Sterilita manželského páru MUDr. Ondřej Vošta Ústav pro péči o matku a dítě Základní terminologie • Sterilita (neplodnost): neschopnost otěhotnět • Neplodný pár: ten, který neotěhotní po roce pravidelného nechráněného pohlavního styku (2-3x týdně) • Infertilita: neschopnost donosit plod • Asistovaná reprodukce: soubor metod a postupů při nichž se manipuluje s lidskými gametami (spermie, oocyty) a embryi s cílem dosáhnout těhotenství. Sterilita Sterilita - úvod • Pravděpodobnost otěhotnění u ženy do 30 let na jeden cyklus je 20- 25%, po 35 letech prudce klesá • Od 40 let se jedná de facto o fyziologický děj • Rozdělení • Primární: žena dosud nikdy nebyla těhotná • Sekundární: žena která již byla těhotná (včetně ektopické gravidity, abortu) • Řešíme jako celý pár (neplodný pár) Sterilita – etiologie • 50% je příčina u ženy, 40% příčina u muže, 10% neznámo (20% oba) • Prognóza je dobrá, zhruba 90% párů po léčbě otěhotní Sterilita – etiologie muž • Pretestikulární • Poruchy hypotalamo-hypofyzárního systému • Testikulární • Ageneze testes, kryptorchismus, varikokéla • Otrava, drogy, záření léky • Úraz, operace • Patologický spermiogram • Infekce: Orchitida (parotitis, Chlamydie, Ureaplazma, Mykoplazma, Trichomonas vaginalis, E.coli) • Genetická eti.: Chromozomální abnormality • Imunologická eti.: Anti spermatické protilátky • Endokrinologická eti.: dekompenzovaný DM, Tyreopatie, obezita • Posttestikulární • Obstrukční (sterilizace, post infekční, cystická fibróza, VVV) • Neurogenní a psychogenní (erektilní dysfunkce, anejakulace) • Vlivy vnějšího prostředí Katastrofická vize poklesu počtu spermií v 1 ml ejakulátu 0 10 20 30 40 50 60 1960 1980 2000 2020 2030 rok miliónůspermiína1mlejakulátu 5 5 miliónů spermií / 1 ml = = oligozoospermie gravis = = klinická sterilita (prof. Caldwell 1992) Sterilita – etiologie žena 1 • Ovariální faktor • Anovulace u více než 25% žen • Etiol.: PCOS, tyreopatie, hypeprolaktinémie • Tubární faktor • Až u 30-40% sterilních žen • Etiol.: VVV, pozánětlivé změny, endometrióza, iatrogenní • Uterinní faktor • VVV: uterus septus, subseptus… • Získané: Aschermannův syndrom, myomatóza, pozánětlivé srůsty • Endometrióza • Důvod sterility: porucha vývoje folikulů, nezachycení oocytu fimbriemi, porušený transport tubou… Sterilita – etiologie žena 2 • Cervikální a vaginální faktor • Chronická endocervicitida, anatomické změny po operacích • Genetická • Chromozomální aberace • Imunologický • Antifosfolipidový syndrom, autoimunitní onemocnění, protilátky proti zona pellucida, spermiím atd. • Psychogenní • Mentální anorexie, pseudocyesis • Iatrogenní • Salpingektomie, adnexektomie • Idiopatický Sterilita – diagnostika 1 • Vyšetřujeme oba partnery • Anamnéza • Gynekologické vyšetření + UZ • Hormonální profil + ŠŽ + prolaktin • Spermiogram • Postkoitální test a vyš. průchodnosti vejcovodů • Další vyšetření – genetika, imunologie… Sterilita – diagnostika 2 • Anamnéza • OA – autoimunity, infekce • FA – cytostatika, ATK, anabolika… • RA – trombotické komplikace v rodině, potraty, autoimunity • Délka snahy otěhotnění, frekvence styku, pravidelnost cyklu • GA – předchozí těhotenství, gyn. operace (resekce ovarií, konizace…), cyklus, menarche, Sterilita – diagnostika 3 • Gynekologické vyšetření + UZ • AFC (antral follicle count) součet folikulů velikosti 2-6mm (ve 30ti letech kolem 20, ve 40ti letech kolem 4-6) • Morfologie – polyp, myomy, septum, saktosalpinx, PCOS • 10. – 12. den cyklu ověřit ovulaci, na folikul 16-18mm lze podat Pregnyl (hCG) a dále styk za 24h, opakovat 3x Sterilita – diagnostika 4 • Hormonální profil + ŠŽ + prolaktin • 2.-5. den cyklu (FSH, LH, E2, prolaktin, TSH, fT4, anti-TPO), 21.den progesteron; možno doplnit AMH + infekce (STD – sexual transmitted disease) • Prolaktin nabírat po 10h a sexuální abstinenci (hrozí falešná pozitivita) Sterilita – diagnostika 5 • Spermiogram • Morfologie, počet, pohyblivost, leukocyty, bakterie, prvoci • Norma: objem ejakulátu >1,5ml, >15mil ks spermií / ml, pH 7,2 – 7,8, 50% pohyblivost Sterilita – diagnostika 6 • Postkoitální test a vyš. průchodnosti vejcovodů • Postkoitální test • test prostupnosti hlenu pro spermie po styku • Průchodnost vejcovodů • v 1.polovině cyklu • LSK, hysterosalpingografie Sterilita – diagnostika 7 • Další vyšetření – genetika, imunologie… Sterilita – léčba • protizánětlivá, hormonální, imunosupresivní, chirurgická, metody asistované reprodukce, dárcovství gamet a embryí Infertilita Infertilita - úvod • infertilita = neschopnost donosit plod • vhodnější pojem je = opakovaná těhotenská ztráta (RPL) • 2 a více potratů (nepočítáme ektopickou a molární graviditu) před dosažením viability (do 24+0) • primární: všechny gravidity neúspěšné • sekundární: mezi potraty nějaká donošená gravidita • postihne cca 1-2% žen • v 50% nezjistíme příčinu • 60% žen i po třech potratech zvládne další graviditu donosit Infertilita – etiologie potrácení: přehled • Defektní plodové vejce • Poruchy plodu samotného • Chromozomální vady (trizomie, monozomie, triploidie…) • Strukturální vady (rozštěp neurální trubice, malformace) • Poruchy implantace • Např. gravidita při IUD • Mateřská etiologie • Hormonální: luteální insuficience • Malformace dělohy: hypoplázie, uterus septus… • Nemoci dělohy: Aschermannův syndrom, endometritida, submukózní myomy, polypy • Nemoci matky: dekompenzovaný DM, nemoci ŠŽ, SLE, dekompenzovaná další interní onemocnění • Infekce • Otravy • Imunizace: aloimunizace • Trombofilie: APS • Inkompetence hrdla: opakované dilatace, konizace, trachelektomie • Traumata dělohy: úrazy, operace, AMC… Infertilita – etiologie potrácení: vybrané 1 • Chromozomální vady • Většina potratů do 12. tt je způsobena chromozomálními abnormalitami vzniklými v důsledku chybné meiózy při dělení sad chromozomů (riziko roste s věkem) • Až 60% potracených plodů by mělo chromozomální aberaci • Časté autozomální trizomie nebo monozomie X (Turnerův sy.) • Anatomické vady • uterus subseptus/septus; myomy, polypy, Aschermannův sy  mechanická překážka • Endokrinní • luteální insuficience, poruchy ŠŽ, hyperprolaktinemie  poruchy hormonální regulace Infertilita – etiologie potrácení: vybrané 2 • Imunologické • Plod je imunologicky cizí tkáň a je třeba ze strany matky tolerance • Až 50% RPL může být v souvislosti s imunitním systémem • RF: výskyt AI • Pátráme po antifosfolipidových protilátkách, hladinách imunoglobulinů, ukazatele zánětu, celiakii • Trombofilie • Získané: antifosfolipidový syndrom (APS) • Vrozené: Leidenská mutace atd. (zde je vliv nejistý) APS: získaná trombofilie, tvorba protilátek proti fosfolipidům endotelu, trombocytům, trofoblastu  potratovost, trombofilie, poruchy placentace (preeklampsie)  dg.: klinika (trombózy + RPL) + laboratoř (antifosfolipidové protilátky)  ter.: Kyselina acetylsalicylová = ASA, LMWH Infertilita – diagnostika • Anamnéza • Gynekologické vyšetření (klinické + UZ) • Strukturální vady dělohy, PCOS atd… • Laboratorní screening dalších léčitelných příčin • APS, další trombofilie, jiné imunopatologie, celiakie, patologie ŠŽ, prolaktinemie • Další vyšetření • Genetické, spolupráce s IVF atd. Infertilita – léčba • Podle vyvolávající příčiny • APS: ASA + LMWH • Porucha ŠŽ: substituce, jod • Imunologická příčina: vede imunolog (imunomodulační léčba) • Genetická příčina: spolupráce s IVF (preimplantační diagnostika) • Operovatelná strukturální vada: chirurgie • Celiakie: dieta • Hyperprolaktinemie: dopaminergní agonisté • Trombofilie: vede hematolog (LMWH) • Často nutná spolupráce (endokrinolog, imunolog, genetika, psycholog) • Nenajdeme-li jasnou vyvolávající příčinu je i zde možná terapie: úprava rizikových faktorů, vit.D, progesteron, kys. listová atd. Metody asistované reprodukce Metody AR - úvod = soubor metod při nichž dochází k manipulaci s gametami a embryi s cílem dosáhnout těhotenství • Postupujeme od nejjednodušších k nejsložitějším 1978 Luise Brown – první dítě z metody IVF „ze zkumavky“ Robert Edwards Luise Brown Metody AR - přehled • IUI (intrauterinní inseminace) • IVF/ET (in vitro fertilizace/embryotransfer) • KET (kryokonzervace spermií, oocytů, embryí) • Dárcovství spermií a oocytů • Náhradní mateřství = surogátní • Mikromanipulační techniky • ICSI (intracytoplasmatická injekce spermie) • AH (asistovaný hatching) • MESA (aspirace spermií z nadvarlete) • TESE (aspirace spermií z varlete) Metody AR • IUI (intrauterinní inseminace) • Stimulace růstu folikulů (Clomifen = antiestrogen)  vede k elevaci FSH  UZ sledování folikulů  10. – 12. den cyklu ověřit ovulaci, na folikul 16- 18mm lze podat Pregnyl (hCG… podobná molekula jako LH a působí obdobně = indukce ovulace) • Poté za 24h od podání hCG a zavedení spermií do dělohy Metody AR • IVF/ET (in vitro fertilizace/embryotransfer) • Úhrada pojišťovnou – 21 – 39let, hrazeny 3 cykly (je-li v 1. a 2. cyklu jedno embryo, hradí se i čtvrtý) • Metoda zahrnuje • Ovariální kontrovanou hyperstimulaci • Odběr oocytů • Oplodnění in vitro • Embryotransfer • Luteální podpora Preimplantační diagnostika: možnost odebrat jednu z totipotentních kmenových buněk blastocysty bez poškození zárodku a vyšetření této buňky => umožňuje vybrat nejkvalitnější blastocystu • Dědičné choroby páru • RPL • Ženy > 35let • Opakované neúspěchy IVF • Dítě s genetickou vadou Cyklus se zablokuje GnRH agonisty, tím získáme plnou kontrolu, nedojde k předčasné ovulaci Metody AR • KET (kryokonzervace spermií, oocytů, embryí) • Spermie 95% přežití • Oocyt 75% přežití (praská) • Embryo vyšší šance (více buněk, ztráta jedné nevadí) Metody AR • Dárcovství spermií a oocytů • Náhradní mateřství = surogátní Metody AR • Mikromanipulační techniky • ICSI (intra cytoplasmatická injekce spermie) • Injektování spermie přímo do vajíčka • AH (asistovaný hatching) • Narušení zonna pellucida usnadňující implantaci • MESA (aspirace spermií z nadvarlete) • TESE (aspirace spermií z varlete) • Metody extrakce spermatu z varlete TESE ICSI Metody AR – komplikace 1 • Vícečetná gravidita • Ektopická gravidita • OHSS (ovariální hyperstimulační syndrom) • Krvácení • Torze hyperstimulovaných adnex Metody AR – komplikace 2 • OHSS (ovariální hyperstimulační syndrom) • vzácný, ale velmi nebezpečný, záleží na počtu folikulů (> 20ks téměř vždy) • Způsoben vlivem exogenních gonadotropinů (hlavně hCG)  vyvolána luteinizace mnoha folikulu  uvolnění řady faktorů (VEGF)  zvýšení permeability kapilár  přestup tekutin • Klinika: • ascites (volná tekutina v břiše), další výpotky • Hemokoncentrace • Hypalbuminemie • Pacientka ohrožena hyperkoagulačním stavem Hlavní použité zdroje: • J. Řezáčová: prezentace „Plánované těhotenství, nejčastější intervenovatelné příčiny neplodnosti“ • M. Zikán: „Praktické repetitorium gynekologie a porodnictví“ • A. Roztočil: „Moderní gynekologie“