Nádory ženských pohlavních orgánů MUDr. Ondřej Vošta Ústav pro péči o matku a dítě obsah • Základy obecné onkologie • Nádory vulvy • Nádory pochvy • Nádory hrdla děložního • Nádory těla děložního • Nádory tuby, vaječníku a peritonea • Gestační cytotrofoblastická nemoc Základy obecné onkologie • Onkologie = obor zabývající se diagnostikou, prevencí a léčbou nádorových onemocnění • Nádor = je soubor abnormálních buněk vzniklý místně neregulovaným růstem tkáně, který má autonomní povahu. Růst nádoru se vymkl z regulačních mechanismů. • Biologické chování nádoru: 1. Transformace genomu • Změna genomu buňky působením mutagenů => změna chování buňky (schopnosti dělit se, zanikat, interagovat s okolím…) 2. Klonální expanze • Růst transformovaných (nádorových) buněk => růst nádoru 3. Lokální invaze • Místní prorůstání nádoru 4. Diseminace • Šíření nádoru pomocí metastáz (nejdřív do lokální uzliny a pak dále) • Mutageny (karcinogeny): • Faktory zodpovědné za nádorovou transformaci buňky • Ovlivňují skupiny genů, které jsou zodpovědné za proliferaci (růst a množení) buňky a opravu genetické informace buňky • Chemické • Cigaretový kouř, tuky, dusičnany a dusitany, alkohol atd. • Fyzikální • Ionizující záření (RTG, gamma záření, kosmické) • Biologické • Onkogenní viry (HPV) • Dělení nádorů: • Podle biologické povahy • Benigní • Dobře ohraničená tkáň, neprorůstající do okolí, nemetastazuje, maximálně utláčí okolí, pomalejší růst, buňky podobné původní tkáni, recidivy vzácné • Maligní (= zhoubný) • Lokálně invazivní, prorůstá do okolí, metastazuje, buňky různého stupně atypií, někdy obtížné určit původ • Hraniční povahy (borderline) • Nejčastěji u nádorů ovarií • Obtížně definované: na hraně mezi benigním a maligním, mohou lokálně recidivovat, většinou nemetastazují, mohou být lokálně agresivní • Podle histologického původu • Epitelové (z epitelové tkáně: povrchový + žlázový) • Mezenchymové (z pojivové tkáně, svalů a krvetvorné tkáně) • Neuroektodermové (nádory z neuroektodermu: většinou nádory z nervové tkáně + melanocytů) • Smíšené (kombinované nádory + germinální nádory: ze zárodečných buněk) maligní epitelové = karcinomy maligní mezenchymové = sarkomy  neplatí absolutně, ale většinou Nepravé nádory (pseudotumory) = nádoru podobná struktura, která ale nevzniká na podkladě nekoordinované buněčné proliferace • Metastazování: • Schopnost nádoru zakládat vzdálená sekundární ložiska • Lymfogenně • Lymfatickými cestami, přes uzliny • Sentinelová uzlina = první uzliny, která zachytí metastázy • Hematogenně • Krví • Horší prognóza (chybí filtrující uzliny) • Porogenně • „odrolení“ nádorových buněk a šíření v dutinách (typicky na peritoneu karcinom ovária) Primární nádor = první co vznikl, počáteční ložisko Sekundární nádor = vznikl z metastázy z primárního • Klinické hodnocení nádorů: • Typizace (typing) • podle histologické struktury (určení histogeneze nádoru) • Stupeň diferenciace (grading) • Patologem určený stupeň zralosti = míry atypie buněk (I-IV) • Čím je nádor dediferencovanější = nezralejší, tím bývá i malignější • Staging • Určen na základě znalosti rozsahu nádorového šíření (klinik, patolog) • TNM klasifikace • T = popis velikosti a rozsahu primárního ložiska • N = popis postižení regionálních uzlin • M = popis vzdálených metastáz • Grading a Staging • Mají význam pro určení prognózy a volbu terapie • Určíme posle nich stupeň nádoru • Léčba nádorů obecně: • Chirurgie • Základní léčebná modalita v onkogynekologii • Operabilní nádory operovat • S výjimkou gestační trofoblastické nemoci preferovat chirurgický staging (odstranění nádoru a regionálních uzlin) • Chemoterapie • Nejpoužívanější systémová protinádorová terapie • Obecným principem je nasazení léku, který hubí proliferující buňky (nádorové proliferují nejvíc) • Chemoterapeutik (cytostatik) je řada skupin • Nádory lze dělit podle míry chemosenzitivity (citlivosti na cytostatika) 1. Vysoce chemosenzitivní (cytostatika jsou základní metodou, často jedinou) • Gestační trofoblastové nemoc 2. Chemosenzitivní (cytostatika jsou významná doplňková léčba) • Zhoubné nádory ovaria, tuby, peritonea a nádory hrdla dělohy 3. Omezeně chemosenzitivní (cytostatika někdy používáme) • Zhoubné nádory endometria a vulvy 4. Minimálně až žádný efekt chemoterapie (cytostatika se prakticky nepoužívají) • Sarkomy dělohy, melanom vulvy • Léčba nádorů obecně: • Radioterapie • Nádorové buňky jsou citlivější na ionizující záření nežli zdravá tkáň • Záření je frakcionované „na etapy“ (zdravá okolní tkáň se lépe hojí než nádorová a stihne se reparovat) • Rozlišujeme: teleterapie a brachyterapie • TELETERAPIE (zevní ozáření): • Ozáření nádoru v těle ze zevního zdroje ionizujícího záření • Nevýhodou je průchod záření okolní zdravou tkání • BRACHYTERAPIE (vnitřní ozáření): • Zdroj ionizujícího záření je umístěn do oblasti nádoru • Výhodou je ochrana okolních zdravých tkání • Léčba nádorů obecně: • Hormonální terapie • Řada nádorů vychází z hormonálně dependentních tkání a na hormony reagují • Hlavní jsou: karcinom endometria a karcinom prsu • Efekt léčby je závislý na přítomnosti receptorů pro dané steroidní hormony • Biologická (cílená) léčba • „moderní“ • Využívá řadu různých principů jak omezit šíření nádorových buněk • Např.: omezení schopnosti nádoru vytvářet si vyživující cévy nebo omezení buněčné signalizace • Využíváno u nádorů ovária Nádory vulvy Nepravé nádory • Schlofferův nádor: fibrotizace kolem šicího materiálu • Absces Bartholinské žlázy: „ucpaná“ žláza naplněná pyogenním obsahem • Endometrióza vulvy: modrá cysta naplněná krví • Aterom: „ucpaná“ mazová žláza na kůži se žlutavým obsahem • Inkluzní cysty: vznik po traumatu, cystické útvary na kůži • Terapie: chirurgická exstirpace, u Bartholinské žlázy možná chemická exstirpace (lapis) Benigní nádory • Lipom (z tukové tkáně), fibrom (z vazivové tkáně), leiomyom (z hladkého svalu), hemangiom (z cév), pigmentové névy(z melanocytů) • Adenom (ze žláz) • Terapie: chirurgická exstirpace • Kondylomata accuminata • HPV (hlavně vir 6 a 11) dependentní nezhoubné léze • Sexuálně přenosné • Postihuje také pochvu, cervix, perianální oblast (velmi často kombinovaně) • Různá morfologie (špičaté, ploché…) • Diagnostika: aspekce, kolposkopie • Terapie: • Konzervativně: imunomodulační masti (Aldara), imunomodulační tablety (Isoprinosin) • Chirurgicky: laser vaporizace, excize, kryoablace • Prevence: očkování (Silgard, Gardasil 9) Prof. Rob Condylomata accuminata Zhoubné nádory Zhoubné nádory Zhoubné nádory • Relativně vzácné nádory • Klasifikace primárních nádorů: • Epitelové • Spinocelulární karcinom (nejčastější 92%) • Adenokarcinom(raritní 1%) • Mezenchymové (raritní 1%) • Leiomyosarkom, liposarkom • Melanom (druhý nejčastější 4-8%) Zhoubné nádory • Spinocelulární karcinom • Klinicky dvě skupiny (podle toho z jaké prekancerózy vycházejí: u-VIN / d-VIN) • Nejčastěji na labia majora • Klinika: • Asymptomatický vzácně • Symptomatický: krvácení, pruritus, dyspareunie, vzhled (plochý, vřed, exofyt) • Terapie: primárně chirurgická (v indikovaných případech se využívá detekce Sentinelové uzliny), další modality dle stgingu dlaždicový epitel High-risk HPV Infekce (HPV 16,31,33) DERMATÓZY Lichen sclerosus (LS) Lichen simplex chronicus (LSC) Squamózní hyperplasie (SH) VIN, diferencovaný typ VIN, obvyklý typ „usual“ Mutace genů (TP53) Immunologické a degenerativní – dystrofické změny Invazivní spinocelulární karcinom HPV pozitivní (30-40%) warty typ bazaloidní typ HPV negativní (60-70%) Keratinizující typ HPV + HPV – Schéma vzniku dlaždicobuněčných prekanceróz a karcinomů vulvy podle HPV (převzato: prof. Rob) Prof. Rob Zhoubné nádory • Melanom • 2. nejčastější • agresivní • Adenokarcinom • Raritní • Ostatní • Terapie: primárně chirurgická, dále dle stgingu (viz Guidelines) Nádory pochvy Nepravé a benigní nádory • Můžeme zde raritně nalézt stejné jednotky (nepravé i benigní nádory) jako na vulvě Zhoubné nádory Zhoubné nádory • Primární nádory jsou raritní, častější jsou sekundární nádory, většinou z hrdla děložního(dále z vulvy, moč. měchýře, rekta, endometria, ledviny…) • Spinocelulární karcinom • Nejčastější primární nádor (lze ho tak označit pouze nezasahuje-li do hrdla nebo vulvy) • Karcinom z jasných buněk (clear cell) • U žen jejichž matky vystaveny DES v graviditě (v 60.letech) • Embryonální rabdomyosarkom • Nejčastější nádor pochvy u dětí • Terapie: chirurgie a radioterapie Nádory hrdla děložního Nepravé a benigní nádory • Ovulum Nabothi • Vznik v oblasti transformační zóny uzavřením žlázek metaplastickým přerůstajícím epitelem a kolekcí sekretu • mm – cm • nijak nevadí • Endocervikální polyp • Protruze zbytnění endocervikálního stromatu a epitelu na povrch • snesení • Leiomyom hrdla Zhoubné nádory • Výskyt nádoru velmi závisí na prezenci rizikových faktorů v populaci • Velké mezinárodní rozdíly dané socioekonomickou situací, kvalitou screeningu, kulturou • Klasifikace primárních nádorů • Epiteliální: • Spinocelulární karcinomy (80%) – 95% asociace s HPV • Adenokarcinomy (15%) – 90% asociace s HPV • Ostatní (5%) • Další epiteliální (malobuněčný apod.) • Mezenchymové (různé sarkomy) • Melanom • Hematologické Zhoubné nádory Zhoubné nádory • Klinické projevy: • Asymptomatický • Symptomatický • Postkoitální krvácení, výtok, projevy z invazivního růstu • Diagnostika: • Prebioptické metody: cytologie, kolposkopie • Biopsie • Stagingové vyšetření: UZ, RTG, event. CT, MRI, cystoskopie, PET-CT… Zhoubné nádory • Léčba: • Podle stádia • Základní modalitou chirurgická léčba (do IIA včetně) • Chemoradioterapie (vyšší stádia, kontraindikace operce) • Využití konceptu sentinelové uzliny • Prevence: • viz prekancerózy Nádory těla děložního Nepravé a benigní nádory • Adenomyóza • Endometriální polyp • Děložní leiomyom Nepravé nádory • Adenomyóza • = ektopický endomyometriální výskyt endometria • ložisková vs difúzní forma • Epidemiologie: 30-60% žen ve fertilním věku • RF: vysoká parita, časná menarche, antidepresiva, tamoxifen • Klinika: asymptomatická, ADK1.typu, dysmenorea(bolestivá menstruace) • Diagnostika: klinika, UZ (zvětšená děloha, asymetr. ztluštění myometria), MRI • Léčba: hysterektomie, resekce, IUS-LNG Benigní nádory • Polyp endometria • = fokální hyperplazie stromální a glandulární složky endometria • Epidemiologie: časté u žen ve vrcholném fertilním věku a perimenopauze • RF: expozice endometria estrogenům, obezita, Lynchův sy. • Etiologie: fokální nadměrná aktivita aromatázy, genové mutace, lokální selhání antiproliferačního efektu progresteronu • Klinika: asymptomatický, ADK 1.typu, poruchy plodnosti • Klinický vývoj: může regredovat i malignizovat (95% benigních) • Diagnostika: klin. vyšetření (protruze), UZ, hysteroskopie (možnost terapie) • Léčba: polypektomie (symptomatický), rekurence: IUS-LNG, hysterektomie Benigní nádory • Leiomyom • = benigní nádor z hladké svaloviny děložní • Epidemiologie: 50% premenopauzálních žen (nejčastější nádor žen), v postmenopauze regrese, vliv ovariálních steroidů • RF: afroameričanky, časná menarche, obezita, • Klinika: asymptomatický, ADK 1.typu, poruchy plodnosti, útlakové symptomy • Diagnostika: UZ, MRI • Léčba: expektace, HAK, IUS-LNG, antifibrinolytika, chirurgie (hysterektomie, myomektomie, myolýza) Klasifikace: subserózní, intramurální, sybmukózní Myoma nascens = rodící se myom Leiomyosarkom: 0,1-1% žen operovaných pro myom Zhoubné nádory Zhoubné nádory • Nejčastější nádory reprodukčních orgánů • Klasifikace primárních nádorů • Epiteliální: • Karcinom endometria (96%) • Mezenchymální • Sarkomy (Leiomyosarkom, endometriální stromální sarkom) (1-2%) • Ostatní (2%) • Smíšené • Melanom Zhoubné nádory • Karcinom endometria • Rozlišujeme dva typy • Typ I • Hormonálně dependentní (gestageny neoponovaná estrogenní stimulace endometria) • 80% karcinomů • Histo: Endometroidní, mucinózní • Vznik z atypické hyperplázie endometria • Dobrá prognóza • Typ II • Bez vlivu hormonů • 20% karcinomů • Histo: clear-cell, high-grade serózní, nediferencovaný, karcinosarkom • Vzniká na podkladě mutací a vlivem věku • Horší prognóza Rizikové a protektivní faktory viz prezentace: „Dystrofie a prekancerózy“ Zhoubné nádory • Karcinom endometria • Klinické projevy • Asymptomatické, krvácení v postmenopauze, ADK typ I • Diagnostika • Klinický obraz, UZ, histologické vyšetření endometria • Léčba • Chirurgická – dominantní (vždy HY+AE bilat. + rozšíření při horším typu) • Radioterapie • Chemoterapie + hormonální léčba Důvod pro AE bilat.: stagingový výkon + prevence recidivy (hormonálně dependentní nádor) Zhoubné nádory • Sarkomy • Vzácné • špatná prognóza • Klinicky hůře rozpoznatelné, obdobné chování jako leiomyom • terapie primárně chirurgická (HE+AE bilat. + exstirpace susp. uzlin) Nádory tuby, vaječníku a peritonea Nepravé nádory • Cysty • Zánětlivý adnextumor • Ovariální gravidita • Zvětšená ovaria při OHSS (ovariální hyperstimulační syndrom) Nepravé nádory • Ovariální cysty • Folikulární cysta • Vzniká z Grafova folikulu, který neovuluje • > 3cm (odlišení od folikulu) • Za 2-3cykly většinou mizí, může prasknout (CAVE náhlá příhoda!) • Korpus luteální cysta • Původem ze žlutého tělíska, tlustší stěna s ring of fire • Theca luteiní cysta • U stavů s vyšším množstvím hCG • Endometroidní cysta • Endometrióza ovaria, vzhled mléčného skla • Paraovariální cysta • Mimo ovariální tkáň, z rudimentů po vývojových tkáních Funkční cysty Korpus luteiní cysta Folikulární cysta Endometroidní cysta Nepravé nádory • Zánětlivý adnextumor = zánětlivý adnextumor • Těžká forma pánevní zánětlivé nemoci, hrozní ruptura => septický šok • Původcem: Chlamydia, N. gonorrhoea + polymikrobiální flora • Ovariální gravidita • 3% GEU • Zvětšená ovaria při OHSS (ovariální hyperstimulační syndrom) • Komplikace v rámci IVF Pravé nádory • Zhoubné nádory ovaria, tuby, peritonea = jedna jednotka, nelze odlišit morfologicky, totožná léčba • Klasifikace histologická: • Epiteliální (90%) • Neepiteliální • Nádory z germinálních buněk (2-3%) • Nádory gonadostromální (6-8%) • Klasifikace dle biologického chování: • Benigní • Borderline • Maligní Epiteliální se dále dělí na • Serózní • Mucinózní • Endometroidní • Světlobuněčný Zhoubné nádory Pravé nádory- epitelové • Benigní epitelové • Cystické = cystadenomy • Solidní = adenofibromy • Borderline nádory • Hraniční chování • Zvýšená proliferace • Absence invazivního růstu • Metastazování jen implantačně po peritoneu v dutině břišní • Terapie: • Chirurgická: většinou postačuje hysterektomie s adnexetomií Pravé nádory- epitelové • Maligní epitelové • Podstatná část epiteliálních karcinomů (serózní) má původ ve vejcovodu • (=> důvod proč se např. při sterilizaci jen nepodvazuje tuba, ale je vhodná salpingektomie) • Endometroidní a světlobuněčný často z ložisek endometriózy • Rizikové faktory: • gen BRCA 1 a 2 • Nulliparita, endometrióza a další Pravé nádory- epitelové • Klinické projevy: • Mohou dlouho růst asymptomaticky (v dutině břišní je prostor kam růst) • Může dojít k torzi adnex • Symptomy často při rozsáhlém postižení: ascites, bolesti, nechutenství • Diagnostika: • Screening neexistuje • Ultrazvuk, tumor markery (Ca 125, HE4  ROMA index), CT Pravé nádory- epitelové • Léčba: • Chirurgická • Dominantní metoda! • stagingový vs cytoredukční výkon (HE, AE bilat, omentektomie, APPE, PLN, PALN) • Součástí výkonu bývá peroperační histologie (vyšetření preparátu rychle během operace a určení povahy nádoru), podle níž se dále modifikuje rozsah operace • Chemoterapie • U většiny žen s invazivním nádorem • platinový derivát + taxan • Radioterapie a hormonální léčba • U nádorů ovaria se využívá málo • Biologická léčba • Stává se standardem v léčbě, antiangiogenní preparáty BRCA pozitivní ženy 1) Preventivní vyšetřování 2) Preventivní operace 3) Preimplantační diagnostika Pravé nádory- neepitelové • Nádory z germinálních buněk • Nádory gonadostromální Pravé nádory- neepitelové • Nádory z germinálních buněk • Vycházejí ze zárodečných buněk • Častěji u mladších žen • Zahrnují benigní i maligní varianty • Typy • Teratom (zralý = dermoid benigní; nezralý  maligní) • Dysgerminom - LDH • Choriokarcinom (nongestační) - hCG • Nádor ze žloutkového váčku - AFP • Embryonální karcinom Benigní ovariální teratom Pravé nádory- neepitelové • Nádory gonadostromální • Vycházejí ze stromatu gonád • Většinou benigní, vzácně maligní • Bývají hormonálně aktivní • Typy • Nádor z buněk granulózy • Produkuje estrogeny (hrozí hyperplazie endometria) • Nádor ze Sertoliho a Leydigových buněk • Produkují androgyn => virilizace (rozvoj mužských pohlavních znaků u žen) • Tékom-fibrom Pravé nádory- neepitelové • Klinické projevy: • Mohou dlouho růst asymptomaticky (v dutině břišní je prostor kam růst) • Může dojít k torzi adnex • Symptomy často při rozsáhlém postižení: ascites, bolesti, nechutenství • Specifické: z produkce hormonů (např. ADK1) • Diagnostika: • Ultrazvuk, tumor markery (podle typu nádoru) • Terapie: • Chirurgická: • dominantní metoda (HE+AE bilat., omentektomie) • Chemoterapie: • většina žen je zajištěna, protože nádory jsou často chemosenzitivní (hlavně germinální) • BEP Gestační cytotrofoblastická nemoc (GTD) • Vzácná skupina onemocnění benigních i maligních • Vznikají z abnormálně formovaného těhotenského trofoblastu • Vždy produkt těhotenství (zakončené porodem, potratem, molou, ektopické…) • V různé míře produkují hCG • Klasifikace: • Benigní • Mola hydatidosa partialis • Mola hydatidosa completa • Maligní • Mola invasiva • Choriokarcinom • PSTT • ETT • Perzistující gestační trofoblastová nemoc (pGTD) • Mola hydatidosa partialis • 3:1000 těhotenství • Vznik patologickou fertilizací vajíčka – viz schéma • Triploidní buňky • Téměř nemalignizuje (riziko 1%) • Management: RCUI + dispenzarizace (hladiny hCG) • Mola hydatidosa completa • 1-3:1000 těhotenství • Vznik patologickou fertilizací vajíčka – viz schéma • Diploidní buňky • Malignizace v až 14% • Management: RCUI + dispenzarizace (hladiny hCG) • Invazivní mola • Maligní forma moly, nutná chemoterapie nebo hysterektomie • Choriokarcinom • Incidence je 1:20 000 až 1:50 000 porodů • 50% vzniká po molární graviditě, 25% po abortu, 22% po porodu a 3% po ektopické graviditě • Metastazuje hematogenně, u 20% žen není nádor vůbec v děloze • Symptomy dle lokalizace metastáz • Management: primárně chemoterapie, chirurgie výjimečně • PSTT a ETT • 0,2% forem GTD, metastazují navíc lymfogenně, nižší hladiny hCG, chirurgická léčba • pGTD • Klinická jednotka, kdy nemáme histologický korelát, jen elevované hCG • Nasazujeme chemoterapii • Management GTD • Klinické příznaky: nejčastěji - krvácení, zvětšená děloha, typický UZ obraz • Diagnostika: anamnéza, gyn. vyšetření, UZ, hCG, dále (CT, MRI, PET-CT) • Terapie: nutná centralizace, v péči specializovaného onkogynekologického centra U každé fertilní ženy s nejasnými metastázami vyšetřit hCG Hlavní použité zdroje: • L. Rob: Gynekologie (3. vydání) • M. Zikán: „Praktické repetitorium gynekologie a porodnictví“