologické těhotenství není kontraindikací k sexuální aktivitě • Kontraindikacemi sexuální aktivity jsou: • Krvácivé stavy • Hrozící předčasný porod • Zkrácené hrdlo • Ejakulát obsahuje prostaglandin E2 (až 0,5mg)  vliv na zrání hrdla • V šestinedělí je pohlavní styk nevhodný (lochia, poranění…), libido snížené (vliv prolaktinu, vyčerpání, poporodní blues) Sexualita v různých obdobích života ženy 2 • Stáří • Po menopauze anatomické změny s negativním vlivem na sexualitu (pokles hladiny estrogenů) • Snížení elasticity pochvy, vyšší suchost a nižší lubrikace => bolesti • Snížení pubického ochlupení, snížení citlivosti klitorisu, zvrásnění labia majora • Snížení tonu perineálních svalů, atrofie prsů • Obecně nižší libido, prodloužení fáze vzrušení, pokles schopnosti dosáhnout orgasmu • Psychické změny (značně individuální) • Některé ženy naopak popisují pozitivní vliv (odpadá strach z nežádoucí gravidity, dostatek financí, bez dětí možno posílit partnerské vztahy, pozitivní vliv moderní farmakoterapie…) Sexuální dysfunkce 1 • Heterogenní skupina obtíží, definována poruchou příjímání a prožívání sexuálního uspokojení • Etiologie: kombinace organických, psychogenních příčin • Epidemiologie: • často poprvé 20 – 30 let • Prevalence (= podíl jedinců s danou vlastností) 20 – 50% ! • Vhodné rozdělovat podle symptomatologie  skupiny sexuálních dysfunkcí (SD) lze zjednodušeně popsat na lineárním modelu pohlavního cyklu Poruchy touhy (libida) => problém na začátku Poruchy vzrušení Poruchy orgasmu Bolesti a negativní pocity při sexu Poruchy touhy (libida) Poruchy vzrušení => problém v průběhu Poruchy orgasmu Bolesti a negativní pocity při sexu Poruchy touhy (libida) Poruchy vzrušení Poruchy orgasmu => problém na vrcholu Bolesti a negativní pocity při sexu Poruchy touhy (libida) Poruchy vzrušení Poruchy orgasmu Bolesti a negativní pocity při sexu => nefunguje celý cyklus Přehledová tabulka dělení SD a klasifikací Sexuální dysfunkce 2 • Poruchy touhy • Ztráta sexuálního zájmu, myšlenek, fantazie • Příčiny • Primární (od začátku) • narušení vývoje v dětství, sexuální deviace, poruchy osobnosti, poruchy somatosexuální diferenciace a VVV… • Sekundární (vznik v průběhu života) • psychogenní problémy, somatická onemocnění, endokrinopatie, farmakoterapie, gynekologická onemocnění, st.p. gynekologických operacích • Sexuální averze • Nepřekonatelný odpor k sexu (negativní sex. zkušenost - znásilnění, interpersonální problémy) • Nadměrná sexuální touha (hypersexualita) • Varianta sexuálního chování • Někdy řazena k poruchám chování a osobnosti Léčba těchto stavů: podle vyvolávající etiologie, nebo super specializovaná sexuologická Sexuální dysfunkce 3 • Poruchy sexuálního vzrušení • Nedostatečné prožívání sexuální slasti • Psychogenní příčiny • Nedostatečná lubrikace • nejčastější příčina v gyn. ambulanci • psychogenní, nedostatek estrogenů, farmakoterapie, vulvovaginitidy, neurologické poruchy, metabolické vady, iatrogenní, interpersonální nesoulad • Permanentní porucha sexuálního vzrušení • mimovolní genitální vzrušení, přetrvává dlouho, neustupuje, je pro ženu velmi nepříjemné Léčba těchto stavů: podle vyvolávající etiologie, nebo super specializovaná sexuologická Sexuální dysfunkce 3 • Poruchy orgasmu • Stav kdy dochází ke snížení frekvence nebo úplné absenci orgasmu, podstatnému prodloužení doby k jeho dosažení či zásadní redukci intenzity • Sexuální spokojenost není totožná s dosažením sex. vyvrcholení (evolučně není fixován – nemá reprodukční význam)  pozor na iatrogenizaci u sexuálně spokojené a vyrovnané ženy • Primární (nikdy orgasmus nezažila) • Sekundární (zažili jej ale nyní nemají nebo mají jen za určité situace) • Etiologické faktory • genetické, organické, psychogenní, věk, interpersonální, kulturní… Léčba těchto stavů: podle vyvolávající etiologie, nebo super specializovaná sexuologická Sexuální dysfunkce 3 • Bolesti při souloži • komplikace pohlavního života, znemožnění reprodukce, negativní psychosociální dopad • Dyspareunie = povrchový či hluboký diskomfort až bolest při nezdaření či nedokončené souloži • mírný diskomfort na počátku styku je normální (distenze introitu) • Klasifikace: podle lokalizace • Zevní genitál + kaudální třetina pochvy • Střední část pochvy • Proximální pochva + přilehlé orgány malé pánve • Etiologie: různorodá • genitální x extragenitální • VVV, záněty, hormonální, další sexuální dysfunkce, neurogenní, iatrogenní, vaskulogenní, v souvislosti s graviditou, z uropoetického syst., z GITu, traumatické, psychogenní Léčba těchto stavů: podle vyvolávající etiologie, nebo super specializovaná sexuologická Klasifikace bolestí při pohlavním styku dle lokalizace s možnými příčinami Sexuální deviace 1 • Stavy kvalitativně změněné sexuální motivace lidí. • Zahrnují • poruchy pohlavní identity • Pohl. identita = pocit příslušnosti k ženskému nebo mužskému pohlaví • Pohl. orientace = celoživotní, nezvolená, erotická a citová preference osob daného pohlaví • poruchy sexuální preference (parafilie) • Pohl. preference = způsob sexuálního uspokojení objekty a činnostmi, které ho uspokojují • Opakovaná puzení a fantazie o neobvyklých objektech či činnostech a jednání podle tohoto puzení, alespoň 6 měsíců • Deviace v aktivitě • Deviace v objektu „Co je norma“? - Sexuální aktivity, které se odehrávají mezi dostatečně zralými a pokrevně nespřízněnými partnery, a jež nevedou k jejich poškození Sexuální deviace 2 • poruchy pohlavní identity: • Egodystonní homosexualita • Transsexualismu • Jedinec si přeje žít a být přijímán společností jako příslušník opačného pohlaví • Female to Male (žena chce být mužem) / Male to Female (muž chce být ženou) • Častěji zároveň homosexuálové, vyloučit psychiatrické diagnózy, organické léze v CNS atd. • Léčba: možná, více fází a kontrolních bodů, poslední je operace • Transsexuální transvestitismus • Nošení šatů opačného pohlaví za účelem přechodného zážitku příslušnosti k opačnému pohlaví, avšak bez jakékoli touhy po trvalejší změně pohlaví Homosexualita (2 druhy)  Egosyntonní: • jedinec je se svou orientací vyrovnán a spokojen • naše společnost považuje za normu (v dějinách různý přístup)  Egodystonní • jedinec není se svou orientací vyrovnán, stydí se a chce jí léčit, chce být heterosexuál • neléčitelné Sexuální deviace 3 • poruchy sexuální preference (parafilie): • Deviace v aktivitě • Voyerismus – sledování jiných osob při sexuální aktivitě • Exhibicionismus – tendence ukazovat genitálie bez záměru dalšího kontaktu • Frotérství a Tušérství – dotýkání se oblečení a intimních partií druhého „jakoby náhodou“ • Sadismus – sexuální aktivita spojená s trápením a pokořováním druhého (sadista je „vykonavatel“) • Masochismus - sexuální aktivita spojená s trápením a pokořováním druhého (masochista je „akceptor“) • Patologická sex. agresivita – vzrušení je dosaženo napadením a překonáváním odporu anonymní osoby • Deviace v objektu • Pedofilie – zaměření na děti • Fetišismus – užívání neživých objektů k navození vzrušení • Fetišistický transvestitismus – sexuální vzrušení nošením šatů opačného pohlaví • Nekrofilie – zaměření na mrtvá lidská těla od fascinace přítomností až po sexuální styk • Zoofilie – preference zvířat • Gerontofilie – zaměření na starší osoby + existují kombinace (např. pedofilní sadismus…) Léčba: složitá – psychologická, sociologická, farmakologická, chirurgická (nad rámec gyn.-por.) Hlavní použité zdroje: • P. Čepický: „Kapitoly z diferenciální diagnostiky v gynekologii a porodnictví“ • A. Roztočil: „Moderní gynekologie“