Degenerativní změny páteře v obraze MR > Ekonomické zatížení společnosti 80% populace během života má obtíže •léčba •rehabilitace •aptibilita • > Etiologie vertebrogenních potíží •morfologický (spondylósa, spondyloarthrósa, herniace disku..) •funkční (porucha statiky a dynamiky) •nelze odlišit od sebe odlišit morfologické a funkční poruchy •obtížnější než zobrazit morfologické změny páteře je určit jejich vztah k patologickému stavu • • • > Fyziologické změny v disku vzhledem k věku •klesá obsah vody, zvyšuje se obsah kolagenu •v první dekádě nucleus 85-88% vody, anulus 75% vody v dospělosti anulus i nucleus 70% vody •porušená funkce proteoglycidů •v první dekádě kolagen 20%, dospělosti 25% (v suché váhy) > epikonus cauda equina konus Spondylóza, spondylartróza spondylolistéza Kořenový syndrom •herniace disku •stenóza kanálu páteřního •fasetový syndrom • > dermatomy L3 L4 L5 Disk Nucleus pulposus Anulus fibrosus Protruze disku Herniace disku Mediální výhřez 30205 T1W T1W T2W T2W > Stenóza kanálu páteřního •C páteř: – < 12 mm relativní, < 10 mm absolutní –vrozená, získaná –laterální, centrální •LS páteř: – < 16 mm • > T1W/SE T2W/TSE T2W/TSE Stenóza páteřního kanálu Whiplash syndrom Cévní mozková příhoda (CMP, stroke, iktus) > Historie neuroradiologie •1906 využití rtg záření v neurologii (Roentgen) •1918 aplikace vzduchu do mozkových komor -PEG (Dandy) •1923 aplikace lipiodolu do kanálu páteřního (Sicard) •1927 angiografické vyšetření (Moniz) •1972 výpočetní tomografie -CT (Hounsfield, Ambros) •1986 magnetická rezonance > > •charakteristika •epidemiologie •ekonomika •prognóza > patofyziologie •Willisův okruh •energetické nároky mozku •CBF (mozková perfúze) 60-80 ml/100/1 min •penumbra (polostín) 12-20 ml/100/1 min •ireversibilní změny menší než 12 ml/100/1 min > > > Klinický obraz •Transientní CMP - TIA •Progredující CMP - PS •Dokončená CMP - CS • •teritoriální •interteritoriální • •klinická symptomatologie jednotlivých cévních povodí > 4 dny po iktu 3666 > > Trombolýza •stejná bezpečnost IVT a IAT •IAT při klin. symp. do 6 hodin ? •kombinace IVT a IAT pacienti s tromby ve velkých cévách (0,6 mg/kg IVT a 22 mg IAT do oblasti trombu, nebo retepláza, antepláza) •1) mechanická rekanalizace (3-8 hod) •2) PWI/DWI mismasch (do 6 hod) • > Mechanické odstranění trombu •Merci retriever (schválen) •terapeutické okno do 8 hod • • •Experimentální práce •1) ovlivnění rekanalizace UZ (20 kHz) •2) vakuové odsátí trombu •3) primární angioplastika (zavedení stentu- riziko disekce tepny) > Kritéria trombolýzy •historie •"terapeutické okénko" do 3 hod •rozsah ischémie do 33% teritoria cévy •(0,9 mg rt-PA na 1 kg, max. 70 kg) > Perspektiva •čas "čas je mozek“ •optimalizovat kritéria pro aplikaci trombolýzy •nové možnosti odstranění trombu •neuroprotektivní léky > Mozkové krvácení (hemorhagie) •etiologie •"atypické krvácení" 20% •amyloidní angiopatie •prognóza • > Krvácení CNS •CMP – 20 % krvácení •1/3 nemocných zemře do týdne, 2/3 zemřou do půl roku •čím blíže střední čáry, tím závažnější • > T1W T2W T2W/FFE Amyloidní angiopatie > Krvácení v obraze CT •zdroj změny density •vývoj obrazu •"CT má pro krvácení krátkou paměť" > krvácení 1. kontrola 3. kontrola, za dva měsíce > Mozkové nádory > Mozkové nádory •5-6 nemocných ročně na 100 000 obyvatel •u dětí na 2. místě (po leukemii) •některé vázány na věk (meduloblastom u dětí) •na pohlaví (meningeom u žen po 40 letech věku) > Diagnostika mozkových nádorů •PEG, Ag - historie •CT od r. 1972 •MR od r. 1986 •PET, SPECT, PET CT > Charakteristika mozkových nádorů •Typing - snaha o histologickou klasifikaci tumoru •Staging - hodnotí stupeň pokročilosti růstu nádoru –(nutné vzít v úvahu i neurologické a histologické vyšetření) •Grading (biologický charakter nádorů) •WHO (1979) vypracovala velmi podrobnou klasifikaci nádorů CNS na základě jejich histologie > Klinický obraz: •Klinické příznaky je možné rozdělit na a) ložiskové a b) celkové •Příznaky ložiskové jsou způsobené lokálním tlakem nádoru •Příznaky celkové se projeví syndromem nitrolební hypertenze –(terminálně jsou příčinou mozkových herniací) •Paraneoplastické příznaky > Ložiskové příznaky •závisí na lokalizaci nádoru •porušena je hybnost, čití, řeč…. •30 % nádorů supratentoriálních - epilepsie (EP) •příznaky infratentoriálních nádorů (mozečkové, kmenové, postižení mozkových nervů….), neprovázejí EP záchvaty a změny psychiky •příznaky nitrolební hypertenze často předcházejí příznaky ložiskové •apoplektický začátek obtíží, bývá známkou krvácení do nádoru (málo častý) > Léčba nádorů •kombinace několika léčebných přístupů •operačního (fMRI) •léčba cytostatiky •zářením (do 60 Gy), Leksellův gama nůž, brachyterapie • event. hormonální a symptomatická (paliativní) •metodicky převratný je přístup k léčbě prolaktinomů • > glioblastoma multiforme •doba přežití 1 rok > 34982 Glioblastoma multiforme T2W T2W T1W T1W-Gd T1W-Gd FLAIR > T1W T1W-Gd Hemangioblastom > Extraaxiální nádory •vycházející z mening, mozkových nervů, hypofýzy, glandula pinealis, chrupavky, embryonální tkáně •ve většině případů se jedná o benigní léze •meningeomy, nádory selární a pineální oblasti, nádory mozkových nervů, lipom, dermoidní a epidermoidní nádory, paragangliom, chondrom, chordom, osteom… •deformují subarachnoidální prostory, odtlačují mozkovou tkáň s cévami měkkých plen, vrstva likvoru mezi patologickou lézí a mozkovou tkání > Meningeom •původ v meningoepitelialních buňkách tvrdé pleny mozkové, z fibroblastů tvrdé pleny mozkové •15 – 20 % mozkových nádorů •častější u žen a starších jedinců •meningeom typický, benigní (grade I), ve více než 90 % •meningeom atypický (grade II) okolo 6 % •anaplastický meningeom (grade III) v 1 – 2 % > T2W T1W T1W-Gd T1W-Gd Meningeom falx cerebri > Schwannom (neurinom, neurilemom) •benigní nádor vycházející ze Schwannových buněk mozkových nervů •opouzdřen, obvykle roste excentricky •cysty a nekrotická ložiska jsou častá •7 % - 8 % primárních mozkových nádorů •nejčastěji postihuje n. VIII •diferenciální diagnostika: meningeom, pilocytický astrocytom, exofyticky rostoucí ependymom, metastáza > T2W T1W T1W-Gd Schwannom n. VIII > Metastázy CNS •z mateřských ložisek krevní cestou (Ca plic ve více než 50 %, Ca prsu, Grawitzův nádor, GIT, melanom…) •likvorovými cestami (meduloblastom, ependymoblastom..) •z okolních struktur přímým šířením (např. z obličejových dutin, nasopharyngeální karcinom..) •metastázy tvoří asi 20 % nádorů CNS •typická lokalizace je na rozhraní mozkové kůry a bílé hmoty mozkové •diferenciální diagnostika: maligní gliom, abces, expanzivně se chovají ložiska u demyelinizačního onemocnění typu RS, lymfom, vstřebávající se hematom, parazitární onemocnění, mykotická encefalitida > T2W T1W T1W-Gd Metastáza melanomu > T2W T1W-Gd T1W-Gd Metastázy bronchogenního karcinomu > Nenádorová cystická ložiska •většina embryonální etiologie •mohou zvětšovat různými mechanismy svůj objem •nejedná se o „pravé nádory“ •arachnoidální, neuroepiteliaální cysta, Ratkeho cysta, koloidní cysta ve III.komoře !!!cystické tumory > Arachnoidální cysta •benigní, kongenitálně vzniklá (poruchou vývoje mening), expanzivní léze, ostře ohraničená, vyplněná likvorem •nekomunikuje s komorovým systémem, může nebo nemusí komunikovat se subarachnoidálním prostorem •diferenciální diagnostika: epidermoid, cystické nádory, porencefalie, pseudocysty po destrukčních procesech > T2W T1W Arachnoideální cysta > Traumata hlavy a mozku (kraniocerebrální trauma) •poranění hlavy a mozku je třetí nejčastější příčinou smrti do 45 let •nejčastější příčinou úmrtí v dětském věku •dopravní nehody - více než 50 % smrtelných úrazů CNS •na 100 000 obyvatel s kraniocerebrálním traumatem ročně 10 umírá •50 % umírá před převozem do nemocnice > Glasgowská škála (Glasgow Coma Scale - GCS) • Testuje se otevření očí, motorická odpověď a stav vědomí. •Otevření očí: spontánně 4 body, na oslovení 3, na bolest 2, neotevře 1. •Slovní odpověď: orientovaná 5, zmatená 4, nepřiměřená 3, nesrozumitelná 2, žádná 1. •Motorická odpověď: vyhoví výzvě 6, lokalizuje bolest 5, obranná flexe (únik) 4, flexe HK s extenzí DK (dekortikace) 3, extenze končetin (decerebrace) 2, žádná 1. •Možné hodnocení je 3 – 15 bodů. Poškození mírné 13 - 15, střední 9 - 12 a těžké 8 a méně bodů. > Kraniocerebrální trauma •1) primární léze, je neovlivnitelná •2) sekundární lézi se snažíme léčbou zabránit nebo omezit •traumata dělíme na zavřená a otevřená •první radiologický nález v r.1918 dr. Alfred Gray (zlomeninu lbi) •výpočetní tomografie (CT) - zásadní obrat v diagnostice •magnetická rezonance (MR): léze míchy, kdy je diskrepance mezi těžkým klinickým stavem pacienta a nálezem CT > •a) epidurální hematom •b) subdurální hematom (akutní, chronický) •c) traumatické subarachnoidální krvácení I. Primární léze 1) Extraaxiální léze > II. Sekundární léze •a) poúrazový edém mozku •b) herniace mozku •c) poúrazová ischémie mozku •d) poúrazová infekce •e) mozková smrt > Epidurální hematom > Mozková komoce (otřes mozku) •trauma reverzibilní, bez ložiskových příznaků •nejspíše difúzní axonální léze •bezvědomí (od několika vteřin po hodiny) nebo přítomnost amnézie ante nebo retrográdní •obvykle normální nález na CT i MR •diferenciální diagnostika: rozsáhlejší difuzní axonální poranění > Mozková kontuze (zhmoždění) •zhmoždění mozkové tkáně •CT i MR při akutním vyšetření spíše léze mozkové tkáně podhodnotí, při kontrolním vyšetření za 24 - 48 hodin se může objevit větší rozsah a další léze •kontuze má svoji dynamiku vývoje •příznaky komoce (bezvědomí, vegetativní projevy) později, vlivem sekundárních změn •trvalé následky (poruchy hybnosti, řeči, citlivosti, příznaky mozečkové, parkinsonský syndrom, epilepsie, organický psychosyndrom) > T1W T2W/FFE FLAIR Kontuze frontálně > Difuzní axonální poranění (DAP) – střižné poranění mozku •50% všech úmrtí na trauma CNS •porušení axonů nervových buněk subkortikálně (na rozhraní šedé a bílé hmoty mozkové), dále v oblasti splenium corporis callosi •příznaky závisí na rozsahu postižení, až k obrazu dekortikační rigidity •zlepšení klinického stavu může způsobit ústup mozkového edému > Kontuze, DAP 44677 T2W/FFE T2W/FFE T2W/FFE FLAIR T1W > Syndrom týraného dítětě (shaken - baby syndrome) •poranění CNS vzniklá v různém čase •subdurální hematom bez přítomnosti poranění lebky vzniká „třepáním dítěte“ •poranění horní krční míchy, traumata na jiných částech těla > Epidurální (extradurální) hematom •krvácení mezi kalvu a tvrdou plenu mozkovou •v 90 % jde o krvácení z artérie (a. meningica media) •žilní epidurální krvácení (méně než 10 %) •v prvních 3 hodinách po úraze •nitrolební hypertenze a alterace vědomí, ložiskové příznaky •Griesingerův příznak (mydriatická a ztuhlá zornice), volný interval > Akutní subdurální hematom •plášťovitá kolekce mezi tvrdou a měkkou plenou mozkovou •natržení přemosťujících žil mezi dura mater a arachnoideou •v 15 % bývá oboustranný •volný interval je 8 - 24 hodin, vývoj příznaků do 3 dnů •v intervalu mezi 3 dny až 3 týdny subakutním subdurálním > T2W T1W Akutní subdurální hematom > Chronický subdurální hematom (hygrom) •poměrně vzácně přechází akutní subdurální hematom do chronického •zvětšování umožňují dva mechanismy - osmotické nasávání tekutiny přes pseudomembránu a z opakovaných krvácení z granulační tkáně •příznaky za týdny až měsíce od předmětného úrazu •trepanopunkce a odsátí hematomu •diferenciální diagnostika: subdurální hydrom (čistý likvid), subdurální empyem, atrofie mozková, plošný meningeom > T2W T1W T1W Subakutní až chronický subdurální hematom >