*Ekonomika
*a
*pojišťovnictví
Vysoká škola zdravotnická, o. p. s.
1
Obsah obrázku zeď, osoba, interiér, muž Popis byl vytvořen automaticky

Zdravotní pojištění
Historický vývoj zdravotního pojištění
*Počátky zdravotního pojištění se datují již do období středověku. Cechovní zajišťující spolky
vytvářely různé finanční fondy k podpoře svých členů v období nemoci či úrazu. Již zde můžeme
pozorovat počátky profesích uzavřených systémů, se kterými se setkáváme i v dnešní době.
*První moderní znaky pojistného systému je možno nalézat v souvislosti s rozvojem průmyslové
výroby, s nástupem kapitalismu, se kterou je spojen vznik dělnické třídy. Tato skupina patřila mezi
sociálně slabé, kdy stav nemoci nebo úrazu zaznamenal velmi tíživé důsledky nejen pro ně, ale i pro
jejich rodiny. Tehdy vznikají různé příspěvkové fondy, které byly tvořeny příspěvky dělníků, ale i
jejich zaměstnavatelů a charitativních organizací.
*
*
*
*
a)
a)
a)
a)
a)
a)
a)
a)
a)
a)

2

*Skutečné povinné zdravotní pojištění vzniklo až v roce 1849 v Prusku, a to jen pro jednu profesi –
horníky. Hornické povolání bylo v té době jedno z nejnebezpečnějších. Významné je, že pojistné již
platili jak zaměstnanci, tak i zaměstnavatelé.
*Dalším důležitým milníkem ve vývoji zdravotního pojištění je rok 1883, kdy byl v Německu vydán
zákon o povinném zdravotním pojištění pro dělníky (1/3 zaměstnanci a 2/3 zaměstnavatelé – jako
dnes). Toto zdravotní pojištění bylo koncipováno jako rodinné, vztahovalo se i na rodinné
příslušníky.
*Na našem území, respektive v Rakousku-Uhersku byl obdobný zákon přijat v roce 1886 a vztahoval se
na všechny zaměstnané osoby.
*
*
*
*
a)
a)
a)
a)
a)
a)
a)
a)
a)
a)

3

*V roce 1887 byl v Rakousku-Uhersku přijat zákon o úrazovém pojištění.
*Na konci 19. století byl prakticky po celé Evropě a i ve Spojených státech legislativně přijat
princip, že pracovní úraz je riziko zaměstnavatele, nikoliv zaměstnance. Tím se odstartoval začátek
vzniku nových pojistných produktů pro komerční pojišťovny, které začaly zaměstnavatelům nabízet
pojištění rizik úrazu jejich zaměstnanců. Pojistné náhrady se vztahovaly na  úhrady léčebných
výloh, invalidních dávek a i odškodnění pozůstalých.
*Prvním zdravotním pojištěním vztahujícím se na veškeré obyvatelstvo bylo uzákoněno v roce 1939 na
Novém Zélandu.
*
*
*
a)
a)
a)
a)
a)
a)
a)
a)
a)
a)

4

*Po 2. světové válce v Československu byl v té době zaveden tzv. Semeškův model spočívající v
postátnění zdravotní péče, tak i zdrojů na krytí nákladů na tuto péči. To zajistilo rovný přístup
veškerého obyvatelstva k bezplatné zdravotní péči.
*
*
*
*
a)
a)
a)
a)
a)
a)
a)
a)
a)
a)

5

Systém zdravotního pojištění
*Privátní zdravotní pojištění existuje i v Evropě, ale pouze jako doplňkové, které kryje mezery v
povinném zdravotním pojištění (např. některé stomatologické výkony, nehrazené léky apod.) nebo
substituční (náhradové) pro ty skupiny obyvatelstva, které nepokrývá povinné pojištění (cizinci
apod.). Dále privátní pojištění může být i reziduální (zbytkové), kdy kryje ty náklady zdravotní
péče, která již povinné pojištění nehradí (spoluúčast) nebo alternativní, kdy privátní zdravotní
pojištění umožňuje např. pojistit se na vyšší standard zdravotních služeb, než jaký kryje
statutární zdravotní pojištění.
*
a)
a)
a)
a)
a)
a)
a)
a)

6

*V evropských zemích je systém povinného pojištění naprosto převládající. Uplatnění privátního
zdravotního pojištění je okrajové.
*Jiná situace je však v USA, tam povinné zdravotní pojištění nemá tradici, neboť odporuje filosofii
svobodného amerického občana (občan, který není svazován zákonnými povinnostmi nad rámec
nezbytného). V důsledku tohoto stavu je v USA cca pětina obyvatelstva bez jakéhokoliv zdravotního
pojištění a stav nemoci pro ně znamená velké ekonomické riziko. Toto vše chtěl změnit bývalý
prezident USA Barack Obama. Úsilí Obamy naráželo na odpor mnohých zájmových skupin a zavedení
povinného zdravotního pojištění v USA zůstalo nezrealizováno.
*
*
*
*
a)
a)
a)
a)
a)
a)
a)
a)
a)
a)

7

*V rámci systému povinného zdravotního pojištění, které známe v Evropě, rozlišujeme několik jeho
základních modelů a podmodelů, které se uplatňují v jednotlivých evropských zemích.
*Základní dva modely povinného zdravotního pojištění jsou:
*
1)Beveridgův model
2)Bismarckův model
*
*
*
a)
a)
a)
a)
a)
a)
a)
a)
a)
a)

8

1)Beveridgův model
§jedná se o model národní zdravotní služby financován ze státního rozpočtu a z jeho zdrojů jsou
financovány náklady na zdravotní péči, tak i náklady na státní správu, obranu, justici apod.
§poskytuje univerzální pojistné krytí pro všechny obyvatele, neboť všichni obyvatelé mají daňovou
povinnost
§stát zřizuje v území specializované orgány státní nebo regionální správy, které nasmlouvají rozsah
a strukturu zdravotní péče v příslušném území se zdravotnickými zařízeními
§zdravotnické zařízení mohou být buď státní, nebo privátní
§
*
*
*
*
a)
a)
a)
a)
a)
a)
a)
a)
a)
a)

9

*V rámci Beveridgeova modelu rozeznáváme podmodely:
*
a)Douglesův model
*Uplatňuje se v těch zemích, které mají svá území rozdělená na provincie (Kanada, Austrálie,
apod.). V těchto zemích se sice daně vybírají centrálně, avšak stát vybrané prostředky přerozděluje
částečně mezi jednotlivé provincie, jejichž vlády odpovídají za poskytování a financování zdravotní
péče na svém území, tedy nasmlouvávají a uhrazují zdravotní péči poskytnutou státními či nestátními
zdravotními zařizeními.
a)
*
*
a)
a)
a)
a)
a)
a)
a)
a)
a)
a)

10

b)Semeškův model
*Tento model byl uplatňován v bývalých socialistických zemích včetně Československa do 90. let 20.
století. Podstatou tohoto modelu bylo postátnění jak zdravotních zařízení, tak i prostředků na
úhradu nákladů na zdravotní péči.
*Zdravotnická zařízení byla státem zřizována jako rozpočtové a příspěvkové organizace státu, které
měly náklady své činnosti hrazeny ze státního rozpočtu.
*
*
*
a)
a)
a)
a)
a)
a)
a)
a)
a)
a)

11

2)Bismarckův model
§začátkem 90. let 20. století byl u nás systém financování zdravotní péče transformován z Semeškova
modelu na Bismarckův model.
§je to model postavený na povinném zdravotním pojištěním formou odvodů pojistného zákonem
stanoveným procentem z příjmu pojištěnců a OSVČ a odvodu zaměstnavatelů z vyplacených mezd a dále
platbou pojistného za státní pojištěnce z prostředků státního rozpočtu
§sytém je spravovaný samostatnými zdravotními pojišťovnami, které nasmlouvávají rozsah a strukturu
zdravotní péče se stáními či nestátními zdravotními zařízeními.
*
*
*
*
*
a)
a)
a)
a)
a)
a)
a)
a)
a)
a)

12

Pojistné modely ve zdravotním pojištění
opojistný produkt určuje rozsah zdravotní péče kryté zdravotním pojištěním a vymezuje podmínky její
úhrady ze strany zdravotních pojišťoven
ove vyspělých zemích je pojistný produkt vymezen velice široce, znamená to, že prakticky veškeré
oblasti zdravotní péče jsou kryty zdravotním pojištěním, vyloučeny obvykle bývají estetické výkony
či alternativní postupy a omezené krytí je i v oblasti stomatologie.
ov ČR bylo do roku 2012 vymezení pojistného produktu ve zdravotním pojištění velmi široké, s rokem
2012 dochází k omezení hrazeného pojistného produktu a k zavedení tzv. nadstandardů zdravotní péče,
které je možno získat jen za příplatek
*
*
*
a)
a)
a)
a)
a)
a)
a)
a)
a)
a)

13

ov oblasti hrazených léků z prostředků zdravotního pojištění  byl rozsah pojistného produktu již od
počátku pojistného systému vymezen v užším směru.
oz hlediska krytí nákladů na léky máme tři skupiny, a to léky hrazené, částečně hrazené a nehrazené
ze zdravotního pojištění, platí zásada, že v každé lékové skupině (podle účinné látky) musí být
alespoň jeden lék plně hrazený ze zdravotního pojištění
ov roce 2013 došlo k významnému zásahu do rozsahu pojistného produktu v lékové oblasti, a to
zavedením zásady, že léky nehrazené nebudou ze zdravotního pojištění hrazeny ani v případě, že
lékař jejich užívání předepíše
oobdobně v oblasti zdravotnických potřeb jsou ze zdravotního pojištění obvykle hrazeny jen základní
provedení těchto prostředků, luxusnější provedení si hradí pacient sám.
o
*
*
*
a)
a)
a)
a)
a)
a)
a)
a)
a)
a)

14

Princip solidarity ve zdravotním pojištění
§veškeré pojistné systémy jsou postaveny na principu solidarity
§do zdravotního pojištění přispívá prakticky veškeré ekonomicky aktivní obyvatelstvo, avšak jen
někteří (nemocní) z něho čerpají
§v časovém měřítku obvykle v produktivním věku lidé do pojistného systému přispívají více, než z
něho čerpají, v pozdějším věku již do systému obvykle přispívají méně nebo více, ale čerpají z něho
často značné prostředky, tato relativní disproporce je jednou ze složek principu solidarity ve
zdravotním pojištění
*
*
*
a)
a)
a)
a)
a)
a)
a)
a)
a)
a)

15

§obecně můžeme princip solidarity ve zdravotním pojištění vymezit ve třech rovinách:
*
a)solidarita zdravých a nemocných
b)
*pojistné odvádějí do systému ekonomicky aktivní lidé ze svých příjmů, aby mohli pracovat a mít
příjem, musí být zdraví, tedy odvádějí do systému prostředky, kdy jsou zdraví a zdravotní pojištění
nečerpají, projevují tak svou solidaritu s nemocnými, kteří v důsledku nemoci nemají často příjem a
přitom užívají zdravotní péči, která je jim hrazená ze zdravotního pojištění
*
*
*
a)
a)
a)
a)
a)
a)
a)
a)
a)
a)

16

b)solidarita mladých se staršími
*
*v mladším produktivním věku je obvykle člověk ekonomicky aktivní a má příjem, ze kterého část
odvádí na zdravotní pojištění, v pozdějším věku již obvykle ekonomicky aktivní není a do
zdravotního systému již nepřispívá, avšak vyšší věk přináší  i častější nemocnost a nemoci pozdního
věku jsou většinou chronické, a tedy nákladné, úhrada těchto nákladů je hrazena z veřejného
zdravotního pojištění, které se aktuálně vytváří z příspěvků mladších pojištěnců
*
*
*
*
a)
a)
a)
a)
a)
a)
a)
a)
a)
a)

17

c)solidarita bohatých s chudými
d)
*pojistné na zdravotním pojištění se obvykle stanoví pojištěnci procentní sazbou z dosažených
příjmů, tato procentní sazba (4,5%) je relativně stejná pro všechny pojištěnce, a tedy ti, kteří
mají větší příjmy, do systému zdravotního pojištění při stejné procentní sazbě pojistného odvodu
přispívají větší absolutní částkou než ti, kteří mají příjmy nižší.
*
*
*
*
a)
a)
a)
a)
a)
a)
a)
a)
a)
a)

18

Pojistné na zdravotním pojištění
qv zákonném pojištění převažuje tzv. průběžné systémové financování, to znamená, že hodnota všech
nákladů na systém zdravotní péče bude odpovídat očekávané hodnotě příjmů do systému v daném období,
z této vyváženosti obou stran se prakticky nevytváří žádná významná rezerva pro budoucí období
qpojistné se většinou dělí mezi zaměstnance a zaměstnavatele, v ČR je dlouhodobě sazba pojistného
na zdravotní pojištění stanovena na 13,5% z příjmů pojištěnce (2/3 této sazby, tj. 9% odvádí
zaměstnavatel, 1/3 , tj. 4,5% odvádí zaměstnanec)
*
*
*
a)
a)
a)
a)
a)
a)
a)
a)
a)
a)

19

qpojistné pro OSVČ je stanoveno v minimální výši v závislosti na vývoji průměrné mzdy, pro rok 2021
vzrostla minimální výše odvodu OSVČ o 41 Kč oproti roku 2020, tak že pro rok 2021 je odvod vyčíslen
ve výši 2 393 Kč
qza státní pojištěnce platí zdravotní pojištění stát, jedná se o osoby bez příjmů (důchodci,
nezaměstnaní, ženy na mateřské a osoby na rodičovské dovolené apod.), výše pojistného za tyto osoby
je stanovená pevnou částkou, pro rok 2021 je tato částka ve výši 1 767 Kč
*
*
*
*
a)
a)
a)
a)
a)
a)
a)
a)
a)
a)

20
Rok
Měsíční odvod zdravotního pojištění za státního pojištěnce
Od 1. ledna 2020
1 067 Kč
Od 1. června 2020
1 567 Kč
Od 1. ledna 2021
1 767 Kč

Zdravotní pojišťovny a jejich úloha při správě a provozování zdravotního pojištění
*Přerozdělování pojistného mezi zdravotními pojišťovnami
vv systému, kde působí více zdravotních pojišťoven, má každá z nich jiné složení a strukturu
pojištěnců (pojistný kmen) s různým zastoupením jejich rizikových faktorů
vstruktura pojistného kmene je základním a rozhodujícím faktorem ekonomické úspěšnosti konkrétní
zdravotní pojišťovny, vzhledem k těmto skutečnostem dochází na základě zákona 592/1992 Sb. o
pojistném na všeobecné zdravotní pojištění k povinnému přerozdělení vybraného pojistného a dalších
příjmů zdravotních pojišťoven podle počtu pojištěnců, jejich věku, pohlaví a nákladových indexů
věkových skupin
*
*
*
a)
a)
a)
a)
a)
a)
a)
a)
a)
a)

21

vnákladové indexy jsou stanoveny pro 18 věkových skupin pojištěnců pro každé pohlaví v rozmezí od 0
do 5 let a dále po 5 letech až do věkové hranice 85 + dále již nedělená, nákladový index se stanový
jako podíl průměrných nákladů na pojištěnce v dané věkové kategorii a pohlaví a průměrných nákladů
na standardizovaného pojištěnce
vpro přerozdělování prostředků vybraného pojistného a dalších příjmů se zřizuje zvláštní účet,
který spravuje Všeobecná zdravotní pojišťovna jako správce celého pojistného systému, na dodržování
pravidel hospodaření na účtu přerozdělení dohlíží dozorčí rada složená ze zástupců ministerstva
financí, zdravotnictví, práce a  sociálních věcí, zástupců VZP a zástupců ostatních zdravotních
pojišťoven
*
*
*
a)
a)
a)
a)
a)
a)
a)
a)
a)
a)
22

*Na trhu zdravotního pojištění v ČR působí dva druhy zdravotních pojišťoven:
1)Všeobecná zdravotní pojišťovna (VZP)
ØVZP byla zřízená zvláštním zákonem 551/1991 Sb. o Všeobecné zdravotní pojišťovně
Øpříjmy získává především z plateb pojistného na zdravotním pojištění, příjmy z pokut a poplatků z
prodlení a i z dalších zdrojů
ØVZP předkládá MZ a MF zdravotně pojistný plán, který schvaluje Poslanecká sněmovna Parlamentu ČR
spolu s uzávěrkou a návrhem výroční zprávy
Øpo skončení čtvrtletí předkládá VZP MZ a MF zprávu o hospodaření
Øv případě problémů v hospodaření může být na VZP uvalena nucená správa a to max. na jeden rok
Ø
*
*
*
a)
a)
a)
a)
a)
a)
a)
a)
a)
a)

23

ØVZP může obdržet návratnou finanční výpomoc ze státního rozpočtu až do výše 50% deficitu, o
poskytnutí pomoci rozhoduje vláda
Øorganizační struktura VZP je tvořena ústředními a regionálními pobočkami, VZP je řízená správní
radou, která má 30 členů (10 členů jmenuje vláda + 20 členů Poslanecká sněmovna Parlamentu ČR) =
není ideální stav, kdy toto rozvržení správní rady může vést k výrazné politizaci řízení VZP!!!
Øsprávní rada volí a odvolává ředitele, jeho funkční období je čtyřleté, stejně tak jako funkční
období členů správní a dozorčí rady, ředitel má postavení statutárního orgánu
Ødozorčí rada kontroluje činnost ostatních orgánů VZP
Øčinnost regionálních poboček řídí ředitelé, které volí a odvolává ředitel VZP
Ø
Ø
Ø
Ø
Ø
Ø
Ø
Ø
Ø
Ø
Ø
Ø
Ø

24

ØVZP je správcem celého pojistného systému, vede registry všech pojištěnců, registry zdravotních
zařízení a i účet přerozdělení pojistného, spravuje tzv. informační centrum zdravotního pojištění,
které slouží ke kontrole čerpání finančních prostředků zdravotního pojištění jednotlivými
zdravotnickými zařízeními, které jsou ve smluvním vztahu ke zdravotním pojišťovnám
Øv případě ukončení jakékoliv zdravotní pojišťovny, přebírá VZP pojištěnce této pojišťovny, kteří
se nepřihlásili k žádné jiné zdravotní pojišťovně
Ø
Ø
Ø
Ø
Ø
Ø
Ø
Ø
Ø
Ø
Ø
Ø
Ø

25

2)Zaměstnanecké zdravotní pojišťovny (zdravotní pojišťovny rezortní, oborové, podnikové a další)
Øjsou zřízené na základě zákona 280/1992 Sb. o resortních, oborových, podnikových a dalších
zdravotních pojišťovnách
Øhistoricky vznikly díky iniciativě soukromích subjektů nebo ministerstev
Øjsou právnickými osobami zapsanými v obchodním rejstříku (VZP tuto povinnost nemá)
Øprovozují zdravotní pojištění na základě povolení vydaného ministerstvem zdravotnictví se
souhlasem MF, požádat o vydání takové povolení může jen PO, která splňuje zákonem stanovené
požadavky
*
*
a)
a)
a)
a)
a)
a)
a)
a)
a)
a)

26

Øpřed podáním žádosti skládá žadatel kauci ve výši 100 mil. Kč
Øzdravotní pojišťovny se mohou sloučit na základě povolení vydané MF
Øv době vzniku pojistného systému začátkem 90. let 20. století v ČR působilo více než 20
zdravotních pojišťoven, nyní jich je již pouze 7, ty ostatní buď zanikly v důsledku hospodářských
problémů či v důsledku neschválení jejich zdravotně pojistného plánu nebo se sloučily s jinými
zdravotními pojišťovnami
Øzdravotně pojistný plán zaměstnaneckým zdravotním pojišťovnám schvaluje Poslanecká sněmovna
Parlamentu ČR spolu s roční uzávěrkou a výroční zprávou
*
*
*
a)
a)
a)
a)
a)
a)
a)
a)
a)
a)

27

Øzdravotní pojišťovny předkládají po skončení čtvrtletí zprávu o hospodaření MZ a MF
Øv případě vážných hospodářských problémů může MZ uvalit na zdravotní pojišťovny nucenou správu, a
to max. na dobu jednoho roku
Øorganizační strukturu zaměstnaneckých zdravotních pojišťoven upravuje statut, který schvaluje MZ
Østatutárním orgánem je ředitel, kterého jmenuje a odvolává správní rada na období 4 let, stejně
funkční období mají i ostatní orgány pojišťovny
Øsprávní rada má 15 členů (5 členů jmenuje vláda a 10 je voleno z řad organizací zaměstnavatelů)
Økontrolní činnost v pojišťovně vykonává její dozorčí rada
*
*
*
*
a)
a)
a)
a)
a)
a)
a)
a)
a)
a)

28

*Zákonem 48/1997 o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících
zákonů se zřizuje tzv. zajišťovací fond.
*
*Zajišťovací fond
üjedná se o PO a zapisuje se do obchodního rejstříku
üslouží k úhradě zdravotních služeb poskytnutých pojištěncům zdravotní pojišťovny v likvidaci,
pokud nebyly uhrazeny v průběhu likvidace zdravotní pojišťovny, nebo v případě, kdy zdravotní
pojišťovna není schopna dlouhodobě plnit své závazky, v tomto případě se fond stává věřitelem
takové zdravotní pojišťovny
üna zdravotní pojišťovny nelze podat insolvenční návrh
*
*
a)
a)
a)
a)
a)
a)
a)
a)
a)
a)

29

*Síť smluvních zdravotních zařízení
*
*Zdravotní pojišťovny jsou ze zákona povinny zajistit zdravotní péči svým pojištěncům. Tuto
povinnost plní prostřednictvím sítě zdravotních zařízení, se kterými uzavřou smlouvu o poskytování
a úhradě zdravotní péče. Smlouvy se zdravotními zařízeními pojišťovny uzavírají na základě
výběrových řízení.
*
*
*
a)
a)
a)
a)
a)
a)
a)
a)
a)
a)

30

*Revizní lékaři
*
*Revizní lékaři  zdravotní pojišťovny posuzují odůvodněnost léčebného procesu. Především
kontrolují, zda poskytnutá péče odpovídá péči vyúčtované zdravotní pojišťovně (zda byly vyúčtovány
jen ty úkony, léčebné prostředky a prostředky zdravotní techniky, které je pojišťovna povinna
uhradit, zda rozsah a druh zdravotní péče odpovídá zdravotnímu stavu pacienta).
*
*
*
a)
a)
a)
a)
a)
a)
a)
a)
a)
a)

31

*Pojištenci mají možnost výběru zdravotní pojišťovny a zdravotní pojišťovna nesmí žádného zájemce,
který splňuje zákonné podmínky, odmítnout.
*Pojištěnci mohou změnit zdravotní pojišťovnu 1x za rok, a to v termínech pojištění u nové
zdravotní pojišťovny od
*1. ledna, přihlášku musíte odeslat do nové pojišťovny do 30. září a od 1. července, přihlášku
musíte odeslat do nové pojišťovny do 31. března.
*
*
*
a)
a)
a)
a)
a)
a)
a)
a)
a)
a)

32

Tvorba rezerv ve zdravotním pojištění
*Pro stabilitu systému zdravotního pojištění je třeba, aby zdravotní pojišťovny byly vždy schopny
dostát svým závazkům vůči poskytovatelům zdravotních služeb, a tím i svým klientům – pojištěncům.
*Obecně platí, že není-li subjekt schopen dostát svým závazkům, dostává se do stavu úpadku ve
smyslu insolvenčního zákona, ten se však na zdravotní pojišťovny nevztahuje a případná insolvence
je řešena zvláštním způsobem nucenou zprávou.
a)
a)
a)
a)
a)
a)

33

*Nucená zpráva
*
*Nucený správce ustanovený MZ může činit rozhodnutí a právní úkony, které jinak přísluší řediteli
nebo orgánu zdravotní pojišťovny, a rozhodnutí ředitele nebo orgánu zdravotní pojišťovny podléhá
schválení nuceného správce. Nucená správa může trvat maximálně jeden rok, nesplní-li svůj účel,
může být zaměstnanecká zdravotní pojišťovna (nikoliv VZP) zrušena s likvidací.
*
*
*
*
a)
a)
a)
a)
a)
a)
a)
a)
a)
a)

34

*Zdravotní pojišťovny často v případě platebních potíží přenášejí tyto problémy částečně na
poskytovatele zdravotních služeb tím, že zpožďují platby za jimi poskytnuté zdravotní služby. Díky
průběžnému systému plateb, tak získávají čas na přesun dalších finančních prostředků.
*Aby se předešlo problémům se schopností zdravotní pojišťovny dostát svým závazkům, příslušné
zákony předpokládají, že si zdravotní pojišťovny budou vytvářet odpovídající rezervy finančních
prostředků.
*Zdravotní pojišťovny vytvářejí rezervní fond.
*
*
*
*
a)
a)
a)
a)
a)
a)
a)
a)
a)
a)

35

*Rezervní fond
*
*Zdravotní pojišťovny vytvářejí rezervní fond pro potřeby vyrovnání krátkodobých výkyvů ve výdajích
na zdravotní péči. Takový výkyv může nastat např. v důsledku epidemie některého onemocnění
(chřipková epidemie) a v případě přírodních katastrof apod.
*Rezervní fond zdravotní pojišťovny vytvářejí povinně ve výši 1,5% z ročního příjmu z pojistného.
*
*
a)
a)
a)
a)
a)
a)
a)
a)
a)
a)

36

Zajištění v zdravotním pojištění
*Zajištění v pojistné terminologii znamená pojištění pojišťovny. Zdravotní pojišťovny se samy v
případě vysokého rizika pojišťují u zvláštních pojišťoven, kterým se říká zajišťovny. Zajištěním
sleduje zdravotní pojišťovna rozložení pojistného rizika na více subjektů. Tento způsob zajištění
však v ČR nefunguje.
*V pojistném systému zdravotního pojištění v ČR existuje zvláštní forma zajištění. VZP vede
zvláštní účet přerozdělení pojistného. Prostředky z tohoto účtu slouží i ke krytí výdajů
zdravotních pojišťoven spojených s léčením zvlášť nákladných pacientů (nákladového pojištence).
*Za nákladového pojištěnce se považuje ten pojištěnec, na kterého v běžném roce bylo vynaloženo víc
než patnáctinásobek průměrných výdajů na pojištěnce ve veřejném zdravotním pojištění v
předcházejícím roce.
*
*
*
a)
a)
a)
a)
a)
a)
a)
a)
a)
a)

37

*Zdravotní pojišťovna má nárok na úhradu 80% výdajů, které za nákladového pojištěnce vydala nad
patnáctinásobek průměrných nákladů.
*Za jistou formu zajištění vůči pojištěncům (nikoliv vůči poskytovatelům zdravotní péče) je možno
považovat povinnost VZP převzít pojištěnce zkrachovalé zaměstnanecké zdravotní pojišťovny, pokud si
sami nevyberou jinou zaměstnaneckou pojišťovnu.
*VZP jako správce celého systému zdravotního pojištění má možnost v případě finančních obtíží
požádat o návratnou finanční výpomoc ze státního rozpočtu až do výše 50% finančního deficitu.
*
*
*
a)
a)
a)
a)
a)
a)
a)
a)
a)
a)

38

Princip zdravotního pojištění v České republice
*Systém zdravotního pojištění zavedený v ČR 1992-1993 se stále vyvíjí a i přes neustále se měnící
ekonomické podmínky, demograficky i sociálně se společnosti vyvíjí, je v systému možno vysledovat
základní principy, na kterých je vybudován. Tyto principy jsou následující:
a)veřejné zdravotní pojištění je povinné pro všechny osoby s trvalým pobytem na území ČR a i pro
všechny cizince zaměstnané  u zaměstnavatele se sídlem v ČR
b)ze systému zdravotního pojištění nelze vystoupit, účast v něm je pouze přerušit při dlouhodobém
pobytu v zahraničí, pro přerušení účasti je však třeba splnit zákonem stanovené povinnosti
c)neexistence rodinného pojištění, každý občan musí být pojištěn sám za sebe
*
*
*
a)
a)
a)
a)
a)
a)
a)
a)
a)
a)

39

d)sazba pojistného na zdravotním pojištění je pevná, zákonem daná (13,5%) z příjmu pojištěnců
e)platba pojistného se dělí mezi zaměstnance a zaměstnavatele v poměru 1:2, zaměstnanec odvádí 4,5%
ze svého příjmu, zaměstnavatel 9% z příjmu zaměstnance
f)v systému zdravotního pojištění se uplatňuje prvek solidarity, a to trojího druhu:
* zdravých s nemocnými
* mladých se starými
* bohatých s chudými
g)za některé skupiny osob odvádí pojistné na zdravotním pojištění stát (státní pojištěnci)
*
*
*
a)
a)
a)
a)
a)
a)
a)
a)
a)
a)

40

h)nositelé zdravotního pojištění jsou zdravotní pojišťovny
i)mezi zdravotními pojišťovnami existuje princip 100% přerozdělování vybraného pojistného
j)k zajištění systému všeobecného zdravotního pojištění slouží rezervní fond a dále rizikový fond
sloužící k úhradě zdravotní péče za tzv. nákladové pojištěnce
k)VZP má možnost požádat o návratnou finanční výpomoc ze státního rozpočtu  až do výše 50%
finančního deficitu
l)k úhradě nákladů zdravotní péče dochází na základě smluv uzavřených mezi zdravotními pojišťovnami
a poskytovateli zdravotní péče
*
h)
*
*
*
a)
a)
a)
a)
a)
a)
a)
a)
a)
a)

41

Zdravotní pojištění v rámci Evropské unie
*Princip zdravotního pojištění v Evropské unii stanoví, že občan členského státu EU má nárok na
poskytnutí zdravotní péče na účet své zdravotní pojišťovny na území kteréhokoliv členského státu EU
za stejných podmínek, jako pojištěnec daného státu. To mimo jiné znamená, že platí-li se v daném
členském státě nějaká spoluúčast za poskytnutou zdravotní službu, platí „cizinec“ stejnou
spoluúčast jako místní pojištěnec. Chce-li se této povinnosti vyhnout, musí si sjednat před cestou
do zahraničí navíc privátní zdravotní pojištění ve své zemi.
*Podmínkou pro úhradu zdravotní péče poskytnuté v jiném členském státu EU z prostředků zdravotního
pojištění je skutečnost, že pojištěnec bude ošetřen ve zdravotnickém zařízení, které je financováno
z veřejných zdrojů. V případě, kdy si musí pojištěnec sám hradit poskytnutou zdravotní péči, má po
návratu do ČR nárok na proplacení takto vynaložených nákladů.
*
*
*
a)
a)
a)
a)
a)
a)
a)
a)
a)
a)

42

*Rozsah nároku na zdravotní péči hrazenou z prostředků zdravotního pojištění není pro všechny osoby
stejný. Liší se v závislosti na tom, z jakého důvodu pojištěnec v jiném členském státě EU pobývá.
a)turista
*občan ČR, který vycestuje do jiného členského státu EU jako turista, by měl být vždy vybaven tzv.
Evropským průkazem zdravotního pojištění, proti jeho předložení je pojištěnec české zdravotní
pojišťovny ošetřen na konto své zdravotní pojišťovny za stejných podmínek jako místní pojištěnec.
Pokud by český pojištěnec za zdravotní péči platil ze svého, může po návratu do ČR požádat svoji
zdravotní pojišťovnu o proplacení na základě předloženého dokladu o zaplacení.
*
*
*
a)
*
a)
a)
a)
a)
a)
a)
a)
a)

43

b)studenti studující v členském státě EU
*po dobu studia mají studenti (a i jejich rodinní příslušníci-manžel, manželka, děti, pobývají-li
se studentem společně v zahraničí) nárok na poskytnutí veškeré nutné zdravotní péče v zahraničí na
konto zdravotní pojišťovny. Před vycestování do členského státu EU za účelem studia, musí student
předložit své zdravotní pojišťovně rozhodnutí MŠMT o tom, že škola, na které bude studovat v
zahraničí, je postavena na roveň studia v ČR (jedná se o dlouhodobé studium, ne o kurz). Pak pro
něho platí stejná pravidla v případě poskytnutí zdravotní péče, jako pro turisty.
*
*
*
a)
a)
a)
a)
a)
a)
a)
a)
a)
a)

44

c)vyslaní pracovníci
*za vyslaného pracovníka považujeme zaměstnance, který je zaměstnán v ČR a kterého jeho
zaměstnavatel vyslal plnit pracovní úkoly do jiného členského státu EU. Takový zaměstnanec stále
podléhá českým právním předpisům o zdravotním pojištění, avšak max. po dobu 12 měsíců, před
uplynutím této lhůty může zažádat o její prodloužení o max. délku 12 měsíců. Vyslaný pracovník má v
zemi svého pracovního působení nárok na veškerou zdravotní péči, která je hrazena z jeho českého
zdravotního pojištění. Ve státě, kam je vyslán, zdravotní pojištění neplatí, protože za vykonanou
práci je odměňován svým původním zaměstnavatelem v ČR a také zde je mu z jeho mzdy hrazeno pojistné
na zdravotní pojištění. Pokud je pro některý typ zdravotní péče ve státě vyslání předepsána
spoluúčast pacienta, musí tuto spoluúčast platit i vyslaný pracovník.
*
*
a)
a)
a)
a)
a)
a)
a)
a)
a)
a)

45

d)přeshraniční pracovníci
*za přeshraničního pracovníka považujeme toho, který bydlí v ČR, a je zaměstnán nebo podniká v
jiném členském státě EU a do svého bydliště se nejméně 1x týdně vrací. Přeshraniční pracovník musí
svůj záměr pracovat nebo podnikat v zahraničí oznámit předem své zdravotní pojišťovně, pokud chce
čerpat zdravotní péči ve státě svého pracovního působení a i v ČR, v takovém případě musí platit
pojistné na zdravotním pojištění v ČR, neboť zde nemá příjem. Česká zdravotní pojišťovna vystaví
takovému pracovníkovi potvrzení o registraci, a to nejdéle na dobu 6 měsíců, na žádost může být
tato doba prodloužena. Přeshraniční pracovník si ve státě svého pracovního působení zvolí zdravotní
pojišťovnu (pokud mají Bismarckový model), u ní si také platí pojistné na zdravotním pojištění za
podmínek daného státu. Z toho zdravotního pojištění je mu také hrazena zdravotní péče tam
poskytnutá. V ČR má pak nárok na poskytnutí zdravotní péče hrazené jeho zahraniční pojišťovnou.
d)
d)
d)
*
d)
d)
d)
d)
d)
d)
  h
46

e)důchodci
*rozhodne-li se důchodce žijící v ČR přestěhovat do jiného členského státu EU, musí o tom předem
informovat svoji zdravotní pojišťovnu, zároveň ji informuje i o tom, zda s ním vycestují i jeho
rodinní příslušníci a jaká je jejich situace z hlediska zdravotního pojištění (zda za ně hradí
pojistné stát apod.). Zdravotní pojišťovna jej pak informuje o tom, u které instituce se v daném
členském státě EU zaregistruje a která ho bude informovat o způsobu uplatnění jeho nároku na
hrazení zdravotní péče ze zdravotního pojištění. V zemi svého pobytu má pak důchodce nárok na
veškerou zdravotní péči jako tamní důchodci. Nadále je však pojištěncem České zdravotní pojišťovny
a pojistné za něj hradí český stát. Česká zdravotní pojišťovna bude zahraniční instituci, která
důchodce zaregistrovala hradit náklady na jeho zdravotné péči, a to 1x za rok. Pokud důchodce
přijede na návštěvu do ČR, má zde nárok pouze na nutnou (nikoliv veškerou) hrazenou péči.
*
*
a)
a)
a)
a)
a)
a)
a)
a)
a)
a)

47

*Zdravotní pojištění je jednou složkou celého systému tzv. zákonného pojištění, které je
uplatňované v ČR a kterým se zatěžují příjmy obyvatel. Systém zákonného pojištění zahrnuje tyto
dílčí pojistné systémy:
1.zdravotní pojištění – slouží ke krytí nákladů na zdravotní služby a dále na úhradu nebo částečnou
úhradu nákladů na léky
*       Zdravotní pojištění známe jako:
a)povinné (statutární) – účastníkem pojistného systému musí být každý, komu takové povinnost ukládá
zákon.
b)dobrovolné (privátní) – účastníkem pojistného systému je občan dobrovolně, na základě vlastního
rozhodnutí
*
*
*
a)
a)
a)
a)
a)
a)
a)
a)
a)
a)

48

2.sociální pojištění – se člení na :
a)důchodové pojištění – z něho se vyplácí všechny druhy důchodů
b)nemocenské pojištění - z něho se vyplácí tzv. nemocenské dávky, které nahrazují mzdu v době
pracovní neschopnosti
c)příspěvek na státní politiku zaměstnanosti – ze kterého se vyplácí podpora v nezaměstnanosti
*
*
*
a)
a)
a)
a)
a)
a)
a)
a)
a)
a)

49

Výdaje na léky a ortopedické pomůcky
*Mechanismus tvorby cen léků a ortopedických pomůcek vychází z faktu, že svoji podstatou jsou
výrobky, proto při stanovení jejich ceny se obvykle postupuje obdobně, jako při stanovení ceny
jiných výrobků. Přitom se nejčastěji používá nákladový typ ceny.
*
*
*
*
a)
a)
a)
a)
a)
a)
a)
a)
a)
a)

50

*Přestože obecně je možno takto popsat mechanismus tvorby cen léků, musíme si uvědomit, že léky
přece jen nejsou zcela obyčejným výrobkem. Jejich specifikum spočívá v tom, že k vytvoření nového
léku je třeba velmi složitý, nákladný a dlouhodobý výzkum a právě toto se promítá do tvorby ceny
léků. Náklady na výzkum a vývoj nového léku jsou značné, jejich promítnutí do ceny léku by jejich
cenu neúměrně zatížilo, proto se při stanovení ceny postupuje specifickým způsobem. Z hlediska
výzkumu a vývoje rozlišujeme léky:
a)běžné – jsou již na trhu dlouhou dobu zavedené
b)speciální – jsou na trh nově zaváděné. Pokud by do jejich prodejní ceny byly zcela započítány
náklady na výzkum a vývoj, pak by se cena pro běžného spotřebitele stala nedosažitelná.
*
*
a)
a)
a)
a)
a)
a)
a)
a)
a)
a)

51

*Neúměrná cena nově speciálních léků se v praxi řeší tak, že běžné léky se na trhu prodávají za
vyšší cenu, než jaká by odpovídala nákladové ceně. Naopak speciální léky se prodávají pod cenou
úplných výrobních nákladů.
*Druhým způsobem stanovování cen léků, který se často uplatňuje v praxi vyplývá ze zákona 48/1997
Sb. o veřejném zdravotním pojištění. Jedná se o stanovení ceny léků porovnáním s cenou jiného léku,
který je svým charakterem podobný, popř. podle ceny daného léku ve vybraných zemí EU (tzv. země
referenčního koše).
* Přeřazování léků z kategorie léků speciálních do kategorie léků běžných provádí Státní ústav pro
kontrolu léčiv (SÚKL)
*po uplynutí příslušné doby (obvykle 2 roky).
*
*
*
a)
a)
a)
a)
a)
a)
a)
a)
a)
a)

52

*Léky nově uváděné na trh používají patentovou ochranu země, kde o tuto ochranu bylo požádáno.
Patentová ochrana je časově omezená a po jejím uplynutí jsou obvykle tyto léky volně vyráběné
ostatními výrobci jako generické léky (generika). Jejich cena je výrazně nižší, než cena
originálních léků.
*Z hlediska hrazení nákladů na léky z prostředků všeobecného zdravotního pojištění rozlišujeme tři
kategorie léků:
a)hrazené plně z prostředků zdravotního pojištění, z hlediska účinné látky jsou léky zatříděné do
skupin. Platí zásada, že v každé takové skupině má být minimálně jeden lék plně hrazený, na taková
lék pacienti nedoplácí.
*
*
*
a)
a)
a)
a)
a)
a)
a)
a)
a)
a)

53

b)částečně hrazené z prostředků zdravotního pojištění, druhou část doplácí pacienti. Spoluúčast
pacienta se stanoví jako rozdíl tržní ceny léků a výše úhrady ze zdravotního pojištění. Touto
cestou jsou částečně šetřeny prostředky ze zdravotního pojištění a také se tím omezí plýtvání s
léky.
c)nehrazené z prostředků zdravotního pojištění, jedná se o volně prodejné léky (není třeba recept),
můžeme je zakoupit i jinde než v lékárnách. Od poloviny roku 2012 zdravotní pojišťovny přestaly
proplácet léky volně prodejné, a to i když má pacient recept.
*
*
*
a)
a)
a)
a)
a)
a)
a)
a)
a)
a)

54

*Obdobně jako u léků je cena konstruována u prostředků zdravotních pomůcek. Pokud jde o jejich
úhradu z prostředků zdravotního pojištění, pak platí i zde, že z těchto prostředků jsou hrazeny
tzv. základní provedení, nadstandardní provedení se prodává za příplatek.
*
*
a)
a)
a)
a)
a)
a)
a)
a)
a)
a)

55

Ekonomika a pojišťovnictví
*
*Děkuji za pozornost
*
*Ing. Jovana Exnerová
*JovanaV@seznam.cz
*
*
*
a)
a)
a)
a)
a)
a)
a)
a)
a)
a)

56