Anatomie ženský pohlavních orgánů MUDr. Ondřej Vošta Ústav pro péči o matku a dítě • Ženské vnitřní pohlavní orgány • vaječník = ovarium (párový orgán) • vejcovod = tuba uterina (párový orgán) • děloha = uterus (nepárový orgán) • pochva = vagina (nepárový orgán) • Ženské vnější pohlavní orgány (zevní rodidla, vulva) • malé stydké pysky = labia minora pudendi (párový orgán) • velké stydké pysky = labia majora pudendi (párový orgán) • předsíň poševní = vestibulum vaginae (nepárová struktura) • poštěváček = clitoris (nepárový orgán) • stydký pahorek (hrma) = mons pubis (nepárová struktura) • hráz = perineum (nepárová struktura) anatomie = makroskopická stavba histologie (mikroskopická anatomie ) = mikroskopická stavba Ženské vnitřní pohlavní orgány Organa genitalia feminina interna Vaječník = ovarium • Párová žláza uložena intraperitoneálně • 6-10 g, oploštělý tvar, velikost 3 x 2 x 1 cm • funkce: zrání vajíček a sekrece hormonů • uložení: • fossa ovarica (nullipara) • mezi vasa iliaca externa et interna • Claudiova jamka (multipara) • mezi vasa iliaca interna a os sacrum Vaječník = ovarium • Vnější stavba a fixace • Fixace: • Mesovarium (součást ligamentum latum uteri) • Ligamentum suspenzorium ovarii (od stěny pánve k ovariu) • obsahuje a. ovarica a vv. ovaricae • nazývané též lig. infundibulopelvicum • Ligamentum ovarii proprium (od dělohy k ovariu) • nazývané též lig. uteroovaricum • Vnější stavba • Margo (okraj) mesovaricus/liber • Extremitas (pól) tubaria/uterina • Facies (plocha) medialis/lateralis • Vnitřní stavba • Na povrchu kubický epitel • Tunica albuginea (vazivová vrstva pod epitelem) • Stroma ovarii (vazivová vnitřní část, dělí se na dvě) • Cortex (Kůra) • Medulla (Dřeň) lig. teres uteri lig. latum Laparoskopický pohled do malé pánve lig. ovarii proprium lig. suspensorium ovarii Vaječník = ovarium • Kůra • Obsahuje folikuly, probíhá zde jejích zrání a sekrece hormonů • Folikul: struktura složená ze zárodečné buňky (vajíčko) + podpůrných buněk (folikulární/granulózové bb.), které jej obklopují • Stádia folikulů: • Primordiální – žena se s nimi narodí • Primární – objevení zona pellucida • Sekundární - objevují se buňky theca • Terciární – objevuje se antrum (dutina) • Zralý (de Gráfův) – ovuluje • Ovariální cyklus (hlavní změny jsou v kůře) • Každých cca 28 dní se opakuje • Zároveň probíhá menstruační cyklus v děloze Ovulace: proces prasknutí de Grafova folikulu pod vlivem elevace hladiny LH. Uvolní se připravený oocyt, který zachycen vejcovodem, z podpůrných buněk vzniká žluté tělísko. Vaječník = ovarium • Hormonální řízení ovariálního cyklu • FSH (folikuly stimulující hormon) • sekrece: přední lalok podvěsku mozkového (hypofýza) • růst folikulů, zrání dominantního folikulu, tvorba estrogenů • LH (luteinizanční hormon) • sekrece: přední lalok podvěsku mozkového (hypofýza) • konečné dozrávání primárního oocytu a vstup do druhé fáze meiotického dělení • vyvolání ovulace, tvorba androgenů, stimulace vzniku corpus luteum • GnRH (gonadotropin-releasing hormone) • sekrece: hypotalamus • řídí vyplavování FSH a LH Vaječník = ovarium • Sekrece hormonů • Teorie dvou buněk • Androgeny • Z cholesterolu v bb. theca int. • Estrogeny • Z androgenů v bb. granulózy • Žluté tělísko • Gestageny (progesteron) • Změna enzymů umožní sekreci progesteronu PZN: - androgeny vznikají v malém množství i v ovariální dřeni, žluté tělísko stále produkuje i malé množství estrogenů - ovarium dále produkuje i peptické hormony inhibin a AMH (bb. granulózy) Vaječník = ovarium • Zrání folikulů • Gonadotropin non-dependentní fáze • (= nezávislé na cyklických hormonálních změnách) • Konstantní dozrávání kohorty folikulů od primordiálního po terciární • Probíhá asi 2-3měsíce • Gonadotropin dependentní fáze • (= závislé na cyklických hormonálních změnách, tedy probíhá v rámci cca 28. denního cyklu • Selekce dominantního folikulu (de Grafova) • 10-20 časných terciárních folikulů pod vlivem FSH dozrává → vybrán 1 (výjimečně 2) s vyšší citlivostí k FSH → tvorba estrogenů negativní zpětnou vazbou tlumí tvorbu FSH + tvorba inhibinu (též tlumí FSH) → klesající hladina FSH udrží jen nejcitlivější folikul, ostatní zaniknou • Atrézie • Proces zániku folikulů, které nedosáhnou fáze de Grafova = drtivá většina • při narození má žena 1 000 000 folikulů / v pubertě 400 000 / při menopauze 1 000 • Fáze ovariálního cyklu • folikulární fáze (1.-13. den) • zrání folikulů • ovulace (14. den) • prasknutí de Graafova folikulu • luteální fáze (15.-28. den) • období žlutého tělíska Gonadotropin non-dependentní fáze Gonadotropin dependentní fáze Vaječník = ovarium • Žluté tělísko (corpus luteum) • Vzniká po ovulaci z granulózových buněk folikulu • Tvorba gestagenů (progesteron) • progesteron nutný pro diferenciaci děložní sliznice a udržení těhotenství • Dva možné scénáře vývoje • corpus luteum menstruationis • 10-12 dní (do 24.-26. dne menstruačního cyklu)  luteolýza  nic • corpus luteum graviditatis • roste pod vlivem hCG (z cytotrofoblastu) • do konce 4. měsíce těhotenství  corpus albicans Vaječník = ovarium • Dřeň • řídké vazivo • nervy • cévy • skupinky endokrinních buněk • tvoří androgeny v malém množství • ( vývojově odpovídají Leydigovým buňkám ) • neobsahuje folikuly Zásobení ovaria • Tepny: • aorta abdominalis → a. ovarica • a. iliaca int. → r. ovaricus • tepny se spojují a vytvářejí ovariální arkádu • Žíly: • plexus pampiniformis (rudimentární) → v. ovarica → v. cava inf. (dx.) / v. renalis sin. (sin.) • Nervy: • senzitivními a autonomními nervy – sympatikem a parasympatikem. • Mízní cévy: • n.l. lumbales Vejcovod = tuba uterina, salpinx • Trubicovitý párový svalový orgán, dlouhý cca 10-15cm • Funkce: zachycení vajíčka a jeho transport, oplození, přenos a výživa zárodku (cca 4dny) • Vnější stavba a fixace: • Fixace: • Mesosalpinx (součást ligamentum latum uteri) • Vnější stavba: • Části: • ostium abdominale – ústí (volně otevřeno do dutiny břišní) • infundibulum • ampulla • isthmus • pars uterina – úsek intramurálně ve stěně děložního rohu • ostium uterinum – ústí do děložní dutiny • Fimbrie: třásňovité výběžky sliznice • Vnitřní stavba: • tunica mucosa: sliznice • tunica muscularis: 2 vrstvy (vnitřní – kruhová, vnější – podélná) • tunica serosa (= peritoneum) • 8 cm, dutý orgán se silnou svalovou stěnou • Funkce: vývoj zárodku a plodu, menstruační cyklus • Fixace: • závěsný aparát: • lig. latum uteri • lig. teres uteri • lig. trasnversum cerviscis / cardinale Mackenrodti • lig. vesicouterinum • lig. sacrouterinum • lig. pubovesicale • podpůrný aparát: • Diafragma pelvis (hlavní roli má musculus levator ani) Děloha = uterus, metra, hystera • Vnější stavba: • fundus • corpus • cornu dx. + sin. • isthmus • cervix (hrdlo) • portio supravaginalis • portio vaginalis (čípek) • margo dx. + sin. • facies vesicalis / anterior • facies intestinalis / posterior • Vnitřní stavba (tělo): • Endometrium - sliznice • Myometrium - svalovina • Perimetrium - peritoneum • Parametrium Děloha = uterus, metra, hystera • Endometrium 1.: • = děložní sliznice • epitel cylindrický jednovrstevný se žlázkami (v oblasti ostium uteri přechází v mnohovrstevný dlaždicový čípku) • dvě vrstvy: • stratum basale • neprodělává změny v průběhu cyklu a neodlučuje se, vychází odtud obnova sliznice • bohatší na buňky, cévy • stratum functionale / spongiosum • cyklické změny, periodicky odlučováno Děloha = uterus, metra, hystera • Endometrium 2.: • menstruační cyklus: • Fáze menstruační 1. – 4. den • odplavuje se stratum functionale • zůstává stratum basale • Fáze proliferační 5. - 14. den • pod vlivem estrogenů ze zrajících folikulů • mitotická aktivita → hyperplázie stratum functionale • zvýšení hladin LH → ovulace (14. den) • Fáze sekreční 15. – 28. den • pod vlivem progesteronu z corpus luteum • stratum functionale – hypertrofie žlázky se stáčejí (kromě bazálního a apikálního konce) • deciduální reakce: změny v endometriu po oplození (buňky se zvětšují a plní glykogenem a lipidy) • Fáze ischemická • spádem hladiny progesteronu • konstrikce spirálních arteriol → ischémie stratum functionale → nekróza • menstruační krev = směs tepenné a žilní krve + enzymy ze sliznice => nesrážlivá • kontrakce myometria a cév → zástava krvácení Děloha = uterus, metra, hystera • Myometrium • 15 mm, spirálně propletené hustě uspořádané svalové snopce, málo intersticiálního vaziva • svalové buňky jsou vřetenovité a dosahují délky 40-90 µm (nejdelší v těle) • během těhotenství dochází jednak k jejich zmnožení (hyperplázie), jednak k jejich zvětšování (hypertrofie) • před porodem se 200x zvýší počet oxytocinových receptorů • 3 vrstvy (stratum submucosum, vasculosum, supravasculosum) • Perimetrium • tela subserosa (obsahuje stratum musculorum subserosum = 4. vrstva svaloviny) • Parametrium • řídké kolagenní vazivo, cévy + závěsný aparát Děloha = uterus, metra, hystera • Stavba (děložní hrdlo): • portio supravaginalis cervicis • horní část obklopena vazivem parametria • portio vaginalis cervicis = čípek • dolní část vyčnívající do pochvy • canalis cervicis • tunica mucosa endocervicalis (sliznice) • jednovrstevný cylindrický epitel • hlenotvorné buňky hlenová zátka • tunica mucosa exocervicalis • vícevrstevný dlaždicový nerohovějící epitel (shodný s poševním epitelem) • přechod při ostium uteri (vnější děložní branka) Děloha = uterus, metra, hystera • Změny v graviditě: • 50g  1000g (hypertrofie + hyperplázie) • Corpus (horní děložní segment) • růst, vinutí a dilatace cév, zvýšení průtoku krve, invaze trofoblastu do arteriol myometria • Isthmus • po 20.tt se mění na dolní děložní segment (DDS: čípek + isthmus) • Na přední stěně po úpon vesicouterinní pliky • Kraniálně ohraničen Müllerovým kontrakčním pruhem  tvoří Bandlovu rýhu při ruptuře dělohy • Cervix • Prosáklý, hypertrofický, lividní • Hypertrofie žlázek  hlenová zátka • Primigravida: okrouhlá branka, po vag. porodu příčná zevní branka • Od I. trim. slabé kontrakce (Braxton-Hicksovy), subj. vnímané jako nepříjemné tvrdnutí Zásobení dělohy • Tepny: • a. iliaca int. • → a. uterina • ventrálně od močovodu („voda teče pod mostem“) • Žíly: • plexus venosus uterovaginalis → vv. uterinae → v. iliaca int. • Nervy: • senzitivními a autonomními nervy – sympatikem a parasympatikem. • Mízní cévy: • tělo → n.l. lumbales, iliaci, (inguinales superficiales) • hrdlo → n.l. iliaci, sacrales Pochva = vagina, kolpos • 10 cm svalová trubice • Funkce: kopulační orgán, tvoří porodní kanál • Vnější stavba: • fornix (posterior, anterior, lateralis) = klenba • paries (anterior, posterior) = stěna • ostium vaginae • hymen → deflorace → carunculae hymenales • canalis vaginae • sliznice zřasená Pochva = vagina, kolpos • Vnitřní stavba: • tunica mucosa: řasy a sloupce • epitel: vícevrstevný dlaždicový nerohovějící • glykogen → Lactobacillus acidophilus → laktát → kyselé pH (4-5) • chybějí žlázky (povrch zvlhčován cervikálním hlenem a transsudací) • tunica muscularis: hladká svalovina • vnitřní – kruhová • vnější – podélná • tunica adventitia • parakolpium Zásobení pochvy • Tepny: • a. iliaca interna • a. vaginalis (někdy chybí) • a. uterina → r. vaginalis • a. rectalis media → r. vaginalis • a. pudenda int. → r. vaginalis • Žíly: • plexus venosus uterovaginalis → v. pudenda int., v. uterina → v. iliaca int. • Nervy: • senzitivními a autonomními nervy – sympatikem a parasympatikem. • Mízní cévy: • n.l. iliaci int.+ ext. • n.l. inguinales superficiales (kaudálně pod hymenem) Ženské vnější pohlavní orgány Organa genitalia feminina externa Topořivá tělesa ženy = clitoris a bulbus vestibuli hráz • Stydké pysky = labia pudendi • malé stydké pysky = labia minora pudendi • velké stydké pysky = labia majora pudendi • Předsíň poševní = vestibulum vaginae (prostor ohraničen labia minora) • Ústí poševní = ostium vaginae • Zevní ústí močové trubice = ostium urethrae externum • Bulbus vestibuli • Předsíňové žlázy = glandulae vestibulares • Poštěváček = clitoris • Glans clitoridis = žalud • Corpus clitoridis = tělo • Crura clitoridis = ramínka • Stydký pahorek (hrma) = mons pubis = vyvýšenina krytá pubickým ochlupením nad symfýzou, podloženo tukovým polštářem, který je hormonálně dependentní • Hráz = perineum Stydké pysky = labia pudendi • malé stydké pysky = labia minora pudendi • tenké kožní řasy, podkladem je vazivová tkáň, mazové žlázy – maz smegma • velké stydké pysky = labia majora pudendi • kryt kůží, podkladem je tukové vazivo, mazové, potní, pachové žlázy • úpon ligamentum teres uteri • commissura labiorum anterior • commissura labiorum posterior Předsíň poševní = vestibulum vaginae • Ústí poševní = ostium vaginae • kaudální ukončení pochvy • ohraničuje hymen nebo carunculae hymenales nebo carunculae myrtiformes • Zevní ústí močové trubice = ostium urethrae externum • Bulbus vestibuli (topořivá tkáň, není viditelná na povrchu) • Předsíňové žlázy = glandulae vestibulares hymen: panenská blána, před deflorací (protržení) carunculae hymenales: zbytky hymenu po defloraci carunculae myrtiformes: zbytky hymenu po porodu Žlázy a topořivá tělesa • Glandulae vastibulares minores (Skenei) • drobné četné žlázky všude ve vestibulum vaginae • udržují vlhkost povrchu • Glandula vastibularis major (Bartholini) = párová žláza • velikost hrachu • zvlhčuje sliznici při pohlavní stimulaci • Topořivá tělesa • Clitoris (složen ze tří částí) o Glans clitoridis = žalud o Corpus clitoridis = tělo o Crura clitoridis = ramínka – připojena k dolní ramenům kostí stydkých • Obsahuje corpora cavernosa clitoridis = hlavní erektilní struktura • Bulbus vestibuli • kolem stěny ostium vaginae pod spodinou labia minora • žilní pleteň a vazivo Clitoris Glandula vestibularis major (Bartholini) Bulbus vestibuli Hráz = perienum • Oblast od commissura labiorum posterior k análnímu otvoru • Hlavní podklad tvoří: • svaly hráze • centrum tendineum perinei • vazivový útvar v hrázi před rektem. Stýká se zde několik svalů této oblasti hráz Svaly hráze = musculi perinei • Svaly hráze (dvě vrstvy) • Diaphragma urogenitale • Soubor svalových a vazivových snopců tvaru trojúhelníku (trigonum urogenitale) v přední polovině pánve • Rozepjatá od symfýzy k tubera ischiadica • Svaly uložené povrchově od diaphragma urogenitale • Velký sexuální dimorfismus (rozdílné u muže a ženy) • Bezprostřední vztah k urogenitálním orgánům PZN: Celou spodinu pánevní tvoří diaphragma pelvis a musculi perinei (ty se dělí dále na uvedené dvě vrstvy) => spodinu pánevní tvoří defacto tři vrstvy svalů 1) Diaphragma pelvis 2) Diaphragma urogenitale 3) Svaly uložené povrchově od diaphragma urogenitale • Diaphragma urogenitale • m. transversus perinei profundus • prostoupený vazivem • m. transversus perinei superficialis • hladká svalovina nebo úplně chybí • Svaly povrchově od diaphragma urogenitale • m. bulbospongiosus (epiziotomie) • m. ischiocavernosus • m. sphincter urethrae • m. compressor urethrae • m. sphincter urethrovaginalis Centrum tendineum perineale Zásobení • Tepny: • Větve přivedené cestou větví z arteria femoralis + arteria iliaca interna • a. femoralis → aa. pudendae ext. → rr. labiales ant. • a. iliaca int. → a. pudenda int. → rr. labiales post., a. profunda clitoridis, a. dorsalis clitoridis, a. bulbi vestibuli • Žíly: • Žilní krev odtéká cestou venae pudendae • v. dorsalis superficialis clitoridis + vv. labiales ant. → vv. pudendae ext. → v. saphena magna → v. femoralis communis • v. dorsalis profunda clitoridis + vv. labiales post. + v. bulbi vestibuli → v. pudenda int. → v. iliaca int. • Nervy: • velmi bohatá inervace • senzitivními a autonomními nervy – sympatikem a parasympatikem. • Mízní cévy: • povrchové tříselné uzliny = nn.ll. inguinales superficiales (téže i druhé strany!) Hlavní použité zdroje: • D. Kachlík: prezentace „Rozmnožovaní - žena“ • F. H. Netter: „Netterův anatomický atlas člověka“ • R. Čihák: „Anatomie“ • M. Zikán: „Praktické repetitorium gynekologie a porodnictví“