Endometrióza MUDr. Ondřej Vošta Ústav pro péči o matku a dítě Definice • Patologický stav charakterizovaný přítomností endometria (žláz i stromatu) mimo dutinu děložní Etiologie • Není dosud plně jasná, existuje několik teorií 1. Retrográdní menses (Sampsonova teorie): implantace endometriálních buněk na tkáně pánevního peritonea v průběhu menstruace 2. Lymfatické a vaskulární metastázy (Halbanova teorie) vysvětluje vzdálená ložiska endometriózy v plicích, mozku, štítné žláze 3. Metaplazie (Mayerova teorie): metaplazie coelomového epitelu (ponechává si schopnost další diferenciace), nebo proliferace zbytků embryonálních tkání 4. Merrilova indukční teorie : nedefinovaný biochemický faktor vyvolává transformaci nediferencovaných peritoneálních bb. v endometriální sliznici 5. Iatrogenní : následek op. výkonů: S.C.- v jizvě, ve stěně břišní atd. 6. Imunologická teorie : porucha na úrovni buněčné imunity 7. Genetická : 7x častěji u příbuzných v první linii (= matka, sestra) Metaplazie = přeměna jedné diferencované tkáně v jinou diferencovanou tkáň Epidemiologie • 5 - 15% žen ve fertilním věku (při ověření LSK), vzrůstající tendence • všechny etnické skupiny, častěji bělošky, nejméně černošky • 33% žen s chronickou pánevní bolestí • 30 - 40% neplodných žen Rizikové a protektivní faktory • Rizikové faktory: • Bílá rasa • Vyšší socioekonomický status • Nulliparita (více menstruačních cyklů) • Familiární výskyt • Kofein, alkohol • Časná menarche • Protektivní faktory: • Nízké BMI • HAK • Fyzická aktivita • (kouření) Patogeneze • estrogen dependentní stav • benigní, ale progresivní • endometrium mimo dutinu děložní je stále pod vlivem cyklických hormonálních změn a prodělává odpovídající změny (proliferaci, sekreční přestavbu) • tyto změny vedou k lokálnímu zánětu, tvorbě srůstů a typických útvarů (čokoládové cysty), krvácení do ložisek a útlaku okolních orgánů Klasifikace I. • Podle lokalizace: • Genitální (vejcovody, vaječníky, Douglasův prostor, závěsný aparát, děl. hrdlo, vulva) • Extragenitální • v dutině břišní - střevo, omentum, močový měchýř • vzdáleně (vzácně) - plíce, mozek, štítná žláza, laparotomie, pupek • Čtyři základní typy (populární dělení) • Peritoneální • Ovariální • Hluboká infiltrující (DIE) • Vnitřní - adenomyóza • Peritoneální: = povrchová ložiska na peritoneu • drobná ložiska až rozsáhlé adheze (frozen pelvis) • ložiska: červena (aktivní), černá (prokrvácená), bílá (fibrotická) • Ovariální: = endometrióza lokalizována na vaječníku • často postižený orgán • na povrchu: adheze, porucha pick-up oocytu, sterilita • uvnitř: tvorba tmavých cystických útvarů (čokoládové cysty, endometriom) • Při adherování jednoho ovaria k druhému (kissing ovaries) • Hluboká infiltrující (DIE): • Infiltruje > 5mm pod peritoneum • Minimální reakce na farmakoterapii • Přední kompartment: močový měchýř - vzácnější • Zadní kompartment: SU vazy, rekto-vaginální septum, pochva, střevo - častá • Vnitřní – adenomyóza: = ektopický endomyometriální výskyt endometria (žlázy a stroma prorůstají do myometria) • ložisková vs. difúzní forma • Při menses hromadění krve v dutinách  růst  zvětšení objemu a citlivosti dělohy, asymetrické ztluštění myometria • ADK 1.typu, sterilita Klasifikace II. • Podle příznaků: • Asymptomatická (event. jediným příznakem je sterilita) • Symptomatická • Rozsah postižení neodpovídá vždy rozsahu klinické symptomatologie (Existují asymptomatické pacientky s rozsáhlým adhezivním procesem v malé pánvi a existují pacientky se solitárním ložiskem na peritoneu a těžkými obtížemi) Klasifikace III. • Podle závažnosti: • Podle rozsahu postižení na 4 stádia (hodnotí se stupeň postižení vaječníků, vejcovodů a peritonea s rozlišením velikosti a barvy ložisek endometriózy a rozsah adhezí) • I. (lehké), II., III., IV. (těžké) • Pro hodnocení DIE vyvinuta klasifikace ENZIAN (morfologický popis lézí) Klinické projevy • Bolest + sterilita • Dyspareunie (bolest při pohlavním styku) – tlak na ložiska endometriózy • Dysmenorea – krvácením do ložisek • Chronická pánevní bolest (trvalá či intermitentní > 6m) – 40% žen má endometriózu • Periovulační bolest • Dyschézie (bolest při defekaci) – postižení R-V septa • Sterilita (nemožnost otěhotnět) – adheze, postižení ovarií, zánětlivá reakce v pánvi • ADK 1.typu – adenomyóza • Dysurie – postižení močového měchýře • Chronická únava – z chronické bolesti Diagnostika I. • Anamnéza • Popis typických symptomů • Klinické vyšetření • aspekce: ložiska na vulvě, jizvě po episiotomii, pochvě a děl. hrdle • palpace: rezistence a bolestivost SU vazů, v Douglasově prostoru, adnexa, lateropozice hrdla a dělohy až retroverze dělohy • per rectum: nodularity a bolestivost SU vazů • Laboratoř • CA 125 (tumor marker, součást epitelu u ženských pohl. orgánů) – elevace (ve 30%), ale méně než u malignity • Jedná se jen o doplňkové vyšetření nízkého významu Diagnostika II. • UZ • Peritoneální: nevidíme • Endometriom: cysta vzhledu mléčného skla • DIE: sliding-sign negativní (nevidíme posun struktur o sebe, ale pohromadě - srůsty), infiltrace • Adenomyóza: asymetrické myometrium, fan shadoving … • Kontrola ledvin: vyloučení dilatace močových cest • Laparoskopie • prohlédnuta celá peritoneální dutina • “spálený střelný prach na peritoneu” - černé, namodralé uzlíky nebo malé cysty – staré krvácení, okolo fibróza • srůsty, jizvení • endometroidní cysty - “čokoládové” • zároveň léčebná metoda Terapie I. • prevence neexistuje • cíl: odstranit symptomy, obnovit fertilitu • Konzervativní (farmakoterapie) • Chirurgická • Endometriom – chirurgicky • DIE – menší reakce na farmakoterapii, • Peritoneální – dobrá reakce na farmakoterapii • Lze kombinovat farmakoterapii a chirurgii Terapie II. • Konzervativní (farmakoterapie) • estrogen – dependentní onemocnění => princip je suprese estrogenní stimulace a potlačení změn v infiltrátech endometriózy • často použita před chirurgickým zákrokem (úleva od bolesti) • Gestageny • Antiproliferační efekt, decidualizace a následně atrofie endometria • Dienogest (Vissane) • Medroxyprogesteron acetát (Provera) • Gestagenní antikoncepce • HAK • Analog GnRH • Suprese celé osy hypotalamus-hypofýza-ovarium (pseudomenopauza) • NÚ: akutní klimakterický syndrom Terapie III. • Chirurgická (laparoskopie – současně diagnostika) • Peritoneální • excize, destrukce • Ovariální • nejlepší je kompletní enukleace (nejméně recidiv) • pozor u mladých žen, hrozí snížení zásob oocytů • odstranění endometriomu zvyšuje šanci na IVF • Hluboká infiltrující (DIE) • náročný LSK výkon, riziko poškození střeva, MM, ureterů • Vnitřní – adenomyóza • resekce (indikace k SC) • hysterektomie (při ukončení reprodukčních přání) • Po výkonu: • Chce těhotenství: za 3m zařadit do programu asistované reprodukce • Nechce těhotenství: Vissane na dva roky, poté kombinovaná HAK s dienogestem Endometrióza a malignity • Riziko maligního zvratu je minimální • Rizikový faktor pro ovariální karcinom Prognóza • „nevděčná diagnóza“ – časté recidivy • multidisciplinární přístup – včetně psychosociální podpory Hlavní použité zdroje: • Z. Marvanová: prezentace „Endometrióza“ • M. Zikán: „Praktické repetitorium gynekologie a porodnictví“