Vývojové poruchy rodidel
MUDr. Ondřej Vošta
Ústav pro péči o matku a dítě
základy vývoje pohlavních orgánů
• Gonády
• Karyotyp 46, XY => zde je SRY gen => vznik varlete
• Karyotyp 46,XX => není SRY gen => vznik ovaria
• Vývodné cesty pohlavní
• Nejprve indiferentní stádium (přítomnost dvou párů vývodných cest –
Wolfovy a Müllerovy vývody)
• Karyotyp 46,XX => zánik Wolfových vývodů, zůstávají Müllerovy vývody a
kaudální část splývá
• nesplynuté části – vejcovody
• splynuté části – děloha, část pochvy
• Karyotyp 46, XY => zde SRY gen => vznik varlete (produkce: AMH,
testosteron => zánik Müllerových vývodů, perzistence Wolfových)
Wolfův vývod
Müllerův vývod
úvod
• vrozené vývojové vady (VVV):
○ odchylky od normálního prenatálního vývoje lidského jedince.
○ překračují míru variability běžnou v populaci a jsou patologické.
○ mohou narušovat jak strukturu tak funkci.
○ Etiologie vzniku: abnormálního prenatální vývoj v důsledku faktorů
genetických, vnějšího prostředí nebo kombinace
• Kdy myslet na VVV rodidel?
o po porodu
o porucha růstu, somatické anomálie
o v pubertě
o poruchy plodnosti, porodu
úvod
• VVV rodidel
○ VVV gonád
○ intersexuální malformace (malformace = VVV)
○ VVV pohlavních cest
VVV gonád
● Ageneze ovarií
○ = úplné nevyvinutí vaječníků
○ vzácné, oboustranná téměř neexistuje
○ klinika: amenorea, narušen vývoj sek. pohlavních znaků
● Dysgeneze ovarií
○ = patologický vývoj (ovaria in situ, ale fibrotické bez folikulů, bez sekrece
hormonů)
○ rozdělujeme dle karyotypu (skladba chromozomů)
■ 46,XX
■ 46,X0 - Turnerův sy.
■ 46,XY - Sweyerův sy.
VVV gonád
● 46,XX
○ normální vulva, pochva, děloha, tuby, vazivová ovaria (chybí sekrece hormonů)
○ klinika: amenorea, narušen vývoj sek. pohlavních znaků, sterilita
○ terapie: substituce estrogenů, poté HAK (prevence hypoestrinních komplikací), IVF
● 46,X0 - Turnerův sy. (možná je i mozaika)
○ normální genitál, narušen vývoj sek. pohlavních znaků, sterilita
○ malý vzrůst, pterygium coli, KV poruchy, poruchy ŠŽ, osteoporóza, intelekt v normě
○ terapie: růstový hormon, po dovršení růstu substituce estrogenů, poté HAK
(prevence hypoestrinních komplikací), IVF
● 46,XY - Sweyerův sy.
○ měl se vyvinout jako muž, ale defekt SRY genu
○ zevní genitál, pochva, děloha, vejcovody jako žena + fibrotická varlata (netvoří AMH)
○ terapie: totožná jako u Turnerova syndromu + chirurgické odstranění dysgenetických
varlat (riziko zhoubného nádoru)
gonáda = pohlavní žláza (ovarium nebo testes)
mozaika = přítomnost dvou (nebo více) buněčných linií s
různým karyotypem, pocházejících z jedné zygoty
SRY gen = gen na Y chromozomu zodpovědný za vývoj
mužských gonád a tedy vývoj mužského pohlaví
Intersexuální malformace
● malformace zpochybňující pohlavní zařazení jedince
● interdisciplinární problematika
Klasifikace:
● pravý hermafroditismus
● pseudohermafroditismus
○ mužský
○ ženský
Intersexuální malformace
● Pravý hermafroditismus
○ = jedinec má oboje gonády (na jedné straně vaječník, na druhé varle nebo
bilaterálně oboje - ovotestes)
○ velmi vzácný
○ Karyotyp: čistý mužský (46,XY) nebo čistý ženský (46,XX) nebo mozaiky
(např. 46,XY/46,XX) nebo jiné (47,XXY)
○ Vzhled: různý, od skoro normální ženy až po skoro normálního muže.
○ Terapie: multidisciplinární zhodnocení, zvážit kterým směrem vést korekci,
složité
Intersexuální malformace
● Pseudohermafroditismus mužský
○ karyotyp 46,XY + testes (nesestouplá), ale vypadá jako žena
○ většinou v důsledku syndromu testikulární feminizace (Syndrom necitlivosti vůči
androgenům)
■ chybí gen pro androgenní receptor
■ 46,XY → gen SRY na Y → vývoj testes (sekrece testosteronu + AMH) → necitlivost na testosteron →
vývoj ženy
■ má testes působení AMH → blokuje vývoj Mullerova vývodu → chybí vejcovody, děloha,⇒
kraniální část pochvy
■ jedinec má ženský fenotyp, vnímá se jako žena (často krásné vysoké)
■ primární amenorea
■ Zevní rodidla ženská, pochva slepě končí, dělohu a ovaria nemá, v tříslech varlata, pubické a axilární
ochlupení málo vyvinuté
■ Terapie: odstranit testes (riziko nádorů), substituce estrogeny psychologická podpora, výchova jako
žena
pseudohermafroditismus = jedinec má
pouze jeden typ gonád, ale obojetný nebo
opačný zevní genitál
Intersexuální malformace
● Pseudohermafroditismus ženský
○ karyotyp 46,XX + má ovaria, ale sekundární pohlavní znaky mužské
○ většinou v důsledku kongenitální adrenální hyperplazie
■ vrozený deficit enzymů zodpovědných za syntézu steroidů (95% případů defekt 21-hydroxylázy)
■ Klasifikace (podle míry zbytkové aktivity 21-hydroxylázy)
● klasická
○ prostá (= virilizující)
○ salt loosing (virilizace + mtb rozvrat)
● neklasická (late-onset)
■ screening u novorozenců ze suché kapky (v ČR jedno z 18 vyšetřovaných onemocnění)
■ Klinika: různá, míru virilizace klasifikujeme podle Pradera do pěti stupňů (nejčastěji 3.stupeň)
■ Terapie: farmakoterapie (kortikoidy) + chirurgická korekce ve třech fázích (indikace k porodu per SC)
● 1. zbavit nápadnosti (odstranit hypertrofický klitoris)
● 2. upravit zevní genitál (vytvořit co možná nejfyziologičtější zevní genitál)
● 3. rozšířit introitus (umožnit styk)
pseudohermafroditismus = jedinec má
pouze jeden typ gonád, ale obojetný nebo
opačný zevní genitál
Schéma syntézy steroidních hormonů
syntéza zde dále neprobíhá nebo jen omezeně
syntéza zde se zvýší
Praderova klasifikace intersexuálních malformací
norma
5 stupňů změn
Praderova klasifikace intersexuálních malformací (jiné schéma, zde zobrazen
zevní obraz změn)
VVV pohlavních cest
● důležitá znalost embryonálního vývoje pohlavních cest. Odvodné
pohlavní cesty u ženy se vyvíjejí z Müllerových vývodů
● částečně společný vývoj s močovou soustavou časté koincidence⇒
vrozených vad rodidel a močové soustavy.
● Klasifikace:
● Horizontální typ - atrézie
● Vertikální typ - poruchy splývání
● Kombinovaný typ
● Aplazie Müllerových vývodů (Rokitanského syndrom)
atrézie = vrozené zúžení či nevyvinutí tělních otvorů a
trubicovitých orgánů
VVV pohlavních cest
● Horizontální typ - atrézie
● nejčastější VVV rodidel
● klinika: primární amenorea v důsledku mechanické bariéry
odtoku menstruační krve, cyklické bolesti břicha
● tři typy podle míry atrézie
a. atrézie hymenu
b. parciální aplazie pochvy
c. aplazie cervixu a pochvy
● terapie: chirurgická
VVV pohlavních cest
● Vertikální typ - poruchy splývání
● dělíme (smyslem je rozdělení dle operačního přístupu):
• jednoplášťové (při LSK vidíme jen jedno děložní tělo)
● uterus septus, uterus subseptus
● terapie:
○ hysteroskopická resekce septa
• dvouplášťové (porucha splynutí je vidět i zevně při LSK)
● uterus arcuatus, uterus bicornis, uterus bicorporeus unicolis, uterus
bicorporeus bicolis, uterus duplex cum vagina duplice
● terapie:
○ chirurgická metroplastika z laparotomického přístupu
○ při opakovaném potrácení a sterilitě
● gravidita až za rok po operaci
Jednoplášťové vady
A: uterus subseptus
B: uterus septus
Dvouplášťové vady
A: uterus arcuatus
B: uterus bicornis
C: uterus bicorporeus unicolis
D: uterus bicorporeus bicolis
E: uterus duplex cum vaginea duplice
Metroplastika
VVV pohlavních cest
● Kombinovaný typ
● porucha splývání + určitý stupeň atrézie
● na postižené straně většinou chybí ledvina
● dívka menstruuje + pravidelné cyklické bolesti (ztížení diagnostiky
oproti prosté atrézii) → důležitá role UZ vyšetření
● Terapie: chirurgická
● rozlišujeme tři podtypy:
a. Hemihematokolpos
b. Hemihematometra
c. Hematometra v rudimentárním rohu
A: Hemihematokolpos
B: Hemihematometra
C: Hematometra v rudimentárním rohu
VVV pohlavních cest
● Aplazie Müllerových vývodů (Rokitanského syndrom)
● geneticky nepodmíněná vada (karyotyp v normě, ovaria v normě)
● Klinika: normální sekundární pohlavní znaky, primární amenorea,
vyvinutá pouze distální část pochvy
● Terapie:
• konzervativní - dilatace
• chirurgická - neovagina (nutný pohlavní styk k udržení)
Uzlova dilatační stolička
Hlavní použité zdroje
J. Hořejší: článek “Nejčastější vrozené vývojové vady rodidel”
M. Zikán: “Praktické repetitorium gynekologie a porodnictví”
T. Pichlík: prezentace „Vrozené vývojové vady“