Gynekologická endokrinologie MUDr. Ondřej Vošta Ústav pro péči o matku a dítě obsah • Hormonální řízení • Fyziologie menstruačního cyklu • Klimakterium a menopauza Hormonální řízení • Viz přednáška: • 4. Fyziologie ženy, hormonální řízení, menstruační cyklus • 2. Anatomie ženských pohlavních orgánů Fyziologie menstruačního cyklu • Viz přednáška: • 4. Fyziologie ženy, hormonální řízení, menstruační cyklus • 2. Anatomie ženských pohlavních orgánů Klimakterium a menopauza Základní terminologie: • Klimakterium = nepřesně ohraničené období změn způsobených hormonálními změnami reprodukčního systému v důsledku věku • Menopauza = poslední menstruace, která není rok následována jinou • Perimenopauza = období jeden rok před menopauzou a jeden rok po menopauze • Premenopauza = období od začátku klinických symptomů do menopauzy • Postmenopauza = období od menopauzy do 65let • Senium = období od 65let do smrti Věk nástupu menopauzy • 50 let +/- jeden rok • období přechodu z plodného období života do senia • prodlužování věku života lidí => žena prožije až 1/3 života v postmenopauze • „rizikové“ faktory: • kouření • vegetariánská dieta • nízká hmotnost • rodinné predispozice • „protektivní“ faktory: • porody ve vyšším věku • pozdní nástup menarche předčasné ovariální selhání = nástup menopauzy před 40 rokem života Patofyziologie menopauzy • Morfologický korelát menopauzy – deplece primordiálních folikulů • méně než cca 1000ks folikulů (bez ohledu na věk) • Množství folikulů podléhajících atrézii po 38 roce života výrazně roste • Klesá tak produkce ovariálních steroidů • V důsledku toho výskyt anovulačních cyklů (=> dysfunkční krvácení) • Hlavním zdrojem estrogenů se stává periferní konverze androgenů v tukové tkáni (hlavně estron) • V perimenopauze roste hladina FSH a v postmenopauze navíc i LH, také klesá AMH • < 0,15ng/ml AMH; > 40 IU/L FSH (stanovuje se převážně u předčasného ovariálního selhání, čistě k diagnostice menopauzy se příliš nepoužívá) Klinické projevy menopauzy • Veškerá klinická symptomatologie menopauzy souvisí převážně s poklesem hladin ovariálních estrogenů 1. Poruchy menstruačního cyklu 2. Akutní změny (tzv. klimakterický syndrom) 3. Střednědobé změny (organický estrogen-deficientní syndrom) 4. Dlouhodobé změny (metabolický estrogen-deficientní syndrom) Klinické projevy menopauzy • Poruchy menstruačního cyklu • 1/3 žen má nepravidelnosti v cyklu již 3 roky před menopauzou • Charakter poruch je individuální od pravidelného cyklu po různé abnormality • Typický projev je dysfunkční krvácení (v důsledku anovulace) • pokles folikulů  pokles ovariálních estrogenů  hladina E2 nedosáhne hodnoty pro vyvolání píku LH  nedojde k ovulaci • nedojde k ovulaci  nevznikne corpus luteum  nezačne produkce progesteronu, ale pokračuje produkce E2  další růst endometria bez vlivu progesteronu • endometrium naroste do úrovně kdy E2 „nestačí“ na jeho udržení a začne „odkrvácívat“ • Projevuje se: v první fázi různě dlouhým obdobím prodlouženého cyklu a poté v druhé fázi nástupem špinění až krvácení (ADK typ 1) • Riziko: hyperplázie endometria, polypy • Léčba: antifibrinolytika, substituce Fe, progestiny, IUS-LNG, chirurgie Klinické projevy menopauzy ●Akutní změny (tzv. klimakterický syndrom) ○Neohrožují na životě, ale snižují kvalitu života ○Kvantifikace míry obtíží: Kuppermanův index ○Vegetativní obtíže ■ návaly horka, noční pocení (⅔ žen, počátek individuální, obtíže časem ustupují) ■ nespavost ○Psychologické obtíže ■ emoční labilita, depresivní stavy, ○Neurovegetativní obtíže ■ cefalea, obstipace, bolesti kloubů, palpitace Kuppermanův index Klinické projevy menopauzy ●Střednědobé změny (organický estrogen-deficientní syndrom) ○vzniká na podkladě atrofie kůže, sliznic, orgánů ○obecně: suché a křehké sliznice => časté záněty ○Genitál ■ vulva a pochva: snížená lubrikace, zkrácení, ztenčení labií (=> suchost, dyspareunie, pruritus, častější záněty) ■ děloha: změnšení, endometrium má být do 5mm (CAVE!), atrofie závěsného aparátu (=> sestup dělohy a poševních stěn) ○Močový měchýř ■ atrofie (=> častější cystitidy, inkontinence, urgence) ○Kůže a kožní adnexa ■ atrofie, suchost (=> snížení pevnosti, lámavost nehtů, pokles kvality vlasů) ○GIT ■ obstipace, suchost v ústech, gingivitis Klinické projevy menopauzy ● Dlouhodobé změny (metabolický estrogen-deficientní syndrom) ○ tato skupina změn nejen že snižuje kvalitu života může i ohrozit život ○ rozvoj roky po menopauze ○ Osteoporóza ■ onemocnění z nedostatku kostní hmoty, hodnocení pomocí T-score (denzitometrie) ■ estrogeny podporují osteoblasty → klesá novotvorba kostní hmoty a ta řídne ■ asymptomatické, bolesti kostí a kloubů, fraktury (femur, obratle) ○ Změny kardiovaskulárního systému ■ rozvoj aterosklerózy → riziko ICHS ■ RF: DM, obezita, hypertenze, kouření ○ Změny mtb sacharidů ■ stoupá inzulinová rezistence → riziko ICHS Diagnostika • anamnéza: typická symptomatologie • laboratorní vyšetření: FSH, E2, lipidogram • kostní denzitometrie Terapie • Hormonální substituční terapie (HRT) • STERAS - Tibolon (selektivní modulátor estrogenových receptorů) • Alternativní preparáty: fytoestrogeny • kontraindikace HRT • aktivní hepatopatie • karcinom prsu a endometria • aktivní forma TEN • krvácení z dělohy nejasného původu Indikace k podání HRT Terapie • Hormonální substituční terapie (HRT) - podání • formy podání: různé (perorální, náplasti, vaginální, nazální, injekční, intrauterinné) • snaha o kombinaci estrogenů s gestageny (samotné estrogeny zvyšují riziko hyperplázie a karcinomu endometria) • režimy podání: různé (kontinuální, cyklické...) • např. cyklický režim: čistě estrogeny 1.-10. den cyklu, estrogeny + gestageny 11.-21. den cyklu, poté 7 dní pauza (krvácení) a poté celé znovu (preparát “Climen”) • Před nasazením: gynekologické vyšetření, UZ, mamografie! Dlouhodobé užívání HRT (nad 10 let) zvyšuje riziko karcinomu prsu o 30 % Terapie • Hormonální substituční terapie (HRT) - volba formy • Premenopauzální ženy: nitroděložní hormonální systém s levonorgestrelem (LNG-IUS) a nízkodávkovou kontracepci. • Perimenopauza: přecházíme na kombinovanou sekvenční HST. Při snaze o zachování cyklu • Postmenopauza: kombinovaná kontinuální terapie estrogeny i gestageny. • U žen bez dělohy nebo žen s LNG-IUS volíme čistě estrogenní preparáty. • Transdermální podání preferujeme při nesnášenlivosti podání perorálního, porušení jaterních funkcí, hypertriglyceridémii a diabetes mellitus. (šetření jater) Hlavní použité zdroje: • M. Zikán: „Praktické repetitorium gynekologie a porodnictví“ • T. Pichlík: prezentace „Klimakterium, Menopauza, HRT, ERT, kontroverze“ •T. Fajt: “Klimakterium a hormonální substituční terapie”