Kazuistika – Pacientka s dekompenzovaným diabetem mellitem II. typu Důvod přijetí: 83letá pacientka byla přijata na interní oddělení, pro dekompenzovaný diabetes mellitus 2. typu na PAD. V ordinaci diabetologa naměřeny opakovaně vyšší glykémie, bylo vysloveno podezření na neúčinnost PAD. Vzhledem k věku a ostatním diagnózám byla přijata na lůžkové oddělení z důvodu pravděpodobného převedení na inzulín. Hodnoty zjištěné při příjmu: - Doma pacientka občas pozoruje nevolnost, rozmazané vidění, sucho v ústech, nyní však bez těchto obtíží. Pacientka při vědomí, mobilní, orientovaná osobou, místem i časem, spolupracuje. Kůže čistá, bez ikteru a cyanózy, kožní turgor v normě, pacientka hydratována. Pacientka bez bolesti. - Hlava a krk: hlava symetrická, nebolestivá, zornice izokorické, skléry bílé, spojivky růžové, nos volný, čistý, mandle čisté, krk souměrný, uzliny nezvětšeny, náplň krčních žil nezvětšena, jazyk plazí středem, vlhký bez povlaku, zubní protéza - Hrudník: akce srdeční pravidelná, ozvy ohraničené, pulsace hmatné, eupnoe, dýchání čisté, bez kašle, afebrilní, při námaze se zadýchává - Břicho: klidné, měkké, pohmatově nebolestivé, peristaltika volná, bez hmatné patologické odolnosti. Játra nezvětšena, slezina nehmatná - Končetiny: bez omezení hybnosti, otoky DK kolem kotníků Fyzikální vyšetření v 1. den hospitalizace: TK: 135/83 mmHg. P: 85/min. D: 18/min. SpO2: 96 % TT: 36,5 ˚C Výška: 168 cm Hmotnost: 59 kg BMI: 25 Ošetřovatelský proces u pacientky s dekompenzovaným diabetem mellitem II. typu Identifikační údaje: Jméno a příjmení B. N. Věk 83 let Bydliště Praha Vzdělání základní Stav vdaná Oddělení interní Datum přijetí 10. 10. 2014 Den pobytu 1. Sběr informací dne 10. 10. 2014 Důvod přijetí: Pacientka byla přijata na interní oddělení pro dekompenzovaný diabetes mellitus 2. typu na PAD. Rodinná anamnéza Rodiče zemřeli stářím, sestra arteriální hypertenze, 2 děti zdrávy. Osobní anamnéza V dětství běžná onemocnění, očkování řádně. Dále DM, ICHS, chronická renální insuficience, hyperlipoproteinemie. Úrazy: 0, Transfúze: 0, Operace: 0 Gynekologická anamnéza Po menopauze, porody 2 spontánně, poslední gynekologické vyšetření před 10 lety, bez obtíží Alergologická anamnéza Neguje. Abúzy Neguje. Sociální anamnéza Žije s manželem v bytě Pracovní anamnéza Starobní důchodkyně, dříve dělnice Spirituální anamnéza Ateistka Léková anamnéza – chronická: Název léku Forma Síla Dávkování Skupina Anopyrin tablety 100 mg 0-0-1 Presid tablety 5 mg 0-0-1 Concor tablety 5 mg 0-0-1 Siofor tablety 500 mg 0-1-1 Furosemid tablety 40 mg 0-0-1 Verospiron tablety 25 mg 0-0-1 Torvacard tablety 40 mg 0-1-0 Lékařská diagnóza: Městnavé srdeční selhání Chronická renální insuficience ICHS Diabetes mellitus 2. typu Hyperlipoproteinemie Diagnostické údaje: Ordinovaná vyšetření Hodnocení Interní vyšetření Probíhá EKG, RTG srdce a plic, ECHO, diabetologické konzilium Vyšetření laboratorní Hodnocení Krev, moč Probíhá vyšetření krve (biochemické, hematologické, koagulace) a moče (biochemické, mikrobiologické), glykémie 4x denně Terapie: Konzervativní léčba Dietoterapie 9 diabetická Pohybový režim klidový na lůžku, smí na WC Medikamentózní léčba per os Anopyrin 100 mg tbl. 0-0-1 Plavix 75 mg tbl. 0-0-1 Gopten 2 mg cps. 0-0-1 Presid 5 mg tbl. 0-0-1 Concor 5 mg tbl. 0-0-1 Torvacard 40 mg tbl. 0-1-0 Furosemid forte 250 mg tbl. 0-0-1 Verospiron 25 mg tbl. 0-0-1 s. c. HMR s. c. dle glykémií i. v. F1/1 500 ml i. v. (rychl.100 ml/hod.) Lokální léčba/převaz péče o PŽK Zhodnocení pacienta dle modelu GORDON 1. den hospitalizace: 1. Podpora zdraví Pacientka hodnotí svůj zdravotní stav jako dobrý, snaží se dodržovat doporučení lékaře. DM má 5 let. V posledním roce pacientka neprodělala žádný úraz. Pacientka se domnívá, že současný stav je způsoben nedostatečným účinkem léků (PAD). Po dobu pobytu v nemocnici by pacientka chtěla dosáhnout kompenzace svého onemocnění. 2. Výživa Pacientka dodržuje diabetickou dietu a snaží se pravidelně jíst, v přiměřených dávkách. Preferuje zeleninu a lehká jídla, z příloh brambory a těstoviny. Alkohol nepije a nekouří. V poslední době nepozoruje zvýšení ani úbytek na váze. Denní příjem tekutin pacientky se pohybuje kolem 2 l, nejraději pije minerální vody. BMI pacientky je 25 – normální váha. Kožní turgor v normě, bez defektů a bez dekubitů. Pacientka má úplnou zubní protézu, k zubnímu lékaři dochází pravidelně. 3. Vylučování a výměna Pacientka má stolici barvy fyziologické, bez příměsí, normální konzistence. Frekvence vyprazdňování je jednou za den, většinou ráno. Projímadla neužívá. S močením pacientka také nemá potíže, příměsi nepozoruje, barva je fyziologická. Diuréza je 1500 ml. 4. Aktivita, odpočinek Pacientka svůj volný čas tráví doma, nejčastěji čtením knihy nebo sledováním televize, posloucháním rádia. Provádí běžné domácí práce, její zálibou je vaření. Pacientka je plně soběstačná, nezávislá na pomoci ostatních ve všech aktivitách – schopnost najíst se, umýt se, vykoupat se, upravit se, dojít si na toaletu, obléci se, pohybovat se. Pacientka spí asi 7 hodin denně, po probuzení se cítí odpočatá, nemá problémy se spaním. Léky na spaní neužívá. Před spaním si čte, nebo poslouchá rádio. 5. Vnímání, poznání Pacientka slyší dobře, nosí brýle na čtení a na dálku. S pamětí ani s rozhodováním nemá výraznější problémy. Pacientce nedělá problémy učením nových věcí. Pacientka byla informována lékařem o svém zdravotním stavu. Požaduje další rozhovor s lékařem, udává nedostatečnou informovanost. 6. Vnímání sebe sama Pacientka zvládá situace společně s manželem, nebo sama, důvěřuje si. Napětí ani hněv nepociťuje. Udává ale nejistotu a obavy z vývoje onemocnění. 7. Vztahy Pacientka žije s manželem, vztahy v rodině dobré. 8. Sexualita Neguje. 9. Zvládání zátěže, odolnost vůči stresu V posledních dvou letech se u pacientky nevyskytla tak závažná situace, kterou by považovala za kritickou. Pokud se vyskytne nějaký problém, největší oporou je pro pacientku manžel a děti, ve které vkládá důvěru. 10. Životní princip Pacientka je ateistka. 11. Bezpečnost, ochrana Pacientka má zavedený periferní žilní katétr v pravé horní končetině, je ohrožena pádem (2 body). Alergie neudává, námahou dušná. 12. Komfort Pacientka nemá polohové potíže a bolesti neudává. 13. Růst, vývoj Pacientka bez zdravotního handicapu. ZADÁNÍ PRO STUDENTY: 1. Stručně charakterizujte diabetes mellitus II. typu, včetně klinického obrazu. 2. Stanovte ošetřovatelské problémy 1. den hospitalizace v rámci holistické filosofie. 3. Stanovte ošetřovatelské diagnózy dle NANDA International 2012-2014 Taxonomie II a uspořádejte je podle priorit. 4. U všech zvolených diagnóz zapište určující znaky a související faktory nebo rizikové faktory. 5. Navrhněte cíle, očekávané výsledky a ošetřovatelské intervence. 6. K navrženým ošetřovatelským intervencím proveďte kritickou analýzu. 7. Vyhledejte odbornou literaturu k danému tématu ne starší 5 let včetně zahraniční. 8. U medikamentózní léčby určete skupinu léku a znalosti sestry, které potřebuje znát k bezpečnému podání léku. 9. Popište zásady při odběru krve na glykémii. 10. Navrhněte, v čem byste pacientku edukovali? 11. Proveďte diskusi k dané problematice. 12. Navrhněte doporučení pro praxi. 13. V závěru kazuistiky se vyjádřete k vypracované kazuistice.