Náhlé příhody v gynekologii MUDr. Ondřej Vošta Ústav pro péči o matku a dítě • Náhlou příhodou v gynekologii jsou myšleny hlavně náhlé příhody břišní • Náhlá příhoda břišní (NPB) = stav vznikající náhle z plného zdraví, mající rychlý průběh a ohrožující život nemocného • Dominantně chirurgická problematika • 50% NPB je chirurgických • 20% NPB je gynekologických • Klasifikace NPB v chirurgii • Úrazové • Otevřená • Uzavřená • Neúrazové • Zánětlivé • Krvácivé • Ileózní • V gynekologii můžeme modifikovat na: • Krvácivé • Zánětlivé • Ostatní • Obecné příznaky (nemusí se vyskytovat všechny): • Akutní bolesti • Krvácení z rodidel • Zvracení a nauzea • Změny tlaku, pulsu, dechu • Zástava pasáže • Elevace tělesné teploty • Celková alterace stavu • Obecná diagnostika • Anamnéza (začátek obtíží, charakter, úlevové polohy atd.) • Fyzikální vyšetření (pohled, poslech, pohmat, poklep) • Zhodnocení vitálních funkcí (TT, TK, DF, SpO2) • Gynekologické vyšetření (zevně, in spec., vag) • Laboratorní metody (KO, BCH, CRP, hCG) • Zobrazovací metody (UZ abd + vag, RTG břicha, CT) Pravidlo: Vždy začínáme vyšetřením, které je nemocné méně nepříjemné a méně bolestivé. Nejobvyklejší příznak = bolest • Somatická: dráždění peritonea nutí k zachování neměnné polohy, přesná lokalizace, bývá svalové stažení • Viscerální: vychází ze stěny orgánů dutiny břišní  kolikovitá bolesti, bez přesné lokalizace, s nucením změny polohy, nebývalé svalové stažení Krvácivé NPB 1. Ektopická gravidita 2. Ruptura ovariální cysty 3. Pooperační krvácení 4. Krvácení po úrazu Ektopická gravidita = Implantace plodového vejce mimo dutinu děložní • Nejčastější NPB v gynekologii • 0,5 – 1% všech gravidit VEJCOVOD (97%) ampulární část vejcovodu 55% istmická část 25% fimbriální část 17% DĚLOHA cornualis 2% in cicatricae (v jizvě) 0,1% cervikální 0,1% OVARIUM - ovariální 0,5% DUTINA BŘIŠNÍ - abdominální 0,3% Lépe použít termín ektopická gravidita nežli mimoděložní gravidita, protože existují případy, kdy se plodové vejce patologicky implantuje v děloze, ale stále mimo obvyklou lokalizaci (např. v rohu nebo v jizvě po SC…) Ektopická gravidita • Etiologie: • Zánět v malé pánvi • Infekce (chlamydie apod.)  zánět  srůsty  okluze vejcovodu (mechanická překážka) • Endometrióza • srůsty  okluze vejcovodu (mechanická překážka) • IUD (nitroděložní tělísko) • Brání nidaci v dutině děložní • V souvislosti s IVF • Transfer omylem do vejcovodu • Hormonální dysbalance • Možná poruchy peristaltiky vejcovodu a tedy porucha transportu Ektopická gravidita • Klinické projevy • Nepravidelné vaginální krvácení 50-80% • Bolest v hypogastriu 70-80% • Amenorea • Těhotenské příznaky • Až do ruptury může být asymptomatických až 50% případů • V případě ruptury a rozvoji krvácení (bývá cca 10 000IU/l hCG – neplatí vždy) • Akutní bolest (dráždění peritonea krví) • Anemizace až rozvoj šoku (tachykardie, hypotenze) • Volná tekutina v dutině břišní Ektopická gravidita • Možný vývoj ektopické tubární gravidity: • ruptura vejcovodu – silné krvácení (plodové vejce v tubě nebo potraceno do dutiny břišní) • krvácení z abdominálního ústí vejcovodu – pozvolné či profuzní • plodové vejce odumře  vstřebá se  následně krvácení  retardace menses (tubární abort) Ektopická gravidita • Diagnostika • Anamnéza • Gynekologické vyšetření (palpačně) • UZ (ztluštění tuby, resistence v oblasti adnex, volná tekutina v dutině břišní, corpus luteum, nitroděložně nenacházíme nic) • Laboratorně: pozitivní hCG • Laparoskopie (definitivní dg.) • Při ruptuře anemie a šok (TK + P) Pozor na možný výskyt dvou gravidit: jedna intrauterinní a jedna ektopická Dr. Pichlík Dr. Pichlík Ektopická gravidita • Použití hCG: • normální intrauterinní gravidita zdvojnásobuje hodnoty hCG od 5. týdne každé 2 dny (double time) • pokles nebo pateau = ektopická gravidita, neprosperující intrauterinní gravidita • hCG cca 1 000 IU/l – hranice pro vaginální UZ a průkaz intrauterinní gravidity Ektopická gravidita • Léčba: • Chirurgická • Laparoskopická salpingektomie = zlatý standart léčby tubární gravidity • Konzervativní • Metotrexát • omezuje syntézu kys. listové – kontraindikace – přítomnost AS embrya • hCG do 5000 IU/l, bez akce, do 3,5 cm Problematika non-tubární gravidity je velmi vzácná a řeší se individuálně podle situace Ruptura ovariální cysty • Klinické projevy: • náhle vzniklá ostrá bolest, typicky při zvýšeném nitrobřišním tlaku • Při masivním krvácení projevy hemoragického šoku • Diagnostika: • Klinika, UZ • Terapie: • většinou konzervativní postup • chirurgická intervence – LPS při hemoperitoneu • pokud naruší při ruptuře větší cévu Pooperační krvácení • Důležitý údaj pro diferenciální diagnostiku: pacientka byl operována • stoupající frekvence výkonů tzv. one-day surgery (konizace, programy IVF) • Projev: • hematom v ráně, intraabdominální krvácení - hemoperitoneum • vaginální krvácení může a nemusí být • Diagnostika: • TK + P (klesající TK + rostoucí P => hrozba rozvoje hemoragického šoku) • známky anemie • Drainy – odpad? • volná tekutina - UZ • oligurie Krvácení po úrazu • Sexuální aktivita, pád, znásilnění… • Klinika: většinou zevní krvácení, bolest • Diagnostika: anamnestické údaje, klinika, nebývá obtížná • Terapie: hemostáza, sutura Krvácivé NPB • Diferenciální diagnostika: • Ektopická gravidita, ruptura cysty, vyloučit intrauterinní graviditu • Pacientka: • Anemická • Vidíme volnou tekutinu v dutině břišní • hCG • Pozitivní  pravděpodobně ektopická gravidita • Negativní  pravděpodobně ruptura ovariální cysty nebo jiný zdroj • Postup: • Zajistit oběh, krystaloidy, operace Zánětlivé NPB 1. Adnexitis 2. Adnextumor 3. Pelvoperitonitis 4. Apendicitis Zánětlivé NPB • Nejčastější zánětlivé NPB v gynekologii • Adnexitida = zánět adnex • Adnextumor (tub ovariální absces) = zánětlivé postižení adnex s tvorbou abscesu (vzácnější onemocnění) • Pelvoperitonitis = zánětlivé postižení pánevního peritonea (např. jako komplikace tub ovariálního abscesu při jeho ruptuře) • Diferenciálně diagnosticky důležité odlišit akutní apendicitidu vývoj onemocnění Adnexitida • Poměrně časté zánětlivé onemocnění adnex u mladých sexuálně aktivních žen • Původci: • nejčastěji - Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae • Klinické projevy: febrilie, může být výtok, elevace CRP, často změna partnera • Diagnostika: lab. odběry, kultivace, UZ • Management • ATB • operační řešení u tub ovariálního abscesu • tu nad 9 cm, peritonitis, nestabilní • jinak bývá v 70% úspěšnost konzervativní terapie Adnexitis • Anamnéza • fluor = výtok • nový partner • norm. stolice • Dysurie • Febrilie • Charakter bolesti • Vysoké CRP • UZ - adnextumor Apendicitis • Anamnéza • Průjem • zvracení, nauzea • Subfebrilie • Bolest začíná kolem pupku (někdy výše a může se stěhovat do levého podbřišku) • Tachykardie • Mírná leukocytóza • UZ břicha - apendix • Diferenciální diagnostika mezi adnexitidou a apendicitidou Ostatní NPB 1. Torze adnex 2. Nekróza myomu 3. OHSS – ovariální hyperstimulační syndrom Torze adnex • rotace adnex kolem stopky při patologickém zvětšení (vychýlení) • uzávěr venózního a později i arteriálního řečiště • Klinika: • trvalé, tupé bolesti, nekróza – prudká bolest s vegetativními příznaky • Diagnostika: • Klinické projevy, UZ, LSK • Terapie: • Detorze adnex při jejich vitalitě • Adnexektomie při známkách nekrózy Dr. Pichlík Nekróza myomu • Degenerativní změny nebo také torze myomu • vzácné • Klinické projevy: • méně výrazné obtíže, většinou bez známek peritoneálního dráždění • bolesti intermitentního později trvalého charakteru, subfebrilie až febrilie, vzácně alterace celkového stavu OHSS – ovariální hyperstimulační syndrom • Komplikace vzniklá v rámci metod asistované reprodukce • Vzácná ale potenciálně letální • Příčina: • Stimulace ovaria exogenními gonadotropiny • Klíčové je použití hCG (působí podobně jako LH – podobná molekula), které vyvolá dozrání mnoha folikulů a vyplavení řady mediátorů => zvýšení propustnosti kapilár • Klinické projevy: • Distenze břicha (ascites), nauzea, zvracení, průjem, zvětšení ovarií, Hemokoncentrace (riziko TEN) • Při velmi těžkém průběhu: fluidothorax, ascites vedoucí k dušnosti a zástavě peristaltiky, hypovolemie, hypotenze, oligurie až selhání ledvin • Komplikace: • torze adnex • ruptura ovaria – krvácení, obtížně řešitelné • krvácení z ovariální cysty – obtížně řešitelné, často nutná adnexektomie OHSS – ovariální hyperstimulační syndrom • Diagnostika: • Klinické projevy, UZ, informace o podstoupení stimulace v rámci IVF • Terapie: • Symptomatická • rehydratace, příjem bílkovin, analgetika, antiemetika, monitorace na JIP, prevence TEN (LMWH, punčochy), punkce ascitu, fluidothoraxu, hemodialýza • Dostinex (sníží permeabilitu kapilár) • Nepodat diuretika! • Řešení komplikací • Prevence: • Odhadnout vysoké riziko a nepodávat hCG, odsát nadbytečné folikuly atd. Hlavní použité zdroje: • M. Halaška: prezentace „Akutní stavy v gynekologii“ • T. Pichlík: prezentace „Náhlé příhody, gynekologické záněty, dif. dg.“ • L. Rob: Gynekologie (3. vydání) • M. Zikán: „Praktické repetitorium gynekologie a porodnictví“