Gynekologická urologie MUDr. Ondřej Vošta Ústav pro péči o matku a dítě Náplň oboru urogynekologie: • diagnostika a léčba dysfunkcí dolních močových cest a pánevního dna u žen • Dvě základní skupiny nemocí: • inkontinence moči • sestup pánevních orgánů obsah • Fyziologie mikce • Příčiny poruch funkce dolních močových cest • Diagnostické metody v urogynekologii • Terapie inkontinence moči Fyziologie mikce Anatomické předpoklady kontinence • Kontinenci udržuje: uspořádání svalových vláken a vzájemná interakce orgánů • významná role svalů a fascií pánevního dna + ligamenta • diaphragma pelvis (nejdůležitější opora pánevního dna) • diaphragma urogenitale = perineální membrána • endopelvická fascie • m. sphincter urethrae internus (hladký sval, udržuje bazální tonus) • m. sphincter urethrae externus (příč. pruh. sval, stah při ↑ nitrobřiš. tlaku) • Endopelvická fascie: • Nejedná se o striktně anatomický, nýbrž spíše funkční pojem. Jde o souhrnný termín pro veškerou vazivovou tkáň, která fixuje pánevní struktury k pánevním stěnám. • Princip hamaky: • významný pro zachování kontinence • urethra podpírána strukturami, které znemožní odtok moči při zvýšení nitrobřišního tlaku Podpůrný a závěsný aparát malé pánve • 3 úrovně funkční celky (levels) - podle pochvy • I. level • ukotvení kraniální části pochvy kardinálními a sakrouterinními vazy • defekt = sestup dělohy • II. level • střední část pochvy vpředu fixuje m. levator, částečně i vzadu (tvar motýl) • zesílená část endopelvické fascie (arcus tendineus fasciae pelvis) • defekt = vepředu cystokéla (možný rozvoj stresové inkontinence), vzadu rektokéla • III. level • nad hymenálním prstencem, kaudální část pochvy, kotvená k diaphragma urogenitale Podpůrný a závěsný aparát malé pánve Mechanismus mikce • základem mechanismu mikce je mikční reflex: • Nárůst objemu moči  mechanoreceptory ve stěně MM  aferentní vlákna  centrum reflexu v sakrální míše (Onufovo jádro)  eferentní vlákna (parasympatikus)  stah detrusoru (hlavní sval stěny MM), relaxace m. sphincter urethrae int. • Regulace z vyšších center (mozek, vliv vůle na oddálení močení) • regulace: centrální i periferní nervový systém • sympatikus: hlavně udržení moče; parasympatikus: hlavně aktivace močení • regulační, hlavně inhibiční vliv vyšších center Popis aktivace mikce Příčiny poruch funkce dolních močových cest Základní termíny • Inkontinence moči = jakýkoliv vůli neovladatelný únik moči Epidemiologie • Prevalence močové inkontinence 10 – 58% (cca 1/3 žen) • RF • Věk (hlavně pro OAB) • Parita a obezita (pro stresovou inkontinenci) Klasifikace inkontinence • Extrauretrální • Získaná: píštěle (např. urethrovaginální) • Vrozená: VVV (ektopický ureter, extrofie močového měchýře) • Uretrální (tradiční dělení) • Stresová inkontinence – řeší hlavně urogynekologie • Urgentní inkontinence – řeší hlavně urogynekologie • Reflexní – řeší hlavně neurolog • Paradoxní – řeší hlavně neurolog • stresová + urgentní (kombinace) = smíšená inkontinence • Stresová inkontinence: • pasivní únik moči při zvýšení nitrobřišního tlaku, vzniklým v důsledku nedostatečného uzávěrového mechanismu uretry, bez kontrakce detruzoru • Etiologie: • Změna pozice hrdla močového měchýře a jeho nadměrná mobilita při zvýšení nitrobřišního tlaku • Většinou v důsledku odtržení od endopelvické fascie => narušen princip hamaky => při zvýšení nitrobřišního tlaku se urethra pohybuje namísto jejího uzavření • Např.: porodní poranění, obezita, chronický kašel, poruchy pojivové tkáně, náročná fyzická práce (zvedání břemen) • Poškození vnitřního svěrače uretry • Úbytek tkání vnitřního svěrače a uretry • Např. po menopauze v důsledku atrofie tkání • Urgentní inkontinence: • mimovolný únik moči doprovázený náhlým a neodolatelným pocitem na močení • Může být spojena s příznaky hyperaktivního močového měchýře (OAB = overactive bladder) • soubor symptomů • Urgence = náhlý a nutkavý pocit nutnosti vymočit se, nezávisí na náplni, obtížně potlačit a odložit • Urgentní inkontinence (ne vždy) • Polakisurie = časté močení; 8 a více mikcí za 24h • Nykturie = probouzení jednou a vícekrát za noc kvůli močení • OAB není vždy automaticky spojen s inkontinencí („suchý“ vs. „mokrý“ OAB)! • Velmi negativně ovlivňuje kvalitu života pacientek • Urgentní inkontinence: • Etiologie: • Primární (idiopatická): • Neznámá příčina • Neurogenní teorie: léze (ložisko poškození) v CNS nad sakrálním mikčním centrem, již malá stimulace z machanoreceptorů v detrusoru aktivuje nucení na močení, volní kontrola reflexu je značně narušena • Myogenní teorie: aktivaci detruzoru generují samotné svalové buňky • Sekundární: • Vezikální obstrukce: infekce, nádor, cizí tělesa v dolních cestách močových, poradiační změny, pooperační změny • Rozlišujeme (dle urodynamického vyšetření): • hyperaktivní detruzor (přítomnost patologických kontrakcí detruzoru) • hypersenzitivní detruzor (bez patol. kontrakcí detruzoru) • Reflexní inkontinence: • mimovolní únik moči způsobený abnormální reflexní aktivitou míšního centra s absencí běžných pocitů spojených s nucením na močení • mikce nastává bez předchozího pocitu nucení na močení • vzniká při poškození centrálního nervového systému (často degenerativní onemocnění CNS) – poškození inhibičního vlivu vyšších etáží CNS • Paradoxní (přebytková) inkontinence: • mimovolní únik moči na základě pasivního přepětí stěny močového měchýře, tlak v MM převýší uretrální tlak • chybí zde kontrakční aktivita detruzoru Diagnostické metody v urogynekologii • Inkontinenci moči popisujeme na základě: • Příznak (symptom): subjektivní stesky • Projev (sign): objektivní průkaz při klinickém vyšetření (např. odtok moči při vyšetření v zrcadlech) • Stav (condition): objektivní průkaz při urodynamickém vyšetření • Cíl vyšetření: • Potvrdit inkontinenci • Vyloučit přechodnou inkontinenci (např. cystitis, farmaka) • Vyloučit jako první závažné organické příčiny (např. nádor) • Vyšetřovací metody v urogynekologii (přehled): • Anamnéza • Fyzikální vyšetření a klinické testy • Laboratoř • Zobrazovací metody • Urodynamické vyšetření (3 části) • Plnící cystometrie • Profilometrie (uretrální tlakový profil) • Uroflowmetrie • Elektromyografie • Endoskopie • Další méně často využívané metody • Uretrální elektrická vodivost • Studium vodivosti nervů, latence reflexů a evokovaných potenciálů • Studium senzorické funkce • Farmakologické testy • Vyšetřovací metody v urogynekologii: • Anamnéza • Detailní popis obtíží (kdy dochází k úniku, doprovodné příznaky, jiné obtíže…) • Mikční deník • Další choroby (např. uterus myomatosus – tlak na MM a podobně) • OA, operace, RA, SA, FA, GA… • Dotazníky • Vyšetřovací metody v urogynekologii: • Fyzikální vyšetření a klinické testy • celkové + gynekologické vyšetření • pozorování v zrcadlech změny při zatlačení (patol. pokles přední stěny pochvy atd.) • Jizvy po rupturách, epiziotomiích, píštěle… • Palpace svalového tonu • Q-tip test • Zavedení pevné cévky či vatové štětičky do uretry • Při zatlačení se posouvá nahoru, při posunu více než 30°je pozitivní • Stress test • MM se naplní, žena si stoupne a zakašle, při úniku moči je pozitivní • Pad weight test (test vážení vložky) • Zvážíme vložky, vložíme do nepropustných kalhotek, žena rychle vypije 500ml tekutiny, poté jednu hodinu plní různé úkoly (chůze, běh, zvedání předmětů atd.), potom vážení vložek, při nárůstu o 2g a více je test pozitivní • Vyšetřovací metody v urogynekologii: • Laboratoř • Vyšetření moči (BCH + sediment) • Kultivace moči, kultivace pochvy • Zobrazovací metody • UZ • V leže, naplněný měchýř (300ml), v klidu a při manévrech • Různé přístupy (vaginální, abdominální, rektální atd.) • Výhodou je neinvazivita a dynamika vyšetření • Zkoumáme: paravaginální defekt, pozice hrdla močového měchýře, tloušťka stěny detruzoru (> 5mm bývá u hyperaktivního MM), různé úhly (úhel gama atd.)… • MRI • Pro komplikované případy • Velmi přesné, velmi nákladné • Vyšetřovací metody v urogynekologii • Urodynamické vyšetření (3 části) • Plnící cystometrie • Měří vztah mezi objemem MM a tlakem • během vyšetření je zaveden intravezikální a rektální katetr • měří intravezikální a abdominální tlak. • Profilometrie (uretrální tlakový profil) • Měření intraluminálního tlaku v uretře a současně je snímán tlak v MM • Dále při vytahování katetru pacientka kašle a my měříme tlak v uretře (opět srovnání s tlakem v MM – převýší-li tlak v uretře, uniká moč) • Uroflowmetrie • Měříme objem moči za jednotku času • Možná diagnostika zúžení uretry • Elektromyografie • Snímání elektrických potenciálů ze svalů • Vyšetřovací metody v urogynekologii (přehled): • Endoskopie • Cystoskopie • Vizualizace dutiny MM a uretry • Diagnostika nádorů močového měchýře Terapie inkontinence moči Léčba urgence a urgentní inkontinence • Víme-li příčinu – léčíme příčinu (tumor, zánět atd.) • Nevíme-li příčinu • Ovlivnění chování MM • Snaha o zvýšení volní kontroly vyšších etáží CNS nad mikčním reflexem • Trénink pravidelného močení, psychoterapie, po selhání všech metod lze zkusit (hypnóza, někdy akupunktura) • Farmakoterapie (dominantní metoda) • Používáme hlavně parasympatolytika (tlumí efekt parasympatických vláken = eferentní vlákna v mikčním reflexu) • Dále používáme některá antidepresiva, sympatomimetika, estrogeny (zlepšují trofiku, snižují dráždivost receptorů, použití v postmenopauze) • Elektrická stimulace • Stimulace nervů, zvyšuje kontraktilitu příčně pruhovaného svalu uretry a svalů pánevního dna • Chirurgie • Distenze MM v celkové narkóze (snížení citlivosti MM) • Parasympatolytika • v těle existuje více receptorů pro parasympatikus (M1-M5), v močovém měchýři máme typ M2 a M3, existují ale i v jiných orgánových soustavách, dále M1 se nachází v CNS • Cílem léčby je selektivně tlumit receptory M2 a M3 v močovém měchýři, ale netlumit je v jiných systémech nebo nepůsobit na další M receptory jinde po těle • Při neselektivním vlivu na jiné receptory než v detrusoru vidíme typické nežádoucí účinky • sucho v ústech • zácpa • rozmazané vidění • bušení srdce • Příklad léku: „darifenacin“ -lytika = tlumí působení daného systému -mimetika = stimulují působení daného systému => Parasympatolytika tlumí vliv parasympatiku Léčba stresové inkontinence • Konzervativní léčba: • Gymnastika svalů pánevního dna • Posilování svalů pánevního dna • Pacientka se sebou musí pracovat, snaží se přerušit tok moči a zjistit, který sval je třeba ovládat • Farmakoterapie • Užívaly se alfa1 agonisté, menší efekt, NÚ, estrogeny v postemnopauze • Elektrostimulace • Stimulace svalů pánevního dna • Pesaroterapie • Změna anatomických poměrů, zabrání poklesu hrdla MM • Různé tipy: kruhový, kruhový s výstupky, kostkové a jiné • Dočasná léčba, u starších žen kde je operace a celková anestezie riziková Pesary – různé tipy Léčba stresové inkontinence • Chirurgická léčba (dominantní metoda): • Základním cílem je upravení anatomických poměrů tak, aby se intraabdominální tlak adekvátně přenášel na uretrovezikální spojení a moč neunikala. • Operace: • Kolpopexe podle Burche • Fixace endopelvické fascie až do vaginální submukózy v úrovni hrdla MM • TVT (tension-free vaganal tape, retropubická) • TOT (transobturator tape) • Umístění umělých pásek pod uretru (nahrazují princip hamaky, tedy podpěry uretry) • Úspěšnost 90% • NÚ: krvácení, při přílišném dotažení hrozí rozvoj urgence • Periuretrální implantáty (Bulkamid) • Periuretrální aplikace látky zvětšující objem podslizniční tkáně • Minimálně invazivní, rychlý Kolpopexe podle Burche Umístění pásek v obou modifikacích Zavedení transobturátorové pásky Bulkamid Hlavní použité zdroje: • L. Rob: Gynekologie (3. vydání) • M. Zikán: „Praktické repetitorium gynekologie a porodnictví“ • A. Martan: prezentace „Inkontinence moči u žen“ • M. Krčmář: prezentace „Urogynekologie v termínech“