Plánované rodičovství a ATK MUDr. Ondřej Vošta Ústav pro péči o matku a dítě obsah • Úvod • Nehormonální ATK • Hormonální ATK • Definitivní (sterilizace) • Umělé ukončení těhotenství • (v této kapitole jsou vizualizace sloužící pouze k výuce zdravotnického personálu a někým mohou být vnímány jako nevhodné!!!) Úvod Plánované rodičovství • definováno jako právo ženy na svobodné rozhodnutí o své reprodukci • globálně - až 41% gravidit neplánovaných • v ČR v roce 2013 - 22 714 umělých ukončení těhotenství • antikoncepce představuje silný nástroj k zachování práva ženy na rozhodnutí o své reprodukci a zároveň snižující absolutní počet umělých ukončení těhotenství • Antikoncepce (ATK) = všechny metody a prostředky, které brání nechtěnému otěhotnění, a přitom umožňují pohlavní styk. Historie ATK • snahy zabránit nechtěnému těhotenství pozorujeme po celou lidskou historii • metody různé • např. dodnes na ostrově Martinique používají k poševním výplachům roztok z citronové šťávy (citron působí adstringentně) a mahagonových lusků (znehybňuje spermie). • křesťanství povoluje pouze periodickou sexuální abstinenci • hormonální antikoncepce vyvinuta v USA v 60.letech 20. století Rozdělení ATK • Nehormonální • tzv přirozené metody • bariérová ATK • nitroděložní tělísko nehormonální • chemická ATK (spermicidy) • Hormonální • hormonální tablety • poševní kroužek • antikoncepční náplast • antikoncepční injekce • nitroděložní tělísko hormonální • intercepce (záchranná postkoitální ATK) • Definitivní (sterilizace) Spolehlivost antikoncepce: udává tzv. Pearlův index = počet nežádoucích otěhotnění při dané antikoncepci u sta žen za rok jejího používání Rozlišuje se i dokonalé a “běžné” použití Nehormonální ATK “Přirozené metody” • Přerušovaná soulož • ukončení styku před vyvrcholením, ejakulace mimo pochvu • riziko úniku předejakulační tekutiny se spermiemi, která mohou vést k oplození • vysoké riziko selhání (PI: 15-20) • Metoda plodných a neplodných dnů • založena na skutečnosti, že žena může otěhotnět v období ovulace (ovulace cca 13.-14.den cyklu, vajíčko vydrží cca 24h, spermie cca 3 dny) • problém představuje určení ovulace • možné upřesnit měřením tělesné teploty (nutná správná metodika – stejný čas, stejné místo) - za 24-36h po ovulaci nárůst o cca 0,5°C (za 3-5dnů poté je oplození nepravděpodobné); dále pozorováním stavu cervikálního hlenu • náročná na disciplínu páru, při nepravidelnostech cyklu náchylná k selhání • Laktační amenorea • Během laktace a kojení je ovulace potlačena (prolaktin) • Pro efektivitu nutný denní interval kojení <4h, noční <6h (pravděpodobnost ovulace 6 měsíců po porodu pod 2%) Bariérová ATK • dostupné, finančně nenáročné, bez nežádoucích účinků (vyjma alergie na latex), částečná ochrana před STD = sexual transmitted disease • Kondom mužský • Kondom ženský (femidom) • obdoba mužského kondomu, má dva prstence (jeden v pochva, druhý zevně na vulvě), dražší než mužský • Pesary • přikrývá hrdlo děložní a těsně přiléhá k poševním stěnám • vyroben z lékařského hypoalergenního silikonu. • možno kombinovat se spermicidy Ženský kondom Pesar - diafragma Caya Nitroděložní tělísko (IUD) nehormonální • vždy zavádí lékař (možné ambulantně), kontrola na gynekologii á 6 měsíců, zavedeno až 5 let • levnější než hormonální, postrádají výhody hormonálních (ochrana před cystami, nádory...) • dnes možno použít i u dosud nerodivších žen, vhodné u žen s kontraindikací progestinů (aktivní nádor prsu) • většinou plastové s měděným drátkem • působí mechanicky, aktivací lokální zánětlivé reakce, která destruuje spermie, brání nidaci, chemicky • NÚ a komplikace: může vést k menoragii (ADK typ 1), perforace při zavedení, vyšší riziko zánětu, vypadnutí IUD s mědí Chemická ATK (spermicidy) • látky, která vážou a destruují spermie ještě před jejich vstupem do endocervikálního kanálu a dále do dělohy • aplikace 15 min před stykem a 6h se nesmí vyplachovat • k dostání bez lékařského předpisu • různé formy aplikace: gely, krémy, čípky, globule • účinnost se posiluje za současného použití bariérové antikoncepce • Nevýhodou může být narušení vaginální bakteriální mikroflóry při dlouhodobém užívání • PI: 10-20 Hormonální ATK Obecně o hormonální ATK • Řada preparátů, různé formy, různé dávky a druhy hormonů • Funkce • antikoncepční a neantikoncepční • Mechanismus účinku • estrogeny: blokace ovulace a zrání folikulu • gestageny: také blokuje ovulaci, zahuštění cervikálního hlenu, zábrana proliferace endometria (znemožnění nidace), zpomalení tubárního transportu • Hormonální ATK rozdělujeme • kombinované (E+G): tablety, náplasti, vag. kroužek • čistě gestagenní: tablety (minipilulky), injekce, hormonální IUD • Forma orální a neorální má srovnatelné nežádoucí metabolické účinky Hormonální tablety I. • užívají se pravidelně, každý den, nemělo by dojít k opoždění o více než 12h • většinou schéma: 21 dní + 7 dní (hormon free interval) • vysoká účinnost a spolehlivost • nevýhoda: možné nežádoucí účinky • Rozdělení podle obsahu hormonů: • Kombinované = estrogen (většinou ethinilestradiol) + progestin (4 skupiny s různým přidaným efektem) • Čistě gestagenní (minipilulky) • Rozdělení podle množství ethinilestradiolu • Velmi nízká (<30g) • Nízká (30 – 37,5 g) • Střední (37,5 – 50 g) • Vysoká (> 50 g) – vyšší riziko kardiovaskulární, méně neplánovaného krvácení Hormonální tablety II. • Rozdělení progestinů podle toho z jaké molekuly jsou odvozeny (4 skupiny) • 19-nortestosteron (gonany, estrany): • lynesterol, norethynodrel, norethisteron • levonorgesterel, norgestimát • 17alfa-progesteron: má navíc antiandrogenní efekt • medroxyprogesteron acetát, cyproteron acetát, chlormadinon acetát • 17alfa-spironolacton: má navíc antiandrogenní + antimineralokortikoidní efekt • drospirenon • 19-norprogesteron (norpregnany): má navíc antiproliferativní efekt • nomegestrol acetát • progestiny s antiandrogenním efektem pozitivně redukují akné a podobně • progestiny s antimineralokortikoidním efektem jsou účinné v léčbě premenstruačního syndromu Hormonální tablety III. • Rozdělení dle rozložení hormonů v rámci cyklu • Monofázové: obsah hormonů v tabletách je stále stejný (nejčastěji) • Dvoufázové: obsah hormonů v tabletách je v druhé polovině cyklu vyšší • Třífázové: obsah hormonů postupně roste • může mít efekt při snaze ovlivnit profil krvácení • Čistě gestagenní perorální ATK • Absence estrogenů vede častěji k neplánovanému krvácení • opoždění max. 3h ! • Vhodné u žen s kontraindikací exogenní estrogenů (kuřačky nad 35 let, kojící, migréna) • Kontraindikováno: ženy s aktivním tumorem prsu, aktivní tromboembolií, ženy s nemocí jater Poševní kroužek (kombinovaný vag. systém) • vkládání do pochvy na 21 dní, poté 7 dní pauza a poté opětovné zavedení na dalších 21 dnů (během pauzy pseudomenstruační = plánované krvácení) • kombinovaná forma hormonální antikoncepce • vedlejší účinky minimální • “Nuvaring” Antikoncepční náplasti • kombinovaná forma hormonální antikoncepce • náplasti se aplikují na 21 dní (jedna náplast vydrží týden), poté 7 dní pauza a poté opětovné lepení na dalších 21 dnů (během pauzy pseudomenstruační = plánované krvácení) • vhodná u zapomnětlivých žen Antikoncepční injekce • Kombinované preparáty nejsou v ČR registrovány • Gestagenní injekce: • Depotní medroxyprogesteron acetát: aplikace jednou za 3 měsíce (i.m. nebo s.c.) • Kontraindikace obdobné jako u čistě gestagenních tablet Nitroděložní tělísko hormonální • vždy zavádí lékař, kontrola na gynekologii á 6 měsíců, zavedeno na 3-5 let podle typu tělíska • dnes možno použít i u dosud nerodivších žen • působí mechanicky, aktivací lokální zánětlivé reakce, brání nidaci, hormonálně na endometrium (brání proliferační přestavbě a přípravě na nidaci), dále hormonálně na hlen v děložním hrdla (zvyšuje jeho viskozitu a zabraňuje vstupu spermií) • Mirena (LNG-IUS 52) - na 5 let, možno i v klimakteriu (ADK 1, prevence hyperplazie) • Jaydess (LNG-IUS 13,5) - menší než Mirena, nižší dávka progestinu, na 3 roky, možné u nerodivších • Levosert - na 3 roky IUD s Levonorgestrelem Neantikoncepční výhody hormonální ATK Nežádoucí účinky hormonální ATK • neplánované krvácení (většinou ustoupí po třech cyklech) • bolesti hlavy, napětí v prsou, nervozita, podrážděnost, pokles libida • vzácné komplikace - migrény, kožní změny, zvracení apod. • velmi vzácné a závažné komplikace - tromboembolická nemoc (TEN) a cévní mozkové příhody. • Opatrně postupovat u žen: obézních, kuřaček, diabetiček, tromboembolií v anamnéze, s nemocemi jater, migrénami, epilepsií Intercepce (záchranná postkoitální ATK) • Cíl: zabránit nechtěnému otěhotnění po nechráněném pohlavním styku • Nasadit ideálně do 72h (max 120h) po styku, čím dříve tím lépe • Metody • Zavedení IUD s kovovou mědí • Tableta s progestinem (levonorgestrel) • Jednorázově podat 1,5mg • Ulipristal acetát (např. „ELAONE 30mg“) • Selektivní modulátor progesteronových receptorů • Jednorázově podat 30mg Mechanismus účinku (levonorgestrel, ulipristal acetát): preovulačně – suprese ovulace postovulačně – změny endometria bránící nidaci, porucha transportu gamet Definitivní ATK (sterilizace) • sterilizace je ireverzibilní (nevratná) antikoncepční metoda! • u žen se jedná o chirurgické přerušení vejcovodů (ideální je kompletní odstranění - salpingektomie) • v ČR možná sterilizace na vlastní žádost od 21 let (ze zdrav. důvodů od 18 let) • nutné vyslovit a sepsat přání minimálně 14 dní před výkonem (7 dnů v případě zdravotní indikace, např. st.p. opakovaných operacích na děloze) Umělé ukončení těhotenství • Lékařský zákrok ukončující těhotenství v době kdy plod není extrauterinně viabilní • Legislativa v ČR: • Možné na žádost ženy a ze zdravotních důvodů (liberální přístup) • Na žádost ženy možno do 12+0 • Ze zdravotních důvodů se souhlasem ženy či na její žádost do 24+0 • Seznam důvodů stanovuje vyhláška (č.75/1986 Sb.) • Do 16 let pouze se souhlasem zákonného zástupce • Mezi 16 a 18 rokem stačí zákonného zástupce pouze informovat, jeho souhlas není potřeba • Interval mezi interrupcemi minimálně 6 měsíců • Výjimka: trestný čin, alespoň dvakrát rodila, žena nad 35 let • Provedení • Chirurgická • I. trimestr: dilatace + vakuumaspirace + revize • II. trimestr: většinou farmakologická indukce potratu • Farmakologická: • pouze do 49.dne • mifepriston (blokuje progesteron - usmrcení) + misoprostol (prostaglandin - vypuzení) • P. Koliba: “Antikoncepce u mladistvých – aktuální pohled, rizika a právní aspekty” • L. Rob: Gynekologie (3. vydání) Hlavní použité zdroje: