kazuistika – Pacient se závislostí na nikotinu v primární péči Identifikační údaje Jméno a příjmení X. Y. Věk 33 let Bydliště Votice Vzdělání základní Stav svobodný ambulance ordinace praktického lékaře pro dospělé Datum návštěvy v ordinaci PLD 15. 11. 2013 Sběr informací dne 15. 11. 2013 Důvod návštěvy v ordinaci praktického lékaře pro dospělé Pacient X.Y. mužského pohlaví, 33 let, svobodný, nevyučený, dělník v továrně na výrobu laků a barev, kuřák, kouří 25-30 cigaret denně, ateista. Bydlí s rodiči a s přítelkyní v rodinném domku ve Voticích, vztahy s přítelkyní i v rodině dobré. Pacient přišel do ordinace praktického lékaře pro dospělé z důvodu, že má v práci problémy se zaměstnavatelem kvůli kouření. Proto se rozhodl z důvodu pracovních, finančních, ale i zdravotních přestat kouřit a má obavu z abstinenčních příznaků, které neví, jak by sám bez pomoci odborníka řešil. Při návštěvě praktického lékaře pro dospělé pacient také sdělil, že má dlouhodobě kašel, který ho obtěžuje, zejména po ránu. Někdy kašle i v průběhu dne a obtížněji se mu dýchá, zejména při fyzické aktivitě, stresu, někdy ale i při běžných činnostech. Občas má i pocit tíže na hrudníku. Kašel si sám léčí pomocí antitusik, které si zakoupí v lékárně, ale dle slov pacienta mu lék nepomáhá zbavit se dlouhodobého kašle. Rodinná anamnéza ROtec: 62 let zdráv MMatka: 58 let, léčí se s Crohnovou chorobou Sourozenci: nemá Děti: nemá Osobní anamnéza Překonané a chronické onemocnění: prodělal běžné dětské nemoci, Hospitalizace a operace: 0 Úrazy: neprodělal žádné závažnější úrazy Transfuze: 0 Očkování: povinné Léková anamnéza Pacient neužívá žádné léky Alergologická anamnéza Léky: neguje Potraviny: neguje Chemické látky: neguje Jiné: neguje Abúzus návykových látek Alkoholické nápoje: 2-3 piva denně, víno příležitostně, tvrdý alkohol nepije Kouření: 25-30 cigaret denně Gynekologická/urologická anamnéza Urologická anamnéza: bez obtíží a bez patologického nálezu Sociální anamnéza Stav: svobodný Bytové podmínky: pacient bydlí s rodiči a přítelkyní v rodinném domě Vztahy, role a interakce v rodině: vzájemné vztahy v rodině jsou velmi dobré Pracovní anamnéza dělník Spirituální anamnéza ateista Specializovaná vyšetření: Pacient odeslán na rtg plic – bez patologického nálezu, pneumonie vyloučena. Pacient odeslán na spirometrické vyšetření – normální nález bez patologické obstrukce, chronická obstrukční plicní nemoc vyloučena. Diagnostické údaje Ordinovaná vyšetření Hodnocení vstupní laboratorní vyšetření v normě RTG plic v normě Spirometrie v normě Vyhodnocení Fagerströmova testu závislosti na nikotinu Lékařská diagnóza F 17 Závislost na tabáku J 410 Prostá chronická bronchitida Fyzikální vyšetření Systém Hodnocení Vitální funkce: PP: 70/min D: 16/min TT: 36,6 ºC TK: 110/70 mmHg. PPohyblivost: neomezena Stav vědomí: při vědomí, oorientovaný Výška: 180 cm Hmotnost: 80 kg Hlava a krk: lebka normocefalická, nebolestivá, příušní žláza nezvětšená, spojivky růžové bez zánětu, skléry bílé, zornice izokorické, jazyk růžový, štítná žláza nezvětšená, vidí a slyší dobře Hrudník a dýchací systém: hrudník astenický, poklep nad plícemi plný, jasný, bez výrazné dušnosti, dýchání sklípkové, v obou dechových fázích jsou přítomny suché fenomény, fremitus pectoralis oboustranně normální, bronchofonie není změněna, počet dechů 16/min, dýchání pravidelné Srdeční a cévní systém: srdeční akce pravidelná, frekvence 70/min, TK (tlak krve) 110/70 mmHg., puls dobře hmatný Břicho a gastrointestinální trakt: břicho na dotyk nebolestivé břicho pod niveau, vyšetření per rectum bpn, peristaltika auskultačně přítomná, normální odchod plynů Kosterní a svalový systém: pohyblivost neomezená, páteř bez patologických změn, klouby bez patologie, obě končetiny bez patologických změn Nervový a smyslový systém: při vědomí, orientován místem, časem, osobou a prostředím, čich, sluch, zrak - bez patologického nálezu Kůže a její adnexa: kůže bez ikteru a cyanózy, turgor normální, otoky nepřítomny Terapie Konzervativní léčba Dietoterapie bez dietních omezení Pohybový režim bez omezení Fyzioterapie 0 Medikamentózní léčba per os Léčba přípravkem Champix se zahajuje týden před datem, kdy se pacient rozhodne přestat kouřit. Léčba přípravkem Champix trvá 12 týdnů. Dávkování Záhájení léčby – dávkování týden před ukončením kouření 1.-3. den: 0,5 mg 1x denně 4.-7. den: 0,5 mg 2x denně Vlastní léčba – dávkování ode dne ukončení kouření do konce léčby. 8. den – konec léčby 1 mg 2x denně Ostatní medikace 0 Invaze 0 Zadání pro studenty: Ošetřovatelský proces u pacienta se závislostí na nikotinu 1. Na základě vyhodnocení Fagerströmova dotazníku u pacienta X. Y. doplňte chybějící údaje v tabulce Diagnostické údaje. Vyhodnocení Fagerströmova dotazníku u pacienta X. Y. (odpovědi pacienta jsou zvýrazněny) 1. Jak brzo po probuzení si zapalujete svoji první cigaretu? 0 bodů 1 bod 2 body 3 body po 60 minutách za 31-60 minut za 6-30 minut do 5 minut 2. Je pro vás těžké nekouřit v místech, kde je to zakázáno? 1 bodů 0 bodů ano ne 3. Která cigareta vás nejvíce uspokojí? 0 bodů 1 bod kterákoliv kromě první první ranní 4. Kolik cigaret vykouříte za den? 0 bodů 1 bod 2 body 3 body 10 nebo méně 11-20 21-30 31 a více 5. Kouříte v průběhu dopoledne více, než v ostatním denním čase? 0 bodů 1 bod ne ano 6. Kouříte, i když jste nemocný/nemocná a většinu dne strávíte na lůžku? 0 bodů 1 bod ne ano 7. Jaký obsah nikotinu mají cigarety, které kouříte? 0 bodů 1 bod 2 body méně jak 0,5 mg 0,6-1,1 mg více jak 1,1 mg 8. Jak často vdechujete (šlukujete) cigaretový dým? 0 bodů 1 bod 2 body nikdy někdy vždy • Hodnocení: • 00-04 body Neznamená závislost na nikotinu • 05-06 bodů Střední závislost na nikotinu • 07–09 bodů Silná závislost na nikotinu • 10–11 bodů Velmi silná závislost na nikotinu Vyhodnocení stupně závislosti pacienta X. Y. na nikotinu Výsledky hodnocení: 2. Na základě uvedených a zjištěných údajů navrhněte pacientovi vhodnou doplňující terapii (vhodná režimová opatření, psychoterapii a terapeutické aktivity). Doplňující terapie Režimová opatření Psychoterapie Terapeutické aktivity Jiné 3. Proveďte zhodnocení pacienta dle modelu M. GORDON. 1. Podpora zdraví 2. Výživa 3. Vylučování a výměna 4. Aktivita, odpočinek 5. Vnímání, poznání 6. Vnímání sebe sama 7. Vztahy 8. Sexualita 9. Zvládání zátěže, odolnost vůči stresu 10. Životní princip 11. Bezpečnost, ochrana 12. Komfort 13. Růst, vývoj Zadání pro studenty: 1. Na základě vyhodnocení Fagerströmova dotazníku u pacienta X. Y. doplňte chybějící údaje v tabulce Diagnostické údaje. 2. Na základě uvedených a zjištěných údajů navrhněte a doplňte pacientovi vhodnou doplňující terapii do tabulky Terapie (vhodná režimová opatření, psychoterapii a terapeutické aktivity). 3. Stanovte aktuální ošetřovatelské diagnózy. 4. U zvolené ošetřovatelské diagnózy stanovte cíle, očekávané výsledky a intervence. 5. Navrhněte oblasti pro dohled. 6. Vyhledejte odbornou literaturu k danému tématu ne starší 5 let včetně zahraniční.