Dystrofie a prekancerózy rodidel MUDr. Ondřej Vošta Ústav pro péči o matku a dítě Vulvární dermatózy (dystrofie vulvy) • Dystrofie rodidel • obsolentní termín pro nenádorová a neinfekční onemocnění vulvy • vhodnější pojem je vulvární dermatóza • Široké spektrum onemocnění, často dermatologických • Léčba ve spolupráci s dermatovenerologem • Nejčastějším onemocněním z této skupiny v ambulanci gynekologa: • Lichen sclerosus • Další dermatózy vulvy • Skvamózní hyperplazie • Lichen simplex, lichen planus, atopická dermatitida, pemfigus, pemfigoid, psoriáza, vitiligo, melanocytární léze a mnohé další Lichen sclerosus • Dříve nazýván lichen sclerosus et atroficus nebo krauróza • Etiologie: neznámá, často familiárně (imunita, dráždění, infekce?) • Incidence se odhaduje asi na 14 : 100 000 • Výskyt většinou postmenopauzálně, ale i prepubertálně • Benigní onemocnění, ale v 3-5% v jeho terénu vzniká karcinom (v důsledku chronické iritace sliznice) • Klinika: • bělavé okrsky ztenčené kůže, zúžení introitu, fisury, povrchové eroze a ulcerace • vzácně i extragenitální léze (nemalignizují) • nepokračuje na pochvu ani za genitofemorální rýhy • úporný pruritus (svědění) a dyspareunie (nepříjemné pocity až bolesti při koitu) 27 let 63 let Lichen sclerosus • Diagnostika • Typický klinický obraz • Biopsie suspektních ložisek • Léčba • Obtížná • konzervativně • silné topické kortikosteroidy – např. „Dermovate“ (klobetasol) s postupným vysazováním • lubrikancia při koitu, volný oděv, nedráždivá kosmetika • chirurgicky • excize, vulvektomie (časté rekurence) • Dispenzarizace (sledování) • á ½ roku Skvamózní hyperplazie • Představována naopak ložisky ztluštění epitelu • jeví se převážně jako bělavá až bílá vyvýšená ložiska – leukoplakie. • řada lézí je rovněž smíšených, jevících oblasti lichen sclerosus i ložiska skvamózní hyperplazie. Další dermatózy • Lichen simplex: sekundární kožní nemoc z chronického škrábání (nasedá na jiné dermatitidy), šupiny, erytém, ztluštění • Lichen (ruber) planus: bělavé až červené léze vulvy, ztluštění (klinika obdobně jako lichen sclerosus) • atopická dermatitida(atopický ekzém): chronické svědivé onemocnění kůže • pemfigus, pemfigoid: puchýřnatá onemocnění • Psoriáza (lupenka): autoimunitní nemoc kůže • Vitiligo: autoimunitní porucha pigmentace (Michael Jackson) • Melanocytární léze Lichen simplex Vitiligo Psoriáza Atopická dermatitida Prekancerózy rodidel Prekanceróza • Prekanceróza je preinvazivní intraepiteliální léze, která má stejnou etiopatogenezi jako invazivní karcinom. Mikroskopicky viditelná buněčné atypie. Stále progreduje a hrozí vývoj v invazivní karcinom, který trvá i 10–15 let. • Prekancerózy jsou většinou asymptomatické, nevytvářejí metastázy a při jejich kompletním odstranění dojde k úplnému vyléčení z nemoci. • Rozlišujeme • Prekancerózy dolního genitálního traktu • vulvy, pochvy, děložního hrdla, anu • Prekancerózy endometria (těla děložního) V rodidlech se vyskytují fyziologicky dva typy epitelu:  • vrstevnatý dlaždicobuněčný epitel na vulvě (rohovějící) a vagině (nerohovějící) • jednořadý cylindrický epitel endometria a žláz • na děložním hrdle se vyskytují oba s rozhraním v podobě transformační metaplastické zóny Prekanceróza může vznikat z obou typů epitelu. • HPV = human papillomavirus • Pro většinu prekanceróz vulvy, pochvy, cervixu a anu je zásadní příčinou vzniku chronická infekce vysoce rizikovými HPV (jedná se o biologický karcinogen) • Pohlavně přenosný DNA virus • Setká se s ním až 80% populace • Stovky typů, označovány čísly (16, 18, 33 atd..) • Dělí se do dvou skupin • HPV-LR (low-risk) = neonkogenní (6, 11 atd.), virová DNA zůstává extrachromozomálně • HPV-HR (high-risk) = onkogenní (16, 18, 33, 31, 45 atd.), zabudování virové DNA do hostitelské DNA • Doba od nákazy do rozvoje nádoru je 10 – 15 let • Většinu nákaz zničí náš imunitní systém, pro rozvoj nádoru je důležitá chronicita nákazy! • K rozvoji nádoru nestačí virus sám, je třeba dalších tzv. kofaktorů! • kouření, časná koitarché (před 17 rokem), imunodeficience, promiskuita, sexuálně přenosné choroby prof. Harald zur Hausen objevitel role HPV viru u karcinomu cervixu držitel Nobelovy ceny • HPV = human papillomavirus • Kromě lézí na genitálu napadají i další orgány a tkáně • Hrtan (laryngeální papilomatóza, nádory) • Kůže (bradavice) • Anus • HPV dependentní gynekologická onemocnění: • Condylomata acuminata (genitální bradavice) • Prekancerózy • Zhoubné nádory • Prevence nákazy • Primární • kondom, sexuální abstinence, očkování (Cervarix, Silgard, Gardasil9) • Sekundární • screeningové programy Prof. Rob Condylomata accuminata Prekancerózy vulvy • Vzácné, výskyt mezi 40. a 50. rokem, tedy 10 – 15let před maximem výskytu karcinomu • Rozdělení • Nedlaždicové (předstupeň ostatních nádorů vulvy) • Pagetova nemoc (vyskytuje se i na prsu = mamární, zde na vulvě tzv. extramamární) • vypadá jako ekzém (červené, olupující se léze) • jde o adenokarcinom in situ • Melanocytární léze (předstupeň melanomu) • Dlaždicobuněčné (předstupeň dlaždicobuněčného karcinomu) • LSIL (dříve uVIN) – odpovídá condylomatům a VIN I • HSIL (dříve uVIN) • DVIN Extramamární Pagetova nemoc • DVIN • Starší ženy (55 – 85let) • V terénu lichen sclerosus a jiných dermatóz • Nesouvisí s HPV infekcí, ale kumulace mutací (věk) • Vysoké riziko progrese v karcinom • Horší prognóza • HSIL (dříve uVIN – odpovídá VIN II a III) • Mladší (35 – 65let) • Většina lézí • V souvislosti s HPV, kuřačky, promiskuitní • Lepší prognóza Klasifikace VIN I, VIN II, VIN III se již nepoužívá dlaždicový epitel High-risk HPV Infekce (HPV 16,31,33) DERMATÓZY Lichen sclerosus (LS) Lichen simplex chronicus (LSC) Squamózní hyperplasie (SH) VIN, diferencovaný typ VIN, obvyklý typ „usual“ Mutace genů (TP53) Immunologické a degenerativní – dystrofické změny Invazivní spinocelulární karcinom HPV pozitivní (30-40%) warty typ bazaloidní typ HPV negativní (60-70%) Keratinizující typ HPV + HPV – Schéma vzniku dlaždicobuněčných prekanceróz a karcinomů vulvy podle HPV (převzato: prof. Rob) Prekancerózy vulvy (VIN) • Klinika • Asymptomatické • Symptomy (pruritus, dyspareunie, bolesti) • Diagnostika • gyn. vyšetření, vulvoskopie, biopsie a histologická verifikace • Léčba • Výjimečně konzervativně (pouze HSIL) • Imunomodulační masti • Chirurgicky (dominantní metoda) • Excizní metody (vytnutí ložiska až vulvektomie) • Destrukční metody (laser vaporizace) Prof. Rob HSIL – HPV dependentní Prof. RobProf. Rob Ukázka chirurgické léčby prekancerózy vulvy (široká excize suspektního ložiska) Prekancerózy vaginy (VAIN) • Velmi vzácné (není zde metaplazie) • Hlavním etologickým faktorem HPV infekce • Nejčastěji v horní třetině pochvy (až 80%) • Nejčastěji (až 90%) v laterálních pólech v poševním pahýlu po hysterektomii pro prekancerózu nebo karcinom • Také může být současný výskyt na cervixu a v pochvě Prekancerózy děložního hrdla • Časté z důvodu výskytu metaplazie na rozhraní dlaždicobuněčného a cylindrického epitelu (oblast buněčné přestavby je náchylnější k nákaze). • Drtivá většina HPV dependentní (HSIL 99,5%, AIS 95%) • 2 skupiny: • dlaždicobuněčného epitelu • LSIL (dříve CIN1) • HSIL (dříve CIN 2 a 3) • žlázového epitelu • AIS Nomenklatura třístupňová CIN1-3 se opouští. Je snaha sjednotit cytologickou, kolposkopickou a histologickou klasifikaci do dvou stupňů Histologie Cytologie Kolposkopie Dlaždicové LSIL (CIN1) LSIL LG léze Dlaždicové HSIL (CIN2 a 3) HSIL HG léze Žlázové AIS AIS Není nomenklatura Metaplazie – za 1 rok Prekancerózy děložního hrdla • Diagnostika a screening • Screening • Cytologie • odběr vzorku buněk stěrem z exo- a endo-cervixu • HPV testy • testování přítomnosti HR HPV a jednotlivých typů (až 200x vyšší riziko HG léze u HR HPV pozitivní nad 35 let) • Diagnostika • Kolposkopie (základní/expertní) • vizuální zhodnocení čípku při zvětšení v kolposkopu • použití činidel (5% kys. octová, lugolův roztok) • Biopsie • Odběr vzorku tkáně pomocí speciálních kleští na histologické vyšetření Screening = vyhledávání rizikových nebo nemocných osob. Snaha o zachycení raných dobře léčitelných stádií dané nemoci. Měl by být levný, dostatečné účinný, použitelný u co nejvyššího % populace, měla by být léčba. Cytologické vyšetření Kolposkopie a biopsie Prekancerózy děložního hrdla • Terapie • Destrukční metody (zničení ložiska) • Vzácnější • Dnes defacto jen laser vaporizace • Excizní metody (vytnutí ložiska) • Konizace • Jehlou • Kličkou • Praporkem • Studeným nožem Konizace Prekancerózy děložního hrdla • Prevence • Primární (zabránit vzniku onemocnění) • Sexuální abstinence  • Očkování • Cervarix: 16, 18 • Silgard: 16, 18, 6, 11 • Gardasil9: 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58, 6, 11 • Sekundární (zachytit již vzniklé onemocnění včas) • Screeningový program v ČR • 1x ročně cytologie od 15let (do budoucna HPV testování) Prekancerózy anu • AIN (Anální intraepiteliální neoplázie) je charakterizována přítomností abnormálních buněk ve sliznici konečníku. • Původcem je HPV virus (přenos: sex, porod) • Diagnostika: cytologie, anoskopie, biopsie • Léčba: krémy, laser vaporizace • Prevence: sex abstinence, očkování (jako u cervixu) Prekancerózy endometria • Tradiční dělení karcinomů endometria na typ I a typ II • Podle nich rozdělení prekanceróz • Atypická hyperplázie endometria (progreduje do karcinomu typu I) • hlavní prekanceróza endometria, prekanceróza kvůli buněčným atypiím! • proliferace endometriálních žláz vedoucí k velikosti a zbytnění epiteliální složky oproti stromatu (podpůrná tkáň) • Prostá atypická hyperplázie (riziko karcinomu 8%) – pravidelně uspořádané buňky • Komplexní atypická hyperplázie (riziko karcinomu 29%) – žlázky v nepravidelných shlucích • Karcinoma in situ (progreduje do karcinomu typu II) • vznik v atrofickém endometriu na podkladě mutací (bez vlivu estrogenů) • spíš teoretický pojem, klinicky němý, vídáme až stádium karcinomu Celkem se hyperplázie dělí do 4 skupin - Prostá bez atypií - Komplexní bez atypií - Prostá atypická - Komplexní atypická Prekancerózy endometria • Etiologie • Atypická hyperplázie: • Gestageny neoponovaná stimulace estrogeny (endogenní i exogenní) • Rizikové faktory • Časná menarche, pozdní menopauza, PCOS, obezita, ovariální tumor secernující estrogeny, anovulační cykly, Lynchův syndrom (vrozený, spolu s karcinomem kolorekta), vyšší socioekonomický status, čistě estrogenní HRT • Protektivní faktory • Dlouhodobě hormonální antikoncepce, LNG-IUS • Karcinoma in situ: • Věk a kumulace mutací • Klinika • Asymptomatický • Krvácení: metroragie, v postmenopauze Prekancerózy endometria • Diagnostika • Klinické symptomy • UZ endometria v postmenopauze > 5mm • Biopsie (zisk pomocí kyretáže nebo hysteroskopie) • Terapie • Při nedokončených reprodukčních plánech lze zvážit vysoké dávky gestagenů, poté za 6m znovu biopsie a IVF • Při dokončených reprodukčních plánech hysterektomie Hlavní použité zdroje: • M. Pešek: článek „Lichen sclerosus“ • P. Freitag: článek „Dysplazie vulvy“ • M. Zikán: „Praktické repetitorium gynekologie a porodnictví“ • L. Rob: prezentace „Prekancerózy/karcinomy vulvy“ • R. Pilka: „Gynekologie“ • K. Koutná: prezentace „Prekancerózy a karcinomy děložního hrdla“