Vyšetřovací metody v
gynekologii
MUDr. Ondřej Vošta
Ústav pro péči o matku a dítě
obsah
1. Anamnéza
2. Fyzikální vyšetření
3. Klinické gynekologické vyšetření
4. Laboratorní vyšetření
• Vyšetření krve
• Vyšetření moči
• Odběr materiálu na kultivaci
• Odběr cytologie a HPV
5. Přístrojové vyšetření
• Ultrazvuk
• Kolposkopie
• Hysteroskopie (v rámci vyšetřovacích metod diagnostická)
• Ostatní (CT, MRI, PET/CT, hysterosalpingografie)
úvod
• Základní principy vyšetřování:
• Od nejjednodušších, nejlevnějších a nejméně invazivních metod k složitějším,
dražším a invazivnějším
• Úspěch zaručí
• Vzdělaný, zručný, empatický lékař a sestra
• Dostatek času na vyslechnutí pacientky
• Čistá a příjemná vyšetřovna i čekárna
• Srozumitelné vysvětlení problému
• Myslet i na ostatní orgánové soustavy, ne jen reprodukční
Anamnéza
• Navázání kontaktu
• pozdrav, představení, podání ruky, oční kontakt!
• NO = nynější onemocnění
• Důvod návštěvy lékaře, popis obtíží
• Bolest (akutnost, charakter, začátek a konec, zesilování, úlevové polohy,
reakce na analgetika, při defekaci, při sexu, vazba na menstruační cyklus)
• Výtoky (charakter, trvání, chronicita, zápach, partner)
• Krvácení (síla, frekvence, popis cyklu, zeptat se na poslední menstruaci)
• Inkontinence (moč, stolice)
• Jiné obtíže (pruritus…)
• OA = osobní anamnéza
• Dlouhodobá onemocnění (žádat zprávy dalších lékařských oborů)
• Operace (apendektomie, cholecystektomie…)
• Medikace (dlouhodobě i akutně nasazené léky, zaměření na hormonální
preparáty, antikoncepce, léky na ředění krve atd.)
• Alergie (potravinové, lékové, kontaktní)
• Abúzus (kouření, alkohol, jiné drogy)
• Transfůze (kdy, proč, byla reakce?)
• Sociální anamnéza (osobní život, partner, práce, spokojenost se životem)
• RA = rodinná anamnéza
• Vážná onemocnění u blízkých příbuzných
• hlavně nádorová onemocnění (prs, ovaria…)
• dědičné choroby
• GA = gynekologická anamnéza
• Průběh dospívání, menarche
• Popis menstruačního cyklu: délka, krvácení a jeho intenzita, poslední
menstruace (PM), bolesti a jiné obtíže
• Vedení menstruačního kalendáře
• Počet těhotenství, porodů, potratů
• Porody: způsob otěhotnění (spontánně, po IVF apod.), mechanismus porod,
kdy, komplikace, stav dítěte, šestinedělí atd.
• Potraty: kdy, kolikrát, v jakém týdnu těhotenství, postup v případě missed ab.
• Gynekologické choroby se kterými se žena léčí
• Gynekologické operace
• Sexuologická anamnéza (V případě problémů s otěhotněním, bolestmi pánve,
zánětů…)
Př. zápisu: PM 1.11.2020; cyklus 30/5
30…počet dnů cyklu
5…počet dnů krvácení
• Menstruační kalendář:
• Vede si žena sama
• Pomáhá při diagnostice poruch MC, endokrinopatií a poruch plodnosti
• Zaznamenává se
• Dny krvácení, intenzita krvácení, bolest, výtok, pohlavní styk, teplota těla, léky (ATB, hypnotika)
• Metodika měření teplota těla:
• Měřit denně alespoň po 6-ti hodinovém spánku, ihned po probuzení, před zahájením činnosti – ideálně ještě
vleže, alespoň 5 minut, stejným teploměrem, nejčastěji v pochvě (lze i v axile, orálně a v rektu)
• Hodnotit lze nejméně 3 cykly
• Validitu křivky snižuje podání hypnotik
• Křivka je bifázická (v proliferační fázi - 36,7°C; v sekreční - 37,1°C, tj. průměrný vzestup
teploty je o 0,4°C), vzestup teploty je nepřímým důkazem proběhlé ovulace)
• Pokud je BT trvale pod 36,9 je to průkaz anovulačního cyklu
• Pokud je fáze zvýšené teploty zkrácená, svědčí to pro insuficienci corpus luteum
• Pokud je fáze zvýšené teploty prodloužená o více než 16 dní, pravděpodobné těhotenství
Fyzikální vyšetření
• Fyzikální vyšetření spočívá ve vyšetření pacientky za použití našich smyslů a
jednoduchých nástrojů (fonendoskop, špátle atd.)
• Pravidlo 4P
• Pohledem
• Pohmatem
• Poklepem
• Poslechem
• Sestra měří tlak, puls a tělesnou teplotu
• Lékař gynekolog ideálně vyšetří pacientku od shora dolů
• zaměřuje se převážně na břicho a podbřišek, prsní žlázu, dolní končetiny
• neopomene hlavu, krk, hrudník, celkový stav
• Důležitá přítomnost sestry při vyšetření! (zabaví pacientku, forenzní důvody)
• Vyšetření břicha:
• Pohled
• Barva kůže
• Tvar a vyklenutí (tumor, ascites, gravidita…?)
• Jizvy po operacích (typ výkonu, hojení ran u dané ženy…)
• Strie po graviditě
• Po zvednutí hlavy a zakašlání – hernie, diastáza přímých břišních svalů
• Pohmat
• Uvolněná, leží na zádech, nohy pokrčené, ruce podél těla
• Začínáme v místě s nejmenší bolestivostí, teplé a čisté ruce
• Zjišťujeme: zda je břišní stěna měkká, prohmatná, ohraničujeme bolestivou oblast, pátráme po
rezistencích, známkách peritoneálního dráždění (Plenies, Blumberg, Rovsing)
• Vyšetříme podjaterní krajinu
• Vyšetření břicha:
• Poklep
• Ztemní nad tumorem nebo ascitem
• V sedě neopomenout „tapottement“ – poklep v oblasti ledvin (dif. dg. postižení ledvin)
• Poslech
• Poslech střevní peristaltiky
• Hlasité šplouchání a škroukání nad obstrukčním ileem
• Vymizení zvuku u paralytického ileu
Ileus = střevní neprůchodnost
Klinické gynekologické vyšetření
• Spočívá ve vyšetření pacientky na gynekologickém křesle v gynekologické
poloze
• Zahrnuje:
• Zevní vyšetření genitálu (pohledem)
• Vnitřní vyšetření genitálu (v zrcadlech)
• Palpační vyšetření per vaginam
• Rektální a rektovaginální vyšetření (ne vždy)
• Standard je UZ vyšetření (bude v další částí prezentace)
• Zevní vyšetření genitálu (pohledem)
• Hodnotíme: konfigurace rodidel, stav pokožky, přítomnost exkoriací (pruritus),
známek zánětů, vulvárních dermatóz, prekancerózních a nádorových změn, tvar
ochlupení, varixy, po rozhrnutí stydkých pysků stav vestibulum vaginae, u virgo stav
hymenu
• Vnitřní vyšetření genitálu (v zrcadlech)
• Ujistit se že je po pohlavním styku, virgo rektálně nebo vaginoskopem
• Volit vhodnou velikost zrcadel (u drobné nulipary volíme užší), sterilní, většinou
kovová, existují plastová (jednorázová), navlhčit, šetrně zavádět
• Hodnotíme: barva, zevní branku, krvácení, tkáně co ční z hrdla, hlen, fluor atd.
• Více druhů
• Simpson
• Kristeller (přední a zadní lžíce oddělené, přední rovná, zadní širší a konkávní)
• Cusco (přední a zadní lžíce spojeny aretačním šroubem, možná fixace v pochvě, kolposkopie)
• Scherbach (na zadní lžící lze zavěsit závaží, používáno u malých oper. výkonů)
Důležité podmínky:
Prázdný močový měchýř,
dobré světlo, pohodlné křeslo
Simpson CuscoKristeller Scherbach
Zadní lžíce
Přední lžíce
• Palpační vyšetření per vaginam
• Bimanuální:
• Prst nebo dva pravé ruky zavedeny do pochvy, levá ruka na podbřišku
• Získáme představu o hmatných orgánech a strukturách v malé pánvi, o bolestivosti a vzájemné
pohyblivosti
• Limituje nás bolestivost a obezita
• Dnes vždy kombinujeme s UZ vyšetřením
• Rektální a rektovaginální vyšetření (ne vždy)
• U virgo, nejasných nálezů, u žen s karcinomem děl. hrdla,
• Bimanuálně (jeden prst v rektu a druhý v pochvě) popisujeme stav rektovaginálního
septa
• Standard je UZ vyšetření (bude v další částí prezentace)
• Vaginální, abdominální, rektální sonda
Důležité podmínky:
Prázdný močový měchýř,
dobré světlo, pohodlné křeslo
Bimanuální vyšetření
Laboratorní vyšetření
• Vyšetření krve
• Krevní obraz
• množství krvinek (erytrocytů, trombocytů, leukocytů)
• množství hemoglobinu a hematokrit
• parametry erytrocytů (objem atd.)
• Diferenciální rozpočet leukocytů
• Podíl jednotlivých druhů leukocytů
• Koagulační vyšetření
• aPTT
• PT (= Quick)
• Fibrinogen
• D-dimery
• Mineralogram
• Hladiny iontů (Na+, Cl- atd.)
• Hladina glukosy
• Imunologická vyšetření
• hladiny protilátek (autoprotilátky, protilátky proti patogenům atd.)
• Hormonální vyšetření
• hladiny hormonů (hCG, hormonální profil…)
• Další speciální vyšetření (NIPT, nádorové markery, cizí látky v krvi atd.)
Přibližná norma vybraných hodnot u žen
(záleží na laboratoři)
Erytrocyty: 4-5x10na12 / litr
Leukocyty: 4-10x10na9 / litr
Trombocyty: 150-400x10na9 / litr
Hemoglobin 120-160 g / litr
Pozor!
V těhotenství dochází k posunu normy u řady
parametrů (např. spodní mez u hemoglobinu na
110 – diluční anemie)
Př.: koagulace při DIC
- prodloužení aPTT a PT
- pokles fibrinogenu
- pozitivní D-dimery
• Vyšetření moči (bez kultivace)
• Orientačně (papírkem)
• rychlé, levné, snadné (ponoření testovacího proužku do nádoby s močí)
• Vyšetříme: pH, přítomnost krve (hemoglobin), ketolátky, glukosy, bílkovin atd.
• Chemicky
• Přesně vyšetření výše zmíněných parametrů + řady dalších
• Močový sediment
• moč centrifugována  vyšetření usazeného sedimentu pod mikroskopem
• Možné nálezy: krvinky, mikroorganismy, krystaly
• Odběr materiálu na kultivaci
• Kultivace moči
• Odebíráme střední proud moči po zevní očistě genitálu, rychlý transport do laboratoře nebo skladovat v chladu
• Signifikantní bakteriurie : ≥ 10na5 / ml
• Kultivace z pochvy
• Kultivace z rekta
• Výtěr štětičkou a odeslání v transportním médiu
• Krev (hemokultura)
• Odběr dvou lahviček (aerobní i anaerobní kultivace)
• Do každé 10ml krve
• Kultivace z místa vpichu a desinfekce místa vpichu
Kultivace by měla být nabrána vždy před
nasazením ATB
V praxi je často třeba nasadit ATB
„naslepo“ podle zkušeností a pokud
nezabere upravit jej cíleně dle kultivace a
zjištěné citlivosti.
Testovací proužky na moč
Disková metoda testování citlivosti na ATB
• Odběr cytologie a HPV
• Cytologie:
• screeningová metoda pro vyhledání prekanceróz a karcinomu děložního hrdla
• Od zahájení sexuálního života jednou za rok v rámci pravidelné prevence u registrujícího
gynekologa
• Klasickým cytologickým stěrem jsou odebrány povrchové buňky z exocervixu (nejčastěji špachtlí
nebo kartáčkem) a povrchové buňky z endocervixu (obvykle speciálním kartáčkem
• Kromě klasického odběru možný odběr speciálním kartáčkem do tekutého média = LBC (liquid
base cytology) – umožňuje navíc doplnit HPV test
• Nevýhodou je nízká senzitivita (50 – 70%) – zatíženo lidským faktorem
• HPV test:
• Od roku 2021 součást screeningu prekanceróz a karcinomu děložního hrdla (HPV DNA test
hrazen pojišťovnou v 35 a 45 letech)
• Zjistíme HR HPV viry (hlavně typ 16 a 18 + až 12 dalších typů)
• Vyšší senzitivita, vyloučena lidská chyba (hodnotí přístroj)
Cytologické vyšetření
Přístrojové vyšetření
• Ultrazvuk (1)
• Jedná se o mechanické vlnění (zvuk) o frekvencích vyšších než vnímá lidské ucho, tedy
více než 20 kHz.
• V gynekologii složí k diagnostice, proto využíváme nejnižší možné energie
• Má řadu výhod:
• Neinvazivní
• Bez radiační zátěže
• Snadno dostupný a relativně levný
• Dynamické vyšetření (snímky nejsou statické, ale pohybují se)
• Základní princip UZ zobrazení:
• Ultrazvuk se při šíření tkáněmi odráží na rozhraní tkání s rozdílnou akustickou impedancí
• Akustická impedance = „zjednodušeně vychází hlavně z hustoty tkáně“
• Toto odražené vlnění lze detekovat a převést na obraz
• Vyšší frekvence zvyšuje rozlišovací schopnost, ale snižuje hloubku vyšetřované oblasti
• Vlastnosti ultrazvuku:
• Tepelné: část energie se absorbuje a přemění na teplo
• Mechanické: lokální tlakové změny, především kavitace, (možno využít UZ i terapeuticky např. v
urologii k rozbití močových kamenů)
• Biologické: do určité energie převažují biopozitivní účinky => terapeutický vliv, zrychlení metabolické
výměny atd.; nad určitou hranici může být škodlivý (rozbití buněčných jader, koagulace bílkovin)
• Ultrazvuk (2)
• Zdrojem ultrazvuku je piezoelektrický jev:
• Piezoelektrický jev je dán schopností speciálního krystalu generovat elektrické napětí při své
deformaci a naopak.
• Podle toho se tento jev dělí na přímý a nepřímý.
• Piezoelektrické generátory ultrazvuku jsou založeny na nepřímém piezoelektrickém jevu. Pro
detekci se využívá jevu přímého, kdy dochází ke vzniku náboje na opačných koncích elektrické
osy materiálu v průběhu jeho deformace.
• Ultrazvuk (3)
• Ultrazvukový přístroj:
• Sonda
• Zde je umístěn generátor ultrazvuku, nejdražší část přístroje, různé druhy
• Vaginální (lze užít i rektálně)
• Vyšší frekvence => lepší rozlišení, ale dosah do max. 10cm
• Vždy nasadit ochranu (prezervativ), lepší prázdný močový měchýř
• Abdominální
• Lepší plný močový měchýř (vysune nahoru střeva)
• Limitace obezitou apod.
• Počítač
• Vyhodnocuje získané informace ze sondy a převádí je na dvojrozměrný obraz
• Ukládá uložená data v elektronické podobě
• Monitor
• Prohlížení obrazu, některé jsou dotykové
• Ovládací panel
• Tlačítka k ovládání celého přístroje
• Tiskárna
• Možnost tisku snímků a jejich přikládání k papírové dokumentaci
Abdominální sonda
Vaginální sonda
• Ultrazvuk (4)
• Indikace k UZ vyšetření v gynekologii:
• Diagnostika a diferenciální diagnostika nádorů
• Hodnocení endometria
• Folikulometrie
• Urogynekologické vyšetření (reziduum moči v MM, pohyblivost uretrovezikální junkce,
zobrazení svěrače a svalů pánevního dna)
• Zobrazení nitroděložního tělíska v dutině děložní
• Invazivní punkční metody pod UZ kontrolou (odběr oocytů při asistované reprodukci,
odběr biopsie z tumorů)
• Sonohysterosalpingografie (provádět v proliferační fázi!)
• Vyšetření VVV v dětské gynekologii nebo při poruchách reprodukce
• UZ vyšetření prsou
• Porodnictví je samostatnou kapitolou
• Ultrazvuk (5)
• Dopplerovské zobrazení:
• Využívá dopplerova jevu
• založen na změně frekvence odraženého ultrazvukového vlnění od rozhraní dvou prostředí s
rozdílnou akustickou impedancí při pohybu tohoto rozhraní.
• Změna frekvence je úměrná rychlosti pohybu rozhraní. Tím může být i krev v cévách => možnost
měřit rychlost toku krve
• UZ svazek nesmí dopadat na cévu kolmo, ale ideálně podélně nebo s minimálním Dopplerovým
úhlem 
• Na UZ se pochybující struktury zobrazují barevně
• Červená – pohyb k sondě
• Modrá – pohyb od sondy
• Využití v porodnictví i v gynekologii (průtok cévami zásobujícími tumory apod.)
• Více modalit
• Kontinuální Doppler (využití v porodnictví k detekci ozev plodu, nelze použít k měření toku v
konkrétné cévě - sumace signálů)
• Pulzní Doppler (na obrazovce má vzorkovací objem, možno cílit na konkrétní cévu)
• Power Doppler (nerozlišuje směr toku, ale je citlivější)
• Kolposkopie
• Optický přístroj, který se používá k vyšetření zevního genitálu, pochvy a
děložního čípku.
• Části přístroje
• optická část (okulár a objektiv + filtry)
• zdroj světla
• polohovací systému (stojan, rameno)
• další prvky: fotoaparát apod.
• Zvětšení optické soustavy se pohybuje v rozsahu 2–60×
• Pro zvýraznění povrchových změn používáme
• roztok kyseliny octové
• Lugolův roztok (KI3 – trijodid draselný)
Kolposkopie a biopsie
• Hysteroskopie (v rámci vyšetřovacích metod diagnostická)
• Hysteroskopie patří do endoskopických metod (diagnostické i terapeutické využití)
• Části přístroje:
• Využíváme hysteroskopickou věž (na ní umístěna většina součástek)
• Vlastní hysteroskop (diagnostický nebo terapeutický)
• Nádoba s distenčním médiem
• Zdroj světla
• Obrazovka
• Zdroj energie pro resektoskop
• Diagnostické využití:
• prohlédnut kanál děložního hrdla a děložní dutina
• možný odběr vzorku tkáně (biopsie)
• Terapeutické využití:
• širší zařízení s kanálem pro operační nástroj
• např. odstranění polypu, myomu z dutiny děložní, rozrušení drobnějších srůstů.
Hysteroskopie
• Ostatní (CT, MRI, PET/CT, hysterosalpingografie)
• CT (počítačová tomografie)
• Využívá RTG záření => radiační zátěž pro pacienta
• Kolem pacienta rotuje rentgenka (zdroj RTG záření), záření prochází pacientem a na
protilehlé straně, po průchodu tělem pacienta, se neabsorbované paprsky detekují. Tyto
údaje jsou vyhodnoceny v počítači a složeny do dvojrozměrného obrazu o různých
stupních šedi.
• Možno užít kontrastní látku
• Levnější a rychlejší než MRI, lépe odliší kalcifikace, hůře struktury měkkých tkání
• MRI (magnetická rezonance)
• Absence radiační zátěže, lepší odlišení měkkých tkání, nákladnější
• Obraz vytvořen na základě měření změny pohybu protonů vodíku v silném magnetickém
poli po elektromagnetickém pulzu
• Kontraindikací MRI je přítomnost kardiostimulátoru, kochleárních implantátů či jiných
implantátů z magnetických kovů
• Indikace v gyn.-por.: karcinom cervixu, endometrióza, poruchy placentace, VVV dělohy a
pochvy, vyšetření denzního prsu atd.
CT MRI
Princip CT 
• Ostatní (CT, MRI, PET/CT, hysterosalpingografie)
• PET/CT (pozitronová emisní tomografie/počítačová tomografie)
• Kombinovaná metoda: kombinace CT (zobrazení struktur) a PET (zobrazení funkčních
změn)
• PET:
• metoda nukleární medicíny, kdy do těla pacienta vpravíme látku, nejčastěji glukosu značenou
18F. Tato látka se kumuluje v tkáních se zvýšeným metabolismem (je zde větší spotřeba
glukosy). Takovými tkáněmi jsou nádory a zánětlivá ložiska
• 18F je zářič, který emituje pozitrony. Pozitrony ihned anihilují (splynutí částice a antičástice) s
některým z okolních elektronů za vzniku dvou fotonů, které vyletí opačným směrem.
• Detekční přístroj kolem pacienta detekuje uvolněné fotony a počítač ze získaných informací
sestaví dvojrozměrný barevný obraz, kde vidíme ložiska akumulace značené glukosy, tedy
místa zvýšené metabolické aktivity
• Při kombinaci PET s CT vyšetřením získáme představu o tom ve kterých tkáních se dané
ložisko zvýšeného metabolismu nachází
• Využití v onkogynekologii pro detekci metastáz
Princip PET
PET/CTCT
• Ostatní (CT, MRI, PET/CT, hysterosalpingografie)
• Hysterosalpingografie
• Metoda sloužící k diagnostice průchodnosti vejcovodů
• Využívaná v rámci metod asistované reprodukce k diagnostice tubárnho faktoru sterility
• Děloha se plní kontrastní látkou a pomocí RTG snímků zjistíme kam až kontrastní látka
doteče
• Dnes se od RTG metody ustupuje a nahrazuje se sonohysterosalpingografí
Normální nález:
Hlavní použité zdroje:
• L. Rob: Gynekologie (3. vydání)
• M. Zikán: „Praktické repetitorium gynekologie a porodnictví“
• Z. Marvanová: prezentace „Vyšetřovací metody v gynekologii“
• http://www.jtarchitekt.cz/lekarske_vyuziti.html