Vysoká škola zdravotnická, o. p. s.

                                  Praha 5, Duškova 7, PSČ 150 00




VSZ_nove_logo.jpg















                         OŠETŘOVATELSKÁ DOKUMENTACE – Madelaine Leininger





Místo odborné praxe:


Jméno a příjmení studenta:


                          Ročník studia:


Studijní obor:


                          Akademický rok:


Podpis studenta:


                          Datum:



                                        Identifikační údaje

Jméno a příjmení:                                           Datum narození:

Věk:                                                               Místo narození:

Pohlaví:                                                          Bydliště:

Stav:

Národnost:                                                  Dorozumívající jazyk:

Jméno tlumočníka:                                      Kontakt na tlumočníka:

Jméno příbuzného/blízkého:                          Bydliště příbuzného/blízkého:

Kontakt na příbuzného/blízkého:

Datum příjmu:                                                Čas příjmu:

Typ přijetí:                                                     Účel příjmu:

Oddělení:                                                       Přijal:

Ošetřující lékař:                                             Praktický lékař:

Základní medicínská diagnóza:

Příslušnost:

Původ:

Národnost:

Příslušnost k sociální skupině:

Smíšené manželství:

Okolnosti pobytu:

Důvod:

Důvod přijetí udávaný pacientem:

Nynější onemocnění:

Vitální hodnoty při příjmu


TK :                                        P:
D:                               TT:

KS+Rh faktor :

Vědomí:

Pohyblivost:

Výška:                        Hmotnost:                              BMI:

Válečný utečenec:

Traumatizace:

Očekávání:

Integrace:

Zkušenost s rasismem, diskriminací:

Plány, eventuálně návrat:

Situace v zemi původu:

Změny životního stylu:

Obraz vnímání role ženy:

Pohlavně specifické konflikty:

Zkušenosti s násilím:

Status povolení k pobytu:

Povolení na základě cizineckého práva:

Pobyt není povolený:

Pobyt je časově ohraničený:

Ilegalita:

Je známý termín vystěhování:

Je v dané zemi narozený:

Sociální síť:

Rodinný stav:

Vztah k rodině:

Podpora ze strany rodiny:

Návštěvní praktiky:

Sociální síť v nové zemi:

Členství v církevních, politických nebo etno - specifických spolcích:

Bytové podmínky:

Sousedské vztahy:



Mezinárodní síť:

Mezinárodní komunikační formy:

Styky se zemí původu:

V zemi původu:              Zaměstnání                   Povolání                        Vzdělání

V nové zemi:                   Zaměstnání                   Povolání
Vzdělání

Perspektivy:                     Jaké

Uznání:                            V jaké oblasti/čeho

Ekonomická situace:

Výživa:

Stravovací návyky:

Nejužívanější potraviny, způsob přípravy, koření, nápoje:

Stravovací režim:

Vliv náboženství:

Pravidla půstu:

Bolest:

Výraz bolesti:

Zkušenosti:

Přístup k tišení bolesti:

Chování:

Role rodiny při snášení bolesti:

Bolest jako prostředek komunikace:

Komunikace:

Mateřský jazyk:

Znalost jazyku země, ve které se nachází:

Schopnost učit se, číst a psát:

Způsoby a pravidla komunikace:

Způsob kontaktování tlumočníka:    vždy        v případě potřeby    jiné

Informační materiály v mateřském jazyce:
                             k dispozici  částečně k dispozici  nejsou k dispozici jiné

Formy neverbální komunikace:

Zdvořilostní pravidla:

Význam tělesného dotyku, otázka blízkosti a odstupu:

Projevy emocí:

Přeje si pacient tlumočníka:

Přeje si informační materiál v mateřském jazyku:

Náboženství:

Náboženská příslušnost:

Náboženské praktiky:

Aktivity:

Vliv na určité oblasti života (výživa, umírání a smrt, narození):

Léčebné rituály:

Kultovní předměty:

Styk s náboženskými vůdci:

Zdraví a nemoc:

Vlastní vysvětlení nemoci:

Vztah k duševní a tělesné schránce:

Vztah k bio-medicíně:

Zkušenosti se zdravotnickým systémem:

Znalost zdravotnického systému:

Náboženské léčebné praktiky:

Kdo rozhoduje v procese nemoci (pacient, rodina, sociální síť):

Ošetřovatelská péče:

Představy o rolích a úlohách ošetřujících:

Vlastní ošetřovatelské techniky:

Předsudky vůči některým zdravotnickým zařízením:

Předsudky vůči určité zdravotnické profesi:

Předsudky vůči pohlaví:

Očekávání:

Medicínský management

Léčba medikamentózní:

Léčba chirurgická:

Plánovaný operační zákrok:



SITUAČNÍ ANALÝZA:

Stanovení OŠETŘOVATELských diagnóz a jejich Řazení podle priorit:

Ošetřovatelská diagnóza:


Název, kód:


Doména:

Třída:

Definice:


Určující znaky:


Související faktory:


Rizikové faktory:


Priorita:

Cíl (dlouhodobý, krátkodobý):



Očekávané výsledky:




Plán intervencí (posuzovací, provádějící, vedoucí ke zdraví, dokumentace):











Realizace:





Hodnocení:





Ošetřovatelská diagnóza:


Název, kód:

Doména:

Třída:

Definice:


Určující znaky:



Související faktory:



Rizikové faktory:



Priorita:



Cíl (dlouhodobý, krátkodobý):




Očekávané výsledky:





Plán intervencí (posuzovací, provádějící, vedoucí ke zdraví, edukační, dokumentace):












Realizace:









Hodnocení:






Poznámky:



























Celkové hodnocení:

Datum:

Podpis:







    Tento materiál je výstupem z projektu Modernizace obsahu a struktury vzdělávání v odborných
ošetřovatelských předmětech, registrační číslo: CZ.2.17/3.1.00/36048, který realizuje Vysoká škola
                        zdravotnická, o. p. s., Praha 5, Duškova 7, 150 00.

   Projekt byl podpořen v rámci operačního programu OPPA (Operační program Praha - Adaptabilita,
   http://www.prahafondy.eu/cz/oppa.html), který je spolufinancován ESF (Evropský sociální fond,
                                      http://www.esfcr.cz/).