ZÁKLADY PSYCHIATRIE
JAN.BEHOUNEK@BOHNICE.CZ
 Starověk – nemoc vnímána jako trest od bohů, posedlost zlými duchy,
obřady, modlitby, amulety, přírodní extrakty
 Egypt – uplatňován vliv prostředí, chrámy, hudba, tance
 Antické Řecko – první vědecké poznatky, Hippokratova humorální
teorie, první šokové metody (rejnok, útok slona)
 Středověk – zvrat k náboženskému pojetí, posedlost ďáblem, izolace,
exorcismus, vyloučení, inkvizice, klášterní péče
 Novověk – odklon od démonologie, první právní regulace, azylové
pobyty, pseudo-terapeutické pokusy (pouštění žilou, trepanace)
HISTORICKÉ MILNÍKYV PSYCHIATRII
 Phillipe Pinel (18./19. stol.) – sejmutí okovů, osvobození, hygiena, první
ošetřovatelské režimy, lékařství, humanizace psychiatrie
 Vědecký rozvoj psychiatrie (19. – 20. stol.) – E. Kraepelin,A. Pick,A.Alzeimer,
J.Wagner von Jauregg, S. Freud, M. Balint a další…
 Budování ústavů v Čechách – Praha (VFN), Brno – Černovice, Kosmonosy,
Dobřany, Opařany, Opava, Horní Beřkovice…
 Období světových válek – shell shock, akceT4
 Vývoj ve 20. stol. – psychoanalýza, šoková éra, chirurgické metody,
zneužívání psychiatrie, psychoterapie, objev psychofarmak
 Další alternativy – muzikoterapie, canisterapie, hipoterapie, hagioterapie
HISTORICKÉ MILNÍKYV PSYCHIATRII
 Ambulantní péče
 praktický lékař
 ambulantní psychiatr (koordinátor péče)
 specializované ambulance (pedopsychiatrické, psychoterapeutické,
gerontopsychiatrické, adiktologické, substituční centra atd.)
 Lůžková péče
 akutní lůžková péče (komplexní diagnostika a léčba, zajištění návaznosti)
 následná lůžková péče (přetrvávání potíží i s nastavenou terapií, nesoběstačnost)
 specializovaná lůžková péče (např. léčba poruch příjmu potravy, závislosti)
ORGANIZACE PSYCHIATRICKÉ PÉČEV ČR
 Komunitní péče – poskytovaná v prostředí běžného života jedince
 centra duševního zdraví, komunitní terénní péče
 centra krizové intervence, telefonická pomoc, on-line (bohnicebezhranic.cz)
 Služby psychiatrické rehabilitace, meziresortní zařízení
 chráněné / komunitní bydlení
 podporované zaměstnávání, chráněné dílny
 centra denních aktivit, stacionáře
 sociálně právní pomoc a poradenství
 svépomocné skupiny, rodičovské organizace
ORGANIZACE PSYCHIATRICKÉ PÉČEV ČR
ORGANIZACE PSYCHIATRICKÉ PÉČEV ČR
 Psychiatrická zdravotnická zařízení
 psychiatrické nemocnice / léčebny – dlouhodobá léčba a rehabilitace
psychicky nemocných všech věkových kategorií (PN Havlíčkův Brod,
PL Šternberk;18 zařízení, až 80 % psychiatrických lůžek)
 psychiatrická oddělení – akutní psychiatrická péče, komplexní diagnostika,
včasné nastavení léčby, rychlá stabilizace (ÚVN Praha,VN Brno; 31 odd.)
 psychiatrické kliniky – zdravotnické služby, vysokoškolské a postgraduální
vzdělávání, výzkumná činnost (PKVFN Praha, PK FN Hradec Králové)
 NÚDZ – Národní ústav duševního zdraví
PSYCHIATRICKÉ NEMOCNICE
PSYCHIATRICKÁ ODDĚLENÍ NEMOCNIC
PSYCHIATRICKÉ KLINIKY, NÚDZ
STRATEGIE REFORMY PSYCHIATRICKÉ PÉČE
 Ambulantní péče
 Centra duševního zdraví
 Psychiatrická oddělení nemocnic
 Psychiatrické nemocnice / léčebny
KOMPETENCE SESTRY PRO PÉČIV PSYCHIATRII
 Vyhodnocování potřeb a úrovně soběstačnosti, projevů onemocnění
 Podpora a rehabilitace
 Ošetřování nemocného v omezení
 Začleňování do vlastního sociálního prostředí
 Poradenská činnost
 Krizová intervence a psychoterapie (pod odborným dohledem)
SCHOPNOSTI A DOVEDNOSTI SESTRY PRO PÉČIV PSYCHIATRII
 Efektivní komunikace
 Pozorování a popis
 Psychoterapeutický přístup
 Profesionalita, udržení hranice vztahu
možné problémy: - splývání (přehnaný soucit, sebeobětování)
- netečnost (necitlivost, odtažitost, nezájem)
- erotické vztahy (platonická zamilovanost, protipřenos)
 Schopnost sebereflexe
SESTRA JAKO NOSITELKAVÝKONU
 Zavedení / ukončení individuální psychiatrické rehabilitace
 posouzení stavu pacienta v jeho přirozeném prostředí
 zpracování (a revidování) krizového a rehabilitačního plánu
 případové vedení (case management)
 Psychiatrická rehabilitace individuální
 individuální psychiatrická rehabilitace
 Terénní krizová intervence prováděná psychiatrickou sestrou
 specializované postupy a techniky při krizové intervenci (nutný výcvik)
 Edukace a reedukace psychiatrickou sestrou
 užívání medikace, nežádoucí účinky léků vč. možnosti jejich zmírnění
 porozumění příznakům onemocnění vč. časných varovných
 nácvik sebeobslužných dovedností, životospráva atd.
VYŠETŘOVACÍ METODYV PSYCHIATRII
 Psychiatrické vyšetření
 anamnéza, NO, SPS, SPP (myšlení, psychomotorika, vnímání atd.), terapeutický plán
 Pomocné vyšetřovací metody
 psychologické vyšetření (testy osobnosti, výkonové testy, další vyšetření)
 zobrazovací metody – strukturální (RTG, CT), funkčně zobrazovací (EEG, fMR)
 laboratorní testy (minerály, metabolity, mozkomíšní mok, léky, návykové látky)
 Ošetřovatelské vyšetření
 posuzování stavu pacienta
 ošetřovatelská anamnéza, zdroje informací
 rozhovor, pozorování, hodnotící škály
VYŠETŘOVACÍ METODYV PSYCHIATRII
MR: mladý
mozek bez
známek atrofie
MR: mozek
postižený
výraznou atrofií
HODNOTÍCÍ ŠKÁLY
Hodnocení rizika sebevražedného jednání Test kreslení hodin
Jan Běhounek
Jan.Behounek@bohnice.cz
Základy psychopatologie
Psychotická onemocnění
 Výklad pojmu
 Vymezení sledované oblasti
 Hlavní příznaky
 Ošetřovatelské přístupy
 Vybraná onemocnění
 Doporučená literatura
Psychóza
z řeckého
psyché – mysl, duše
osis – chorobný stav
„psychosis“
alternativní fenomén ke
stavům šílenství, mánie
Erns von Feuchtersleben
Austia, 1845
Psychóza
 Závažná duševní porucha
(např. při psychotickém onemocnění)
 Narušení/ztráta kontaktu s realitou
(zkreslení chápání skutečnosti)
 Narušení vztahu k sobě samému
 Etiologie je nejasná, multifaktoriální
Diagnostické spektrum
1. Schizofrenie
2. Trvalá porucha s bludy
3. Schizotypní porucha
4. Akutní a přechodné psychotické poruchy
5. Schizoafektivní poruchy
MKN 10: F20 – F29
6. Toxická psychóza
Hlavní příznaky/symptomy
 Poruchy vnímání
- iluze
- halucinace
 Poruchy myšlení
- bludy
 Poruchy nálady, jednání
- depresivní
- manická
- katatonní
 Pozitivní
- navíc proti normě
- „obohacují“
 Negativní
- něčeho se nedostává
- „ochuzují“
 Kvantitativní
- množství
- forma
 Kvalitativní
- jakost
- obsah
 Syndromy
- halucinatorní
- paranoidní
- katatonní
Poruchy vnímání
vnímání = percepce
 Komplexní proces lidské psychiky
(smysly, paměť, emotivita, pozornost, bdělost)
 Subjektivní obraz reality
(vnímání okolního světa i vlastního těla)
 Poruchy vnímání souvisí především se
smysly (zrak, sluch, chuť, čich, hmat)
 Zpravidla ovlivňují emoce a chování
 Iluze
- reálný základ
- zkreslený vjem
(kabel = had)
Poruchy vnímání
 Smyslové klamy
 Pseudoiluze
- člověk si uvědomuje
jejich neskutečnost
- bývají i přirozené
(kmen = postava)
 Pseudohalucinace
- nemocný si uvědomuje
neskutečnost vjemu
- dovede je rozlišit od
reality
 Halucinace
- šalebný vjem
- bez existujícího podkladu
- vnímána jako skutečnost
- bez schopnosti korekce
- ovlivňují emoce, jednání
Halucinace/IluzeHalucinace/Iluze
ZRAKOVÉ
 jednoduché i složité
 často kombinované s dalšími smysly
- fotomy (skvrny, záblesky)
- mikrozoopsie (drobná zvířata, hmyz)
- autoskopie (člověk vidí sám sebe)
- Pickovy vize
(bortící se stěny, lidé prostupující stěnami)
SLUCHOVÉ
 vyskytují se nejčastěji
 od prostých zvuků ke složitým
rozhovorům, hlasům
- akoasmata (pískání, tóny, rány, šum)
- teleologické (radí, poučují)
- imperativní (přikazují, vyhrožují)
- antagonistické (protichůdné, např. jeden hlas
nemocného chválí, jiný ho kritizuje)
Halucinace/Iluze
HMATOVÉ, TĚLOVÉ
 nepříjemné kožní či útrobní pocity
 často nelze odlišit halucinace od iluzí
Halucinace/Iluze
- taktilní
kožní: dotyky, svědění, elektrizování
- cenestetické
útrobní: např. žaludek je z kamene, chybí, je jiný
pseudokyéza: falešné těhotenství
- kinestetické
pohybové: člověk je v klidu, ale je přesvědčen, že se hýbe
- halucinace posedlosti
cítí ve svém těle přítomnost cizí (i nadpřirozené) bytosti
ČICHOVÉ, CHUŤOVÉ
 zpravidla bývají sdruženy
 zejm. chuťové jsou častěji iluzí
Halucinace/Iluze
- cítí jedovaté plyny, které mu pouští do bytu
- jídlo má podivnou chuť, je tedy otrávené
- různé pachy (spálená guma, mrtvolný
rozklad), ale i libé vůně
DALŠÍ FORMY:
Halucinace/Iluze
 intrapsychické
- vkládání cizích myšlenek do hlavy
- odebírání, přenášení a zveřejňování vlastních myšlenek
 verbálně motorické, graficko motorické
- někdo cizí hovoří mluvidly pacienta
- někdo cizí ovládá jeho ruku a píše, kreslí
 inadekvátní
- zpracování jiným orgánem (slyší prostřednictvím zubů)
 extrakampinní
- mimo dosah smyslového oránu (vidí za roh, postavy za zády)
 negativní
- pacient nevidí, co ve skutečnosti existuje
Halucinatorní chování
 výrazy obličeje, bizarní grimasy, úlek, zaujaté
(neúčelné) pozorování, sbírání neexistujících
předmětů, hmyzu, zvířat
 zárazy, naslouchací postoje, výkřiky,
samomluva, ucpávání uší
 stranění se, izolování od ostatních, tenze,
úzkost, agresivita, sebepoškozování
 tření kůže, nasávání vzduchu, pomlaskávání
 rituální chování, obranné pózy, masky či
zaklínadla, bizarní přístroje…
Ošetřovatelský přístup
 nebýt anonymní
 pozorovat
 akceptovat
 hovořit
 nevyvracet
 nepotvrzovat
 informovat
 chránit
Poruchy myšlení
myšlení
 specifický lidský proces
 kognitivní funkce
 schopnost racionalizace
 rekonstrukce minulosti
 odhad budoucnosti
 spojitost s řečí, činností,
vědomím, vnímáním…
Poruchy myšlení
KVANTITATIVNÍ
 bradypsychismus
- zpomalené až monotónní myšlení, chabá výbavnost, mutismus
 tachypsychismus
- zrychlené až překotné myšlení, povrchní, logorea
 zabíhavé myšlení
- odchyluje se od tématu, nerozlišuje podstatné od nepodstatného
 ulpívavé myšlení
- stále se vrací k jednomu slovu či větě, kterou stále opakuje
 nevýpravné myšlení
- zaobírá se jedním tématem, stále se točí kolem stejné myšlenky
Poruchy myšlení
KVALITATIVNÍ
 myšlenkový záraz
- zástava myšlenkového procesu a řeči bez vnějšího zásahu
 inkoherentní myšlení
- nesouvislé myšlení bez logických vazeb, rozvolněné asociace,
„slovní salát“, neologismy
 autistické myšlení
- tvořeno subjektivními prožitky a fantazií bez vztahu ke
skutečnosti, ztráta zájmu o okolí (často jen domnělá)
 magické myšlení
- tajemný, symbolický význam i běžných jevů a myšlenek
 obsedantní myšlení
- vtíravé myšlenky, které přicházejí na mysl proti vůli pacienta
Poruchy myšlení
BLUDY
 nevývratné přesvědčení neodpovídající
skutečnosti, vzniklé chorobným
psychickým procesem
 ovlivňují postoje a jednání nemocného
 vymykají se společenské, kulturní a
spirituální době či prostředí
Poruchy myšlení
BLUDY
 megalomanické
- přesvědčení o zvláštním významu vlastní osobnosti
- originární:
přesvědčení o vznešeném původu
- religiózní:
přesvědčení daného jedince o tom, že je
spasitelem
- erotomanické:
přesvědčení o neodolatelnosti pro druhé pohlaví
Poruchy myšlení
BLUDY
 mikromanické
- vyznačují se podceňováním, sebeobviňováním
- autoakuzační:
sebeobviňování za různá neštěstí atp.
- negační:
popírá existenci, vlastní či někoho jiného
- hypochondrické:
přesvědčení daného jedince, že trpí nějakou
(nevyléčitelnou) chorobou – při negativním nálezu
Poruchy myšlení
BLUDY
 paranoidní
- nemocný má pocit, že vše co se kolem děje je
zaměřeno na jeho osobu nebo proti jeho osobě
- perzekuční:
pocity pronásledování a ohrožení vlastní osoby
- kverulační:
stěžuje si na policii, různé instituce, podává žaloby
a odvolává se až k nejvyšším místům
- emulační:
přesvědčení o nevěře partnera/partnerky
Paranoidní syndrom
 nelogické uvažování, nesprávná interpretace
okolních událostí do souvislosti se svou osobou
 systematizované bludy s „patologickou logikou“,
bludy pronásledování, ohrožení
 vztahovačnost, nedůvěřivost, svárnost,
urážlivost, hostilita až agrese
 blud se rozvíjí, nabalují se další domnělé
souvislosti, okolní předměty, lidé, instituce
 paranoidně-halucinatorní syndrom (jsou-li
přítomny halucinace)
Ošetřovatelský přístup
 dohled na užívání léků
 bludy nevymlouvat,
ani s nimi souhlasit
 nezvyšovat nedůvěru
- šepot, smích
- nesouvisející diskuze
- direktivita
 chovat se srozumitelně a
jasně (např. klepat při
vstupu do pokoje)
Poruchy nálady, jednání
 manická nálada
- zvýšené psychomotorické tempo, hyperaktivita
- pocity blaženosti, štěstí, euforie
- tachypsychismus, myšlenkový trysk
 depresivní nálada
- zpomalení vitálních i psychomotorických funkcí
- smutek, bezútěšnost, strach, úzkost
- sebepodceňování, sebevýčitky, bezradnost, apatie
Katatonní syndrom
 produktivní forma
- bohatá, bizarní mimika, grimasování, smích / pláč
- neúčelné, komplikované pohyby
(např. chůze po kolenou, oblékání kalhot na ruce)
- aktivní negativismus, bouřlivý neklid až agrese
 stuporózní forma
- strnulost, svalová ztuhlost, flexibilitas cerea
- nepřijímání tekutin / stravy, bez reakce na oslovení
- mutismus, pasivní negativismus, riziko nečekaného
agresivního jednání, raptus
Ošetřovatelský přístup
 výživa, tekutiny, hygiena, oblékání
 hovořit s nemocným, informovat jej
 vymezit si dostatek času
 pozor na nevědomou degradaci
 nepodcenit riziko záchvatu agrese
 náhlý stupor – volat lékaře, je třeba:
- zahájit léčbu
- vyloučit maligní neuroleptický syndrom
- vyloučit infekční příčinu (encefalitis)
ZÁKLADY PSYCHIATRIE
VYBRANÁ ONEMOCNĚNÍ
Paranoidní
 nejčastěji diagnostikovaný typ
 vleklý průběh s tendencí k chronifikaci
 bludy perzekuční, originární, emulační
 halucinace sluchové, imperativní, intrapsychické
 myšlení symbolické, magické
 emoce nepřiměřené, podrážděnost, agrese
 souběžný rozvoj negativní symptomatologie
SCHIZOFRENIE
John Forbes Nash
PRŮBĚH ONEMOCNĚNÍ, SCHIZOFRENIE
PETR,T., BANKOVSKÁ MOTLOVÁ, L., FIŠAROVÁ, Z., NOVOTNÁ, B., BĚHOUNEK, J. CESTA: Program pro lepší spolupráci při léčbě. Praha: ČAS, 2012.
pozitivní příznaky
(např. halucinace, bludy)
kognitivní příznaky
(např. nesoustředěnost, poruchy paměti)
afektivní příznaky
(např. emoční oploštělost)
PRŮBĚH ONEMOCNĚNÍ, SCHIZOFRENIE
PETR,T., BANKOVSKÁ MOTLOVÁ, L., FIŠAROVÁ, Z., NOVOTNÁ, B., BĚHOUNEK, J. CESTA: Program pro lepší spolupráci při léčbě. Praha: ČAS, 2012.
SCHIZOFRENIE
Simplexní
 emoční otupělost, útlum myšlení, uzavřenost, ztráta zájmu, bizarní chování,
sociální úpadek
Katatonní
 poruchy psychomotoriky, hyperkineze až stupor, povelový automatismus,
negativismus
Hebefrenní
 poruchy chování (klackovité, nezodpovědné), povrchní filozofování,
neadekvátní nadnesenost
Reziduální
 chronifikace, úpadek osobnosti, dominuje negativní symptomatika
(snížená motivace, sociální odloučení, zpomalení myšlení a řeči)
Onemocnění projevující se především poruchami nálady:
Manická fáze
 zvýšené psychomotorické tempo, hyperaktivita,
 pocity blaženosti, štěstí, euforie, zvýšené sebevědomí, ztráta sociálních zábran
 tachypsychismus, myšlenkový trysk
Depresivní fáze
 zpomalení vitálních i psychomotorických funkcí
 smutek, bezútěšnost, strach, úzkost
 bezradnost, apatie, sebeobviňování, ztráta chuti do života, sebevražedné myšlenky
BIPOLÁRNÍ AFEKTIVNÍ PORUCHA
Onemocnění projevující se především poruchami nálady:
BIPOLÁRNÍ AFEKTIVNÍ PORUCHA
BREZNOŠČÁKOVÁ, D., NOVÁK,T., STOPKOVÁ, P. Jak se vyrovnat s mánií a depresí. Praha: Maxdorf, 2008.
Kombinace příznaků schizofrenie (pozitivních i negativních) a příznaků
typických pro poruchy nálady:
Manický typ
 elevovaná, expanzivní nálada, zvýšené sebevědomí, nekritičnost, megalomanická
bludná produkce
Depresivní typ
 útlum chování, autoakuzační bludy, bezradnost, imperativní halucinace,
sebevražedné tendence
Smíšený typ
 střídání typů na bázi bipolární afektivní poruchy
SCHIZOAFEKTIVNÍ PORUCHA
DALŠÍ PSYCHOTICKÁ ONEMOCNĚNÍ
Trvalá porucha s bludy
 systematicky formovaný, trvalý blud, který se intenzivně prolíná s životem pacienta
Schizotypní porucha
 podobné schizofrenii, příznaky nemají psychotickou intenzitu, jsou korigovatelné
Akutní a přechodná psychotická porucha
 rychlý nástup, intenzívní a proměnlivá symptomatika (zejm. pozitivní), pro pacienta
značně vyčerpávající
Toxická psychóza
 vyvolaná v souvislosti se zneužíváním psychotropních látek (např. pervitin,
marihuana, kokain), stav obdobný paranoidně-halucinatornímu syndromu
CHRONIFIKACE
 Zdlouhavý průběh onemocnění
 Dominuje negativní symptomatika
 psychomotorický útlum, sociální izolovanost, abulie, pokles zájmu o sebe sama
 kognitivní deficit, oploštění emocí, úbytek soběstačnosti
 Přetrvává (nebo se vrací) pozitivní symptomatika
 trvalý blud, halucinace, poruchy nálady, jednání
 Vliv účinků léků vč. nežádoucích
 útlum, nabývání na váze, ztráta libida, poruchy motoriky, nesoustředěnost
 Stigma duševní nemoci
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
1. rok 2 roky 5 let 15 let
Shepherd et al., 1989
Hogarty et al., 1993
Möller et al., 1995
Wieden a Olfson, 1995
Mason et al., WHO
studie, 1996
Doering et al.,1998
Wiersma et al., 1998
Robinson et al., 1999
Ohmori et al., 1999
Rabinowitz et al., 2001
Gaebel, 2002
Schooler et al., 2003
30–50%
40–60%
80% 80%
PRŮBĚH ONEMOCNĚNÍ, VÝSKYT RELAPSU
propuštění
10 dní 12 měsíců 24 měsíců
25%
40%
76%
studie 1
studie 2
6 měsíců
33%
69%
Perkins, 2002; Kamali et al., 2006; Lam et al., 2002; Weiden et al., 1997
SVÉVOLNÉVYSAZOVÁNÍ LÉKŮ
STIGMA DUŠEVNÍHO ONEMOCNĚNÍ
nejčastější spojitost s psychiatrií u laické veřejnosti
 Agresivita
 Zmatenost
 Uzavřenost
 Úzkostlivost
 Bojácnost
 Náladovost
NEJČASTĚJŠÍ PROJEVY DUŠEVNÍCH PORUCH U DĚTÍ
 Poruchy chování (hyperaktivita, vzdorovitost, agresivita, destruktivita, krádeže, potulky)
 Neurotické projevy (zvracení, bolesti břicha, enuréza, enkopréza, tiky, mutismus)
 Projevy organického poškození mozku (poruchy intelektu, paměti, orientace)
 Poruchy řeči (echolalie, koktavost, neologismy, breptavost)
 Poruchy příjmu potravu (nechutenství, psychogenní zvracení, přejídání, pika)
 Sebepoškozování, suicidální jednání (automutilace, pořezávání, předávkování léky)
 Psychotické projevy (halucinace, bludy, poruchy emotivity, katatonie)
 Poruchy spánku (somnambulismus, noční děsy, noční můry)
 Poruchy nálady (patický afekt, anxieta, depresivní nálada, manická nálada, fobie)
DĚTSKÁ A DOROSTOVÁ PSYCHIATRIE
 Poruchy psychického vývoje
 porucha artikulace řeči a jazyka (expresivní, receptivní, afázie)
 vývojové poruchy školních dovedností (dyslexie, dysgrafie, dyskalkulie)
 specifická vývojová porucha motorických funkcí (syndrom neohrabaného dítěte)
 persvazivní vývojové poruchy (dětský autismus, Rettův syndrom,Aspergerův syndrom, mentální retardace)
 Poruchy chování a emocí se začátkem v dětství a adolescenci
 ADHD – hyperkinetická porucha (poruchy pozornosti, impulzivita, hyperaktivita)
 poruchy chování (narušená vazba k rodině, nesocializovaná porucha, socializovaná porucha)
 emoční poruchy (separační úzkost, fobická anxiózní úzkost, sociální anxiózní porucha)
 poruchy sociálních funkcí (elektivní mutismus, reaktivní porucha, porucha dezinhibovaných vztahů)
 tiky (jednoduché / komplexní, motorické / vokální,Tourettův syndrom)
 Schizofrenie, afektivní poruchy u dospívajících, mentální retardace
GERONTOPSYCHIATRIE
 Stárnutí postihuje všechny orgánové systémy
 Fyziologické stárnutí přináší i psychické změny
 zpomalení psychické aktivity
 deficit ve smyslovém vnímání
 zhoršení paměti, učení
 změny osobnosti, egocentrismus
 Polymorbidita, užívání velkého množství léků
 Příznaky psychických poruch bývají méně zřetelné
 Úzkostné stavy, demence, deprese (jedno překrývá druhé), poruchy spánku
 demence – pozvolný nástup, tendence kamuflovat kognitivní deficit
 deprese – normální orientace, bez tendencí ke skrývání kognitivního deficitu, rezignace
NEUROTICKÉ PORUCHY
Přítomnost úzkosti, tj. stavu neovlivnitelné vnitřní tísně (obavy) bez racionální příčiny.
Úzkostné stavy
 neadekvátní, silná a vyčerpávající reakce na stres, provázená vegetativními příznaky (nauzea, zvracení, palpitace atd.)
 úzkost nemocného obtěžuje trvale nebo formou záchvatů
Fobické úzkostné poruchy
 nepřiměřený intenzivní strach z některých situací, podnětů, zvířat či předmětů
 agorafobie - strach ze situací či míst, odkud není úniku (metro, letadlo, davy lidí, uzavřené prostory atd.)
 sociální fobie - strach ze situací, kdy je postižený v kontaktu s jinými lidmi
 specifické fobie - zoofobie (ze zvířat), akrofobie (z výšek), nyktofobie (ze tmy) a další
Reakce na těžké stresové události
 mimořádně stresující životní zážitek nebo významná životní změna
Obsedantně-kompulzivní porucha
 obsese - vtíravé myšlenky (znečištění, nákaza nebo obava z nějaké katastrofy)
 kompulze - nutkavé akty (opakované mytí rukou, počítání, kontrolování, dotýkání)
PORUCHY OSOBNOSTI
Soubor trvalých povahových odchylek vytvářející nevyváženou a nenormální osobnost,
u níž jsou některé její složky příliš zdůrazněny a jiné potlačeny.
Protože vlastnosti, které okolí hodnotí jako „poruchové“ jsou součástí osobnosti daného
člověka, on je obvykle vnímá jako normální, jemu vlastní.
Paranoidní porucha osobnosti
 nedůtklivost, vztahovačnost s tendencemi k trvalé zášti
 úporný boj za svá domnělá práva bez pochopení pro práva druhých
Disociální porucha osobnosti
 sklon k protispolečenskému chování (např. opakovaná trestná činnost), nejnebezpečnější odchylka
 bez pocitu viny, bez schopnosti empatie, lhostejnost ke společenským pravidlům
Histrionská porucha osobnosti
 nadměrné projevování emocí (náhlé přechody ze smíchu do pláče a naopak), teatrálnost, dramatizování
 vyvolávání bouřlivých afektivních scén, lhaní a manipulativní tendence
PORUCHY PŘÍJMU POTRAVY
Neustálé zabývání se jídlem na úkor jiných sociálních aktivit a naléhavé kontrolování výživy.
Poruchy myšlení a jednání ve vztahu k jídlu a vlastnímu tělu.
Mentální anorexie
 úmyslné snižování hmotnosti dietami, cvičením, provokováním zvracení
nebo zneužíváním některých léků
 chorobný strach z tloušťky, zkreslení představ o vlastním těle i při
výrazné podváze
 v souvislosti s podvýživou dochází k různým tělesným komplikacím,
stav může končit smrtí
Mentální bulimie
 neodolatelná touha po jídle a záchvaty přejídání s konzumací velkých
dávek jídla během krátké doby
 následné opakované pokusy snížit hmotnost pomocí drastických diet,
zvracením, užíváním projímadel či diuretik
ORGANICKÉ DUŠEVNÍ PORUCHY, PORUCHY INTELEKTU
Demence
Postižení vyšších mozkových funkcí, jako je paměť, řeč,
myšlení, schopnost učení, úsudek.Vzniká následkem
onemocnění nebo poškození mozku.
Poruchy kognitivních funkcí:
 krátkodobé paměti, vštípivosti, výbavnosti
 pozornosti (neschopnost soustředit se)
 myšlení a řečových funkcí (afázie, inkoherence)
 orientace (časem, místem, osobou, situací)
Porucha exekutivních funkcí
 neschopnost naplánovat a uskutečnit složitější
činnosti (apraxie)
Postižení aktivit denního života
1. narušení složitých profesních aktivit
2. nezvládání instrumentální aktivit (nakupování)
3. rozklad základních aktivit (najíst, napít, hygiena)
Mentální retardace
Zastavený či neúplný duševní vývoj v časném věku po narození.
Lehká mentální retardace
 při dobré výchově se dovedou zapojit do běžného života
 jsou schopni absolvovat zvláštní školu a něčím se vyučit
Středně těžká mentální retardace
 omezena schopnost starat se o sebe sama
 potřebují dohled a péči, při dobrém zázemí fungují s
menším dohledem uspokojivě
Těžká mentální retardace
 výraznější intelektové i tělesné postižení
 mohou si osvojit některé základní návyky a schopnost
Hluboká mentální retardace
 vymizelá schopnost pečovat o své základní potřeby
 imobilní, inkontinentní a zvládnou pouze základy
neverbální komunikace
SOMATICKÁ ONEMOCNĚNÍ PROVÁZENÁ DUŠEVNÍ PORUCHOU
Epilepsie
 záchvatovité onemocnění mozku – neurologické (aura, záchvaty, nutná úprava životosprávy)
 může vést k organicitě vč. souvisejících příznaků, jindy je epilepsie přidružena k základní psychiatrické diagnóze
Cévní mozková příhoda
 náhle se rozvíjející postižení určitého okrsku mozkové tkáně vzniklé poruchou jejího prokrvení
 rozsah poškození mozku určuje výskyt duševních poruch; nezávisle na poškození mozku se vyskytuje deprese
Diabetes mellitus
 porucha metabolismu sacharidů; u dětí může být příčinou opožděného vývoje
 vyšší výskyt depresí; hypoglykemie může být provázena zmateností, neklidem, dezorientací
Onkologická onemocnění
 samotná onkologická diagnóza, způsob léčby a progrese jsou velmi často provázené depresivními stavy
Nekardiogenní bolesti na hrudi
 možný výskyt u panické poruchy či somatoformní poruchy (promítání psychických potíží do tělesných příznaků)
Gravidita, porod, šestinedělí
 depresivní stavy, poporodní skleslost, postnatální deprese, puerperální psychóza
PORUCHY ZPŮSOBENÉ NÁVYKOVÝMI LÁTKAMI
Akutní intoxikace
 užití psychoaktivní látky ústící ve změny fyziologických, psychických nebo behaviorálních funkcí
Škodlivé užívání
 dlouhodobé užívání psychoaktivní látky i přes zjištěné poškození zdraví touto látkou (tělesné i psychické)
Syndrom závislosti
 seskupení behaviorálních, kognitivních a fyziologických příznaků, které se vyvinou po opakovaném užívání
 silná touha látku získat (craving) zvýšená tolerance, užívání látky i přes známé nepříznivé důsledky
Odvykací stav
 rozvoj somatických a psychických příznaků v důsledku náhlého vysazení látky
 může být komplikováno křečemi nebo deliriem
Psychotická porucha
 psychotické fenomény, které se vyskytnou v průběhu užívání psychoaktivní látky
 připomínají schizofrenii, halucinózu nebo afektivní poruchy
Amnestický syndrom
 u chronického alkoholizmu, typická je ztráta vštípivosti paměti, konfabulace, euforie
MIKRO-TEST ZÁVISLOSTI NA ALKOHOLU
1) Cítil/a jste během posledních 12 měsíců silnou touhu nebo nutkání pít alkohol? často někdy ne
2)
Nedokázal/a jste se ve vztahu k alkoholu ovládat (pil/a jste i tehdy, když to bylo nevhodné,
nebo jste vypil/a víc, než jste původně chtěl/a)?
často někdy ne
3) Měl/a jste tělesné odvykací potíže, tzv. absťák po vysazení alkoholu (např. třes po ránu)? často někdy ne
4) Zvyšoval/a jste dávku alkoholu, abyste dosáhl/a účinku, původně vyvolaného nižší dávkou? často někdy ne
5)
Zanedbával/a jste své dobré záliby kvůli alkoholu nebo jste potřeboval/a víc času k získání
alkoholu a jeho pití nebo k zotavení se z účinku alkoholu?
často někdy ne
6) Pokračoval/a jste v pití alkoholu přes škodlivé následky, o kterých jste věděl/a? často někdy ne
0 odpovědí „často“ a „někdy“ znamená, že se patrně nejedná se o závislost.
1 - 2 odpovědi „často“ a „někdy“ - tento výsledek vyžaduje důkladnější vyšetření.
3 - 6 odpovědi „často“ a „někdy“ znamenají, že se patrně jedná o závislost.
Principy léčby v psychiatrii
 biologické léčebné metody
– farmakologické
– nefarmakologické
 psychoterapie
 psychiatrická multidisciplinární rehabilitace
lékař, sestra, psycholog, sociální pracovník, terapeut, fyzioterapeut,
duchovní, case manager, peer konzultant, právník atd…
Jan.Behounek@bohnice.cz
Psychofarmaka
– základní informace
Jan.Behounek@bohnice.cz
 léčivé látky primárně zasahující CNS
 ovlivňující chorobně narušené psychické funkce
 cíle léčby
– zmírnění příznaků a nepříznivého průběhu
– prevence relapsu
– příznivá kvalita života (sociální, pracovní, osobní apod.)
– remise
Antidepresiva /AD/
- charakteristika
 Léky pozitivně ovlivňující patologicky pokleslou,
depresivní náladu.
 Příznivě ovlivňují i další příznaky provázející depresi:
– úzkost
– apatie
– nespavost
– psychomotorický útlum
– pokles sebedůvěry
– sebevražedné myšlenky
Jan.Behounek@bohnice.cz
Antipsychotika /AP/
- charakteristika
 Léky s příznivým účinkem zejm. na pozitivní příznaky.
Jejich hlavní úlohou je léčba psychóz.
 Označení „neuroleptika“ je nepřesné, vychází z
nesprávné interpretace jejich účinku.
 Spektrum využití je širší, využívají se také k potlačení:
– neklidu, excitace
– agitovanosti
– agresivity
Jan.Behounek@bohnice.cz
Anxiolytika
- charakteristika
 Jinak také trankvilizéry.
 Příznivě ovlivňují napětí, tenzi a úzkost (anxiolytický efekt).
 Další účinky anxiolytik:
– antikonvulzivní
– myorelaxační
– sedativní až hypnotický
 Anxiolytický účinek mají i primárně jiné skupiny léků
(antidepresiva, antipsychotika, betablokátory).
 Úzkost lze tlumit i potlačováním tělesných příznaků.
Jan.Behounek@bohnice.cz
Hypnotika
- charakteristika
 Léky působící tlumivě na CNS.
 Snižují luciditu a navozují spánek.
 Užívání hypnotik je vhodné, nepodaří-li se odstranit
příčinu nespavosti.
 Rozlišujeme:
– barbiturátová
– benzodiazepinová
– „Z“ hypnotika
– jiná (psycho)farmaka působící hypnoticky
Jan.Behounek@bohnice.cz
Tymoprofylaktika
- charakteristika
 Jinak také stabilizátory nálady.
 Působí antimanicky i antidepresivně.
 Při dlouhodobém užívání minimalizují riziko přesmyku do
opačné polarity (BAP, SCHA).
 Při léčbě je nutné pravidelně sledovat laboratorní hodnoty.
 Hlavní představitelé:
– lithium
– karbamazepin
– kyselina valproová
Jan.Behounek@bohnice.cz
Kognitiva (neuroprotektiva)
- charakteristika
 Léky pozitivně působící na kognitivní a exekutivní funkce.
 Zlepšují neuronální metabolismus a průtok krve mozkem.
 Indikace:
– organické poruchy
– demence
– kvantitativní i kvalitativní poruchy vědomí
Jan.Behounek@bohnice.cz
Psychostimulancia
- charakteristika, léčivé přípravky, rizika
 Léčiva zvyšující nebo upravující vigilitu vědomí, urychlují motoriku a
myšlení, potlačují únavnost.
 V dětské psychiatrii se využívají ke zvýšení pozornosti a snížení
motorické hyperaktivity (ADHD).
 Příznivě ovlivňují stavy narkolepsie (záchvaty spavosti).
 Léčiva spadající do evidence a nakládání s omamnými a
psychotropními látkami.
 Kontraindikována jsou u psychóz, mánií, delirií, úzkostných poruch
a drogových závislostí.
Jan.Behounek@bohnice.cz
Další možnosti biologické léčby
- elektrokonvulzivní terapie /ECT/
 el. impulsem v mozku je vyvolán
stav obdobný epilept. záchvatu
 indikováno u depresí, mánií,
těžkých psychotických stavů
 při farmakorezistenci, vážných
NÚ léků, příp. z vitální indikace
 specifická příprava před celkovou
anestezií a postnarkotická péče
Jan.Behounek@bohnice.cz
anestezie před ECT
Další možnosti biologické léčby
 transkraniální magnetická stimulace
 spánková deprivace
 fototerapie (léčba jasným světlem)
 stimulace nervus vagus
 psychochirurgie
– hluboká mozková stimulace
– stereotaktická chirurgie (prakticky se nepoužívá)
 fytoterapie (extrakty z léčivých bylin)
– meduňka lékařská (hypnotický účinek)
– třezalka tečkovaná (antidepresivní účinek)
Jan.Behounek@bohnice.cz
stimulátor nervus vagus
PÉČE O PACIENTA S DUŠEVNÍ PORUCHOU (OBECNĚ)
Akceptování – sestra akceptuje pacienta takového, jaký je i s jeho prožitky
Autentičnost – upřímnost, otevřenost a orientace na realitu
Uvědomění – chování pacienta je součást onemocnění (ne lenost, neochota)
Citlivost k neverbálním projevům pacienta – rozpoznání, co pacient prožívá
Vytvoření vztahu důvěry – snáze se zvládají situace, kdy pacient ztrácí nad sebou kontrolu
Posilovat vědomí reality – věřit pacientovi jeho psychotické prožitky, ale nesdílet je
Naslouchání – reflektovat to, co nám pacient říká (nemoralizovat, nehodnotit)
Přesměrování pozornosti pacienta – odpoutat pozornost např. od bludných myšlenek
Vhodná komunikace – přímá, otevřená a dobře srozumitelná
Aktivizace – podpora spoluúčasti pacienta v denních aktivitách a zajišťování sebepéče
Psychoedukeace – vysvětlení podstaty onemocnění se všemi jeho souvislostmi
Nácvik sociálních dovedností – nakupování, jednání s úřady, zaměstnání…
TERAPIE ZÁVISLOSTI NA NÁVYKOVÝCH LÁTKÁCH
Detoxikace
 eliminace psychoaktivní látky z organismu
Detoxifikace
 zvládnutí abstinenčního stavu, náhrada zneužívané látky jinou (chemicky obdobnou) látkou
Nemocniční a následná léčba
 psychická a fyzická stabilizace, režim, psychoterapie, pracovní terapie, podpůrná farmakoterapie
 denní stacionáře, ambulance, terapeutické komunity, svépomocné skupiny (anonymní alkoholici)
Léčba cravingu
 psychoterapie, nácvik sociálních dovedností
Substituční léčba
 kontrolovaně podávaná náhrada původně zneužívané látky (metadon, subutex)
Senzitivizující léčba
 podání látky obracející účinek v nepříjemný zážitek (antabus)
PRÁCE S MOTIVACÍ, MINIMÁLNÍ INTERVENCE
Minimální intervence:
 rada, doporučení
(snížení dávky, omezení užívání)
 sebemonitorování
(spotřeba, abstinenční dny, craving)
 práce s motivací dle aktuálního stavu
 předání odpovídající literatury či
svépomocných materiálů
 doporučení ke specializované léčbě
 monitorování změn s jejich podporou
„Ptej se, posuzuj, poraď, pomoz, sleduj“
Nešpor, 2005
ZÁSADYV PŘÍSTUPU K NEMOCNÝM S AFEKTIVNÍ PORUCHOU
Mánie
 monitorovat a posilovat náhled na onemocnění (zpravidla není)
 farmakoterapie (často léky neužívají, odmítají)
 nezaměstnávat, nepodporovat v neúčelné aktivitě
 stanovit jasné hranice, dodržovat profesionální přístup
 dohled na příjem stravy, tekutin, hygiena… („nemají čas se najíst, napít, umýt…“)
 po odeznění akutního stavu pozor při konfrontaci s dopadem počínání v mánii
Deprese
 spolupráce mezi sestrou a pacientem (terapeutická dohoda)
 projevy respektu, zájmu, empatie (pozor na přehnaný soucit)
 zvýšený dohled (užívání medikace, riziko suicida i během léčby, příjem stravy, hydratace)
 aktivizace, úprava spánku (hypnotika, spánková hygiena)
 nerozveselovat, nemoralizovat, nepodporovat únikové jednání
Krizová situace bývá prožívána jako ohrožující – obsahuje nejistotu, zmatek, někdy
bezradnost či bezmoc. Patologické až destruktivní reakce na krizovou situaci:
 agrese (verbální i fyzická, včetně autoagrese)
 útěková reakce (nutkavá potřeba utéci z místa, do fantazie, do hyperaktivity)
 regrese (návrat k mechanizmům patřícím do raného dětství)
 panika (extrémní úzkostná reakce na stres provázená strachem)
 derealizace (porucha vnímání vnějšího světa, pocit odcizení se sobě samému)
Situační krize – vyvolány nepředvídatelným stresem (ohrožení, ztráta blízkého, zaměstnání)
Krize z očekávaných životních změn (např. puberta, klimakterium, svatba)
Krize pramenící z traumatizujícího stresoru (hromadné neštěstí, přírodní katastrofa)
Krize zrání – souvisí s „nedořešenými“ událostmi ve vývoji, např. v dětství
Krize pramenící z psychopatologie – umocněná zranitelností osob s duševní nemocí
KRIZOVÉ SITUACE
Suicidium (sebevražda) – vědomé a záměrné ukončení vlastního života
Sebezabití – není přítomen úmysl zemřít (např. pod vlivem halucinace)
Parasuicidum – tzv. demonstrativní sebevražda, zkratkovité jednání s cílem uniknout z
nesnesitelné nebo neřešitelné situace
Automutilace (sebepoškozování) – škrábání, pořezání, popálení, polykání nestravitelného
Suicidální vývoj (Ringelova triáda)
 zúžení subjektivního prostoru („neví, kudy kam“ – úzkost, beznaděj, zoufalství a bezmoc)
 zablokovaná nebo proti sobě obrácená agresivita (znevažování sebe sama, pocity méněcennosti)
 naléhavé sebevražedné fantazie (zprvu vágní úvahy nabírají na intenzitě, konkrétnosti, rozhodnutí)
Signály zvýšeného rizika suicida
 vyjádřené přání zemřít (hovory o smrti, téma smrti v písemném či grafickém projevu)
 behaviorální signály (sepsání závěti, napravování dřívějších konfliktů)
 nezvladatelná úzkost (není jiné východisko než smrt)
 rizikové faktory v anamnéze (osamělost, nezaměstnanost nebo selhávání v práci, dřívější pokusy atd.)
SUICIDÁLNÍ KRIZE
Ambulantní krizová pomoc (krizová centra, stacionáře, komunitní centra)
Terénní krizová pomoc (poskytována v přirozeném prostředí klienta)
Telefonická krizová pomoc, internet
 linka důvěry a specializované linky (závislosti,AIDS, domácí násilí atd.)
 webové aplikace, mail, chat, videochat, diskuzní skupiny (www.elinka.iporadna.cz)
Krizová intervence (pomáhá zpřehlednit a strukturovat klientovo prožívání
a zastavit ohrožující či jiné kontraproduktivní tendence v jeho chování):
 navázání kontaktu
 respekt k rozhodnutí, účast
 identifikace stresorů
 zájem o pacienta, empatie
 přímé otázky
KRIZOVÁ POMOC, INTERVENCE
 soulad verbálního a neverbálního projevu
 nenabízet řešení
 nelhat
 nedávat najevo netrpělivost
 respektovat klientovo tempo
Negativismus (nespolupráce)
 pasivní nebo aktivní odmítání účasti na léčbě či poskytované péči
 v přístupu uplatňujeme: informace – motivace – možnost volby
Neklid
 stav zvýšené pohybové aktivity (zvýšená gestikulace, přešlapování, podupávání)
 výrazný celkový neklid (jedinec bezcílně pobíhá a aktivně zasahuje do okolí)
Agitovanost
 celková motorická aktivace a velký, vystupňovaný neklid
Agrese – provázená afektem hněvu, vzteku a pocity nenávisti (auto-, hetero-)
 hostilita – nepřátelství, nejnižší stupeň agrese
 verbální agrese – přímá (nadávky, urážky), nepřímá (dopisy, telefonáty), ideatorní (představy)
 brachiální agrese – fyzická agrese vůči předmětům a/nebo živým tvorům
AGRESIVITAV PSYCHIATRII
Prameny agrese
 pocit ohrožení a strachu (např. ze zákroku, z hospitalizace)
 zkreslená interpretace reality (např. psychotický stav, intoxikace, ebrieta, delirium)
 velká zátěž, zvlášť je-li vnímána jako zbytečná (např. bolesti, dlouhá čekací doba na vyšetření)
 pocity viny, sebeobviňování, ale i hledání viníka jinde (např. rodinný příslušník)
Signály agrese
 gestikulace – výhružná či jinak nápadná gesta
 pohyby nohou – podupávání, náznaky kopnutí
 oční kontakt – upřený pohled do očí nebo naopak nápadné vyhýbání se očnímu kontaktu
 vzdálenost – nedodržování společenského odstupu, vstupování do „bezpečné zóny“
 bouchání či kopání do zařízení místnosti, práskání dveřmi, svírání pěstí, zaťaté pěsti
 výraz ve tváři – agresivní úšklebky, zrudnutí vzteky nebo naopak nápadné zblednutí
 bezcílné přecházení sem a tam
AGRESIVITAV PSYCHIATRII
Obecné zásady přístupu k agresivním pacientům
 nezůstávat s pacientem o samotě v uzavřené místnosti, dostupnost personálu, početní převaha
 bezpečný odstup mimo dosah pacienta, úniková cesta
 vhodná forma komunikace (jasně formulovat informace, mluvit klidně, nekonfrontovat, nelhat atd.)
Deeskalační techniky
1. Respekt k osobní zóně nemocného
2. Neprovokování, minimalizace iatrogenní eskalace
3. Navázání verbálního kontaktu
4. Stručnost
5. Identifikace potřeb a pocitů
6. Aktivní naslouchání
7. Vyjádření souhlasu
8. Nastavení pravidel a jasných hranic
9. Nabízení výběru a optimismus
10. Debriefing nemocného a personálu
AGRESIVITAV PSYCHIATRII
Omezení dle zákona č. 372/2011 Sb.
 úchopem zdravotníky
 parenterální aplikací psychofarmak
 ochrannými pásy (tzv. kurty)
 ochranným kabátkem (tzv. svěrací kazajka)
 uzavřením v samostatné místnosti (izolace)
 uzavřením v síťovém lůžku
 kombinací výše uvedeného
Nedobrovolná hospitalizace
Detenční řízení
Zabezpečovací detence
Způsobilost k právním úkonům
Ochranná léčba (ambulantní, ústavní)
POUŽITÍ OMEZOVACÍCH PROSTŘEDKŮ, PRÁVNÍ PROBLEMATIKA
CHRONIFIKACEV PSYCHIATRII
DĚKUJI ZA
POZORNOST
Jan.Behounek@bohnice.cz