Těhotná žena a rodička s psychiatrickou diagnózou Prim. MUDr. Milan Šindlář O čem budeme hovořit •Nejčastější psychiatrické dg. pro porodnictví •Neurotické poruchy •Psychózy SCH, SCHAP •Afektivní poruchy •Poruchy osobnosti •Léčba dle dg., specifika v těhotenství •Léčba v poporodním období • Duševní poruchy a poruchy chování spojené těhotenstvím •F53 – Duševní poruchy a poruchy chování spojené s šestinedělím Ostatní poruchy nemají svojí vlastní psychiatrickou dg. •výraznou zátěží pro ženu po stránce tělesné i psychické •nechtěné gravidity , kde je žádána interupce, což může vyvolat psychické poruchy / nestihnuté potraty/ •některé psychické poruchy jsou indikací k přerušení těhotenství /floridní psychózy/ Těhotenství •poruchy neurotického charakteru, jako zvýšená nervozita, nesoustředivost, úzkost, obsese •depresivní rozlady, sklony ke vznětlivosti, hypochondrické projevy •zhoršení poruchy osobnosti /úzkostná, vyhýbavá, paranoidní, hraniční/ •Schizofrenie,SCHAP,BAP –relaps onemocnění • •U některých žen se podobné stavy opakují při každém těhotenství • •Těhotenská úzkost bývá spojována se zvýšeným rizikem předčasných porodů a dalších komplikací. • Po porodu klesají koncentrace estrogenu a progesteronu, mění se adrenální sekrece kortizolu a ztráta placentárních hormonů mění metabolismus ženy a její psychiku – kolísání je endokrinně podmíněné Laktace •vzniká na základě psycho- neuro- endokrinních kaskád, které spouští náhlé snížení koncentrace estrogenu a progesteronu v průběhu porodu - zvýšení prolaktinu •zdrojem psychické nepohody / očekává se od ženy, že začne kojit • u nekojících - minimalizujeme pocity viny matky, které by se tímto mohly negativně rozvinout. Poporodní období (šestinedělí) •Onemocnění která, vznikly a trvají jen v období šestinedělí •poporodní deprese •těhotenské psychózy (puerperální či laktační, paranoidní) •amentního nebo amentně-deliriózního syndromu -stav zmatenosti, dezorientaci, vystupňování úzkosti, bezradnosti a mohou vyústit až v sebevražednou aktivitu Poporodní období (šestinedělí) •porod může provokovat již přítomné psychické •poruchy •(schizofrenii, schizoafektivní poruchu, bipolární afektivní poruchu ) •depresivní syndromy, méně časté jsou formy paranoidní nebo anxiózně depresivní. •sebevražedná aktivita, jsou i případy sebevraždy spojené s vraždou dítěte POPORODNÍ BLUES •Vyskytuje se u 50-80 % žen v různé míře •rychlé změny nálady, včetně úzkosti, plačtivosti, iritability, nespavost, ztrátu energie a chuti k jídlu i všeobecné pociťování přepracování a zahlcení, zvláště s přihlédnutím na náročné požadavky péče o novorozence. •nástup poporodního blues přichází 3. den po porodu, často v momentě, kdy matka opouští porodnici. Symptomy poporodního blues vrcholí 5. den a zpravidla 10. den od porodu spontánně odeznívají •u 20-25 % může pokračovat a rozvíjet se do symptomů poporodní deprese, proto by součástí léčby matky měla být psychoedukace, PRŮBĚH ÚZKOSTNÝCH PORUCH V PRŮBĚHU TĚHOTENSTVÍ A POPORODNĚ •období zvýšené zranitelnosti, zvláště co se týče poporodních depresí a úzkostných poruch • budoucí matky trpí poruchami spánku, poruchou příjmu potravy, přibíráním na váze, únavou a iritabilitou. •v poporodním období symptomy obsedantně kompulzivní a rozvoj generalizované úzkosti MATEŘSKÁ ÚZKOST A PROBLÉMY V CHOVÁNÍ U DĚTÍ •Stres v těhotenství má přímý vliv na vývoj chování potomka •Děti matek s úzkostmi či depresemi, jsou exponovány vyšším hladinám kortikosteroidů • Možný dopad na vývoj plodu a jeho růst, zvláště s přihlédnutím k reaktivitě na stres a k rozvoji psychických onemocnění • • •Úroveň mateřské úzkosti •vliv na fetální vývoj, čímž pravděpodobně vede k většímu množství abnormalit a vysoké tepové frekvenci plodu •vyššímu počtu porodních komplikací • spojována s emočními potížemi a problémy chování u čtyřletých dětí, a dále adolescentů • •rozdílně vnímá svět kolem sebe i sebe sama • neoddělují realitu od svých vlastní fantazie a prožitků • •Nedokáže tedy jasně rozpoznat, co je skutečnost a co není /bludy/ •V mnoha případech nemocný vůbec nemá pocit nemoci /anosognosie/ . Považuje se za zcela zdravého a odmítá léčení. • •Člověk postižený psychózou se dostává do svého vlastního, nereálného světa a ostatním lidem a skutečnému světu se odcizuje. •Ostatní přestávají nemocnému rozumět, nedokáží jeho jednání a projevy pochopit a on sám jim nedokáže vysvětlit, co se s ním děje. •Psychický stav nemocného není neměnný •střídají období, kdy trpí výraznými příznaky psychózy - hovoříme o tzv. akutní atace psychózy • s obdobím, kdy má jen nepatrné nebo vůbec žádné potíže . Tato období označujeme jako remise. Psychózy •schizofrenie může probíhat: •chronicky bez přechodného zlepšení •v atakách s narůstajícím nebo stabilním defektem •v atakách s částečnou nebo úplnou remisí – •cca 1/3 – žádné důsledky •cca 1/3 – opakované epizody •cca 1/3 – degradace, defekt osobnosti, … • Průběh onemocnění •Přítomnost alespoň jednoho z následujících příznaků v trvání delším než 1 měsíc: MKN 10 1.slyšení vlastních myšlenek a intrapsychické halucinace 2.bludy kontrolovatelnosti a ovlivňování, případně prožitky pasivity a přesvědčení o tom, že je subjekt ovládán psychotickými prožitky 3.halucinované hlasy, které komentují chování pacienta, případně o něm rozmlouvají 4.bludná přesvědčení, která se vymykají dané kultuře • •Pokud není přítomen některý z předchozích příznaků, je třeba, aby byly přítomny alespoň dva z příznaků následujících: 5.přetrvávající halucinace 6.formální poruchy myšlení (inkoherence, zárazy, neologismy) 7.katatonní projevy 8.negativní příznaky v podobě apatie, alogie (ochuzení řeči, autismus, emoční oploštění až vyhaslost) 9.nápadné změny v chování (ztráta citových vztahů, zájmů, sociální stažení, nečinnost, bezcílnost …) Diagnostikování schizofrenie Klasifikace afektivních poruch •Klasifikační kritéria pro af. poruchy (MKN 10): •příčina – primární, sekundární •polarita – bipolární, unipolární •intenzita – lehká, střední, těžká: psychotická, nepsychotická •délka trvání – krátkodobé výkyvy nálad (cyklotymie), dlouhodobý pokles nálady (dystymie) • manická epizoda depresivní epizoda •hypománie •lehká •mánie •středně těžká •mánie s psychotickými příznaky •těžká •těžká s psychotickými příznaky •Základní příznaky depresivní epizody: •poruchy nálady: •smutná nálada v trvání alespoň 2 týdny (nálada pesimistická, zoufalá, s pocity beznaděje a bezvýchodnosti) •neschopnost prožívat radost (anhedonie) a ztráta zájmů •pokles energie a zvýšená únavnost •poruchy myšlení a vnímaní: •ztráta sebedůvěry, výčitky, pocity viny, úvahy o sebevraždě (10-15% je realizuje), nesoustředivost, nerozhodnost, váhavost •poruchy psychomotoriky: •retardace až stupor, nebo agitovanost •tělesné příznaky: •poruchy spánku, snížená nebo zvýšená chuť k jídlu, ranní pesima, snížení libida F32 Depresivní epizoda •Epizody deprese se mohou objevit v životě jednou nebo opakovaně. • •Rozvoji depresivní epizody může předcházet stresující životní období nebo životní událost, může se však také objevit bez zjevné vnější příčiny. • •Je dvakrát častější u žen než u mužů. Celoživotním výskytem u žen 10-15%, •u mužů 5-10%. •Hlavními (primárními) příznaky depresivní epizody je depresivní nálada a/nebo ztráta radosti nebo zájmů o většinu nebo všechny aktivity • •Postižený musí také zažívat nejméně 4 z následujících druhotných příznaků: •• poruchy spánku •• neklid, agitaci nebo tělesné zpomalení •• únavu a ztrátu energie •• pocity bezcennosti nebo viny •• neschopnost se soustředit nebo dělat rozhodnutí •• myšlenky na smrt nebo sebevraždu Depresivní epizoda Etapy léčby depresivní poruchy Kupfer 1991 Obrázek1 Volba psychofarmaka v graviditě a laktaci •Duševní porucha se může objevit v akutní formě nebo relapsu •U již psychiatricky léčené pacientky, dlouhodobě • stabilizované, je v ideálním případě gravidita plánována ve spolupráci s ošetřujícím psychiatrem a gynekologem-porodníkem • •Léčbu je v tom případě možné upravit již před početím • stabilizovat na co možná nejnižších dávkách, •provést změnu medikace na preparáty alespoň relativně bezpečné při podávání v graviditě Volba psychofarmaka v graviditě a laktaci •U neplánovaného těhotenství mohou pac. z obavy léčbu náhle vysadit a hrozí akutní dekompenzace s možným větším dopadem na plod •Zaleknou se těhotenství na lécích a žádají jeho přerušení •Těhotenství u většiny psychicky nemocných žen považujeme za rizikové pro matku i pro plod. •??? zda vůbec a jakou medikaci nasadit??? • rizika vyplývající z možného poškození plodu •rizika vyplývající z přerušení léčby u duševně nemocné matky a silného rozvoje onemocnění • •V některých případech je třeba dát doporučení pro umělé •přerušení těhotenství, eventuálně doporučit zástavu kojení Léčba gravidních žen •U psychiatricky neléčených gravidních a kojících žen se vždy pokoušíme o nefarmakologické terapeutické intervence /PST, v krajnosti ECT/ •Je nutno zvažovat RIZIKA psychofarmakologické léčby na plod či kojence, ale rovněž rizika vyplývající z neléčené duševní poruchy matky •nedostatečnou emoční dostupnost matky •nedostatečnou péči o dítě, suicidiální a automutilační jednání matky nebo o týrání dítěte Farmakologická léčba gravidních žen •léky s dokumentovaným nízkým • rizikem teratogenity • nízkým počtem metabolitů, krátkým poločasem vylučování •Nízkým výskytem nežádoucích účinků •dávka by měla být co nejnižší účinné a odpovídající závažnosti symptomů duševní poruchy Zásady léčby duševní poruchy v graviditě a v období po porodu •Je-li léčba duševní poruchy indikována, pak obtížnost rozhodnutí o volbě farmaka nesmí být důvodem k neléčení tohoto závažného stavu. •Vždy je však třeba zohlednit : •†† závažnost onemocnění – psychotické prožívání •†† výskyt suicidiálního či sebepoškozujícího jednání aktuálně a v anamnéze (schopnost základní péče o sebe, schopnost navštívit lékaře, podpora rodiny) •†† riziko pro plod či dítě (schopnost zajistit výživu, hygienu a bezpečnost) • Toxické působení na plod je možné rozdělit na tři základní stupně: •Orgánová malformace (teratogenita) je nejzávažnější komplikací léčby v těhotenství. Jedná se o poruchu organogeneze plodu s rizikem závažných vrozených malformací nejčastěji orgánů, skeletu a končetin. Jejich incidence v běžné populaci je 2–2,5 %, vystavením působení léku v prvním trimestru gravidity se riziko zvyšuje. •Závažné malformace, vzniklé v prvních 17 dnech gravidity většinou končí spontánním potratem. • Neonatální toxicita • •tedy přímé působení psychofarmaka na plod, které se projeví jako •komplikace v okamžiku porodu. Obvykle jsou projevy podobné typickým nežádoucím účinkům psychofarmaka. S klesající hladinou farmaka by měl rychle odeznít •Může se rovněž jednat o abstinenční příznaky po odeznění prenatálního účinku léku. Behaviorální toxicita •dlouhodobé poruchy či změny chování u osob, které byly v době svého nitroděložního vývoje vystaveny působení psychofarmak. • • Mohou vést k opoždění raného psychomotorického vývoje dítěte, další pedopsychiatrické poruchy • • Antipsychotika •Léčba psychóz v těhotenství a laktaci je často zcela nezbytná •Schizofrenie je spojena se signifikantně nižší fertilitou žen oproti v běžné populaci – nestabilní onemocnění má větší riziko než medikace •U dětí psychoticky nemocných matek je až dvojnásobně vyšší riziko vzniku malformací, které je nezávislé na podávání antipsychotik. •Důvody tohoto zvýšeného rizika •mohou být genetické, také se však může jednat o důsledek životního stylu psychoticky nemocných •(časté kouření, kofeinismus, nepravidelná životospráva). • PRAVIDLA PRO LÉČBU ANTIPSYCHOTIKY V TĚHOTENSTVÍ- shrnutí •plánovat těhotenství •nefarmakologické léčebné postupy •vysadit medikaci v prvním trimestru •snížit na minimální účinnou dávku •lépe kontinuálně minimální dávku než vysoké dávky při dekompenzaci •monoterapie • haloperidol v malých dávkách doporučován •nevysazovat před porodem •nekojit • (Vyhnánková) Antidepresiva •Prevalence depresivní poruchy v graviditě je stejná jako u negravidních žen •Poporodní deprese se objevuje u 12–16 % matek v období mezi 6. a 12. týdnem •Depresivní porucha v graviditě s sebou nese nižší porodní hmotnost i předčasné porody a zvyšuje výskyt dráždivosti u novorozence •U pacientky aktuálně léčené, která si přeje otěhotnět, je snaha minimalizovat expozici plodu farmakem v prvním trimestru • RIZIKA NELÉČENÉ DEPRESE •rizika spojená s průběhem choroby (suicidální a sebepoškozující jednání, rozvoj psychotických příznaků) •snížená chuť k jídlu (malnutrice) •špatný spánkový režim •nedostatečná prenatální péče •užívání nežádoucích látek (drogy, alkohol) •korelace neléčené deprese s nižším skóre Apgarové •vyšší procento perinatálních komplikací a předčasný porodem • ANTIDEPRESIVNÍ LÉČBA • • •Vzhledem ke zvýšenému hepatálnímu metabolismu, změně distribučního je k udržení původních účinných hladin farmaka nutné zvýšit jejich dávkování. •doporučuje se vysazení antidepresiv 1–2 týdny •před plánovaným termínem porodu •Pokud nelze vysadit, je doporučeno snížit před porodem dávku • o cca 1/3 vzhledem ke sníženému hepatálnímu metabolismu po porodu. • •Depresivní porucha v těhotenství je prediktorem vzniku poporodní deprese. •Vzhledem k riziku rozvoje poporodní deprese je třeba zvážit vhodnost udržovací léčby a farmaka zcela nevysazovat • Antidepresiva podávaná u kojící • přestupují do mateřského mléka cca 4 % mateřské dávky za hodinu. Ve většině případů se •v séru kojených dětí vyskytují pouze stopová množství léčiva. •U kojenců mladších deseti týdnů •(zejména u předčasně narozených) nelze vyloučit kumulaci farmaka v nezralém organismu. •naprosto nezbytná dostatečná hydratace kojence • Kojení •prakticky všechna psychofarmaka přestupují do jisté míry mateřského mléka •doporučuje se obvykle po dobu farmakoterapie zástavu laktace/cabergolin-dostinex, AP aripiprazol/ •Pokud pacientka na kojení trvá, doporučuje se podávat lék, který byl v minulosti účinný, v dávkování při dolní hranici terapeutického rozmezí v době před delším spánkem dítěte. •V případě, že novorozenec trpí neurologickým onemocněním, onemocněním jater, ledvin či srdce, neměl by být exponován působení antidepresiva •indikováno přerušit kojení a převedení dítěte na umělou výživu. •Převedení je nutno vždy ve spolupráci s pediatrem a gynekologem, který řídí zastavení laktace pacientky Stabilizéry nálady •Lithium patří mezi prokázané teratogeny. Riziko srdečních vad při podávání v prvním trimestru se udává na 7–8 % objevuje Ebsteinova anomálie (hypoplazie pravé komory a chybné umístění trojcípé chlopně do pravé komory) •důsledek přímé toxicity lithia poporodní syndrom tzv. „floppy infant“, tj. novorozenec se sníženým skóre Apgarové, cyanózou, hypotermií, kardiorespirační insuficiencí, bradykardií, poruchou sacího reflexu. •U podávání carbamazepinu a valproátu /nevhodné/ závěru gravidity může být přítomen postnatální přechodný útlum novorozence. • • Anxiolytika a hypnotika •Častým předmětem stesků gravidních bývají poruchy spánku, až 88 % těhotných trpí nespavostí. •V posledních fázích gravidity bývá relativně často popisována spánková apnoe •V období laktace jsou postupem volby nefarmakologické intervence, jako např. KBT, relaxační techniky, snížení stresu prostředí, úprava spánkové deprivace BZD •Benzodiazepiny / Diazepeam/přestupují přes placentu do krevního oběhu plodu. Po expozici benzodiazepinům v průběhu prvního trimestru je potvrzeno zvýšené riziko výskytu rozštěpových vad •Příležitostné užívání ve druhém a ve třetím trimestru je zcela bezpečné /BZD s krátkým poločasem/ •Chronická medikace„floppy infant syndrome“ – nižší skóre Apgarové, hypotonus, porucha sacího •reflexu, špatná regulace tělesné teploty • Hypnotika • Měli bychom se vyhnout polyfarmacii. Při laktaci jsou malé jednorázové dávky benzodiazepinů pravděpodobně spojeny s nízkým rizikem, zejména pokud je kojenec monitorován pro ospalost. •Z hypnotik nemá teratogenní účinky zopiclon a lze ho použít v graviditě •