TEACH-VIP T raining, E ducating, A dvancing C ollaboration in H ealth on V iolence and I njury P revention Pokračující kurz Modul 7 Lekce 2 Tyto materiály byly vytvořeny na podkladě kurzu prevence úrazů a násilí WHO a Národního centra prevence úrazů, násilí a podpory bezpečnosti pro děti ve FN v Motole. Týrání, zneužívání a zanedbávání dětí •Indikátory •Lékařská prohlídka •Diagnostické studie •Forenzní zhodnocení Tělesné týrání a sexuální zneužívání Obecné vymezení celé přednášky. •Tělesné týrání je situace, kdy je dítě vystaveno tělesnému poškození, ke kterému dojde v souvislosti s nedostatečnou péčí a ochranou nebo aktivním přispěním rodiče nebo osoby, která má dítě svěřené do péče. Může se jednat o ojedinělou nebo opakovanou událost. •Source: WHO, 1999. • Tělesné týrání Nově definice sy CAN podle zdravotnické komise RE 1992. Důležitý je aspekt nedbalosti a nedostatečné kontroly ze strany rodiče. •Umístění •Typ •Rozsah •Barva •Tvar •Bolestivost •Síla •Mechanismus •Čas •Příznaky •Prognóza •Vývojová přiměřenost? •Podmínky? •Infekční či jiná příčina? •Predisponující faktory? Hodnocení každého poranění Je třeba přesně popsat, zdokumentovat všechny tělesné známky poškození a vyhodnotit ve vztahu k časovému faktoru, mechanismu události (příčiny), umístění a tvaru poranění. Typické umístění neúmyslných poranění Typické pro nehody a neúmyslná poranění během her a denních aktivit: •Zepředu na těle •Na skeletu Umístění modřin Diferenciální diagnostika drobného poranění (modřiny a škrábance), které dětem vznikají během jejich her a denních aktivit je otázkou č. 1. •Rozsáhlá modřina nebo petechie •Pozitivní nebo negativní dojem Umístění Barva Tvar Obrysy Velikost Šablona •Ostré nebo difuzní okraje, vícečetné různobarevné •Obtisk předmětu, např. vařečky •Vyvýšená plocha Charakteristika modřin Viz. ABC Kempe •Modřina se objevuje do jedné hodiny po zraňující události •Barva se mění různě • v závislosti na umístění, intenzitě zranění apod. •Modřina může současně vykazovat více barev •Všechny další barvy jsou méně významné •Červená barva znamená zcela čerstvou modřinu, ale může přetrvávat až 21 dnů •Žlutá barva se objevuje nejdříve až po 18 hod. Časový faktor ve vývoji barevné škály Časový vývoj zabarvení modřiny pro potvrzení události. •Počet modřin u dětí mladších 3 let •Během jízdy v kočárku –< 6 měsíců = 0.5% –< 9 měsíců = 1.7% –Mimo kočárek = 2.2% •1-2 modřiny na jedno zmodřené dítě • •V pohybu = 17.8% • •Za chůze = 51.9% •1-11 modřina na jedno zmodřené dítě Source: Sugar, Taylor & Feldman, 1999. Vzácné modřiny u kojenců Modřiny u malých dětí jsou kritické, svědčí o riziku těžšího poškození. •Mechanismus poranění: • • Komprese • Násilné ohnutí, ohýbání • Trauma způsobné úderem, ránou • Torze a trakce – •Síla, která je příčinou zlomeniny může být viditelná nebo může zůstat pozorovateli utajená jako potencionální úmyslný akt poškození. – – • Zlomeniny Spirálovitá zlomenina bývá téměř vždy způsobena násilným kroucením ruky. •bolest •otok •krepitace •deformita •modřina •nepoužívání poraněné končetiny • •Některé zlomeniny (např. žeber) mohou být •přehlédnuty díky jejich umístění a neznatelným příznakům. • Příznaky zlomeniny Hlavní příznaky podle kterých lze bezpečně stanovit diagnÓzu. •Zlomeniny femuru a humeru jsou nejčastější zlomeninou způsobenou násilím •Zbraně (obvykle zápalná technika) jsou častou příčinou stejně jako třesení, cloumání, nebo kroucení •Pro násilí svědčí: • zlomeniny žeber • zlomeniny metakarpů • jiná zlomenina u kojence bez svědka Zlomeniny Nejčastější zlomeniny kostí. Příčiny zlomenin. •Kombinace: •Úraz hlavy – vždy ve 100% •retinální haemorrhagie - 50 až většinou 100% •Zlomeniny - (+/-) –žeber –končetin •Bez •nebo s •vnějšími •známkami •traumatu Shaken baby syndrome neboli třesení kojencem Násilné poranění hlavy Provází ho intrakraniální a retinální krvácení. Většinou končí smrtí dítěte. Shaken baby syndrome zepředu dozadu vlevo vpravo Charakteristické je užití velké síly, často v afektu a to po delší dobu. Osoba držící malé dítě jím prudce třese bez fixace hlavičky. Citlivost dětí vůči SBS •Relativně velká hlava v poměru k tělu •Oslabené zádové svaly •Vysoký obsah vody v dětském mozku •Nízký stupeň myelinizace •Velký subarachnoidální prostor obklopující mozek Nejvíce ohrožené pro uvedené důvody jsou děti mladší 6 měsíců. Společný obraz •Pády •Dechová apnoe nebo obtížné dýchání •Dušení, škrcení •Alterovaný stav nebo poruchy vědomí až bezvědomí •Záchvat •Třesení s dítětem v rámci resuscitace SBS má společný obraz jako uvedené příčiny a proto je nezbytné, aby lékařská prohlídka obsahovala: • opatrné vyšetření hlavičky s vyhledáním stop traumatu • vyšetření očí včetně očního pozadí • komplexní neurologické vyšetření • vyloučení zlomeniny • diagnostické CT nebo MR • krevní test a určení koagulačních faktorů • biochemické testy (acidurie) Typy popálenin Horká tekutina Chemikálie ponoření Elektrický Přímý oheň Kontaktní Všechny mechanismy mohou mít úmyslnou i neúmyslnou etiologii. Obzvláště závažné popáleniny •Popáleniny v důsledku požáru či popálení v důsledku rozlité tekutiny •Obrácený směr působení •Bezpečný prostor (vyvýšený či jinak bezpečný) •Je třeba určit: •centrum popáleniny •detailně popsat jak se událost stala Dítě může být popáleno rozlitou hořlavinou či jinou látkou způsobující popáleniny. Zde hraje významnou roli rozsah, hořlavost oblečení, které významně zhoršuje popálení dítěte. Je důležité dítě okamžitě dostat na bezpečné místo, uhasit oheň. Popáleniny v důsledku ponoření • Faktor nehoda úmysl • •ohraničení nejasné ostré • •Známky •stříkání ano ne • •hustota různá stejná Známky mají význam pro určení příčiny popálení ponořením. •oheň •Extrémní intenzita •Nerovnoměrné postižení •Pevný předmět •Zřetelný obtisk předlohy Popis události neodpovídá poranění Úmyslně způsobené popáleniny Popis mechanismu musí odpovídat tvaru, ohraničení, intenzitě a četnosti popálených okrsků kůže. Břišní trauma •Obvyklou příčinou bývá tupé poranění břicha, které vede k: •roztržení nebo stlačení břišního orgánu často proti páteři •přerušení cévního zásobení břišního orgánu •Obtížnost diagnózy bývá často důvodem pro její odklad •Mezi vážné komplikace patří vnitřní krvácení, peritonitida a sepse •Časté příznaky zahrnují zvracení, zvýšenou teplotu a bolest břicha Břišní trauma v důsledku týrání je relativně vzácné, ale tvoří významnou příčinu úmrtí dětí. Důvodem je odložená terapie v důsledku obtížně stanovitelné dg a častý rozvoj vážných komplikací. Terapie •Všechny dětské úrazy bez ohledu na příčinu jejich vzniku musí být co nejrychleji popsány a u dětí zahájena včasná terapie. •Intervence na podporu duševního zdraví dítěte v závislosti na aktuálním stavu dítěte a situačních podmínkách má přednost před ošetřením úrazu a odvíjí se také od vztahu s doprovázející osobou dítěte a jeho resiliencí. Je důležité si zapamatovat, že pocit osobní pohody dítěte, tzv. well-being, vytváří precedens pro forenzní dokumentaci a podmínky dobré spolupráce s dětským pacientem a v ideální situaci je vhodné, když lze tělesnou terapii i psychosociální Intervenci poskytovat současně. •Sexuální zneužívání zahrnuje všechny formy chování, ve kterých je dítě využité k sexuální aktivitě. Sexuální zneužívání dětí se odehrává za situace, kdy dítě není schopno chápat dosah chování, předvídat následky pro svůj další život, nemá dostatek vhodných informací ke svobodné volbě a svým stupněm vývoje není připravené k zahájení sexuálního života. Proto se vždy jedná o znásilnění práva nebo sociálních tabu ve společnosti. •Source: WHO, 1999. • Sexuální zneužívání Definice sy CAN 1992 Nekontaktní a kontaktní 3 stupně intenzity Intrafamilální a extrafamiliální model SZ sy dětského přizpůsobení se SZ Komerční sexuální zneužívání dětí 3 formy Různé typy dětských obětí Postavení dítěte •Důsledek pro dítě je zásadním aspektem pro vyšetření sexuálního zneužití •Nezbytná je šetrná a respektující komunikace Až jedna třetina dětských obětí SZ je asymptomatická. Je nezbytný přesný popis. Trénink profesionálů, kteří jsou v kontaktu s dětmi. Lékařské hodnocení sexuálního zneužití •Vysvětlení všeho, co předcházelo prohlídce •Lékařská prohlídka nesmí být provedena za použití síly, moci a bez souhlasu dítěte •Prohlídka zahrnuje obzervaci od hlavě k patě •Prohlídka zevní genitální oblasti jen u prepubertálních dívek •Prohlídka okolí anální oblasti •Odběr biologického materiálu •Duševní stav Citlivé vyšetření je podmínkou úspěchu – hrozí riziko systémového násilí. V případě akutní nouze je možné vyšetření realizovat s tlumením bolesti či v narkóze. Sexuálně přenosné choroby •Typ Pravděpodobnost přenosu • sexuální cesou • •N. gonorrhea virtuální diagnostika* •T. vaginalis virtuální diagnostika* •Syphilis virtuální diagnostika* •Ch. Trachomatis starší 3 let •Genital herpes vysoká •Anogenital HPV možná u dětí starších 2 roky •Hepatitis B možná •HIV/AIDS možná •Bakteriální vaginóza nepravděpodobné •Genitální mykoplasma nepravděpodobné *mimo perinatální období Děti se mohou nakazit perinatálně během porodu – dlouhá inkubační doba u papilloma virus a Chlamydia trachomatis a proto Se mohou manifestovat až u starších dětí. V adolescenci u dětí nebývají příznaky často manifestní, ale znamenají zdravotní ohrožení. Pro SZ je třeba vědět, zda • perpetrátor má dg sexuálně přenosné nemoci • jaká je prevalence ve společnosti, komunitě • zda sourozenci a další členové domácnosti mají dg nebo příznaky sex. přenosné choroby • vyšetření rodičů Je třeba myslet na to, že krátce po ataku Sz nemusí kultivační odběr být pozitivní. Identifikace SZ •Genitální známky specifické pro zneužití jsou vzácné •Anální známky specifické pro zneužití jsou velmi vzácné •Jasné forenzní známky svědčící pro zneužití v případech opožděného oznámení neexistují •Krátká doba mezi zneužitím a prohlídkou poskytuje pravděpodobnost dg •Bolest a krvácení bývají často pozitivním indikátorem •Nejlepší zdroj evidence zneužití je výpověď dítěte Existují nespecifické a specifické indikátory SZ, mezi jasné patří biologický materiál odebraný hned po události, resp. do 24 hodin. Traumatické změny v oblasti genitálií, perinea a anusu musí být v kontextu výpovědi, rekonstrukce a dalších příznaků. Z fyzických: • lichen sclerosus • vulvovaginitis • poranění přední stěny pochvy • urethrální prolaps Terapie dětských obětí SZ •Tělesné zdraví: •Náprava tělesných poranění •Profylaxe nebo terapie sexuálně přenosného onemocnění • •Duševní zdraví: •Návrat jistoty, bezpečí •Specifická terapie Vyloučení těhotenství. Ochrana dětských obětí. Podpora rodiny – případy incestu. Emocionální podpora- arteterapie, podpůrné skupiny.