Zajištění vstupu do krevního
oběhu
PhDr. Karolína Stuchlíková, PhD.
2020/2021
 https://www.akutne.cz/res/publikace/k-
elov-port-akutn-cz.pdf
Spolehlivé zajištění přístupu do krevního řečiště
představuje základní prvek každého léčebného postupu
u nemocných v kritickém stavu.
 Periferní žilní přístup
 Centrální žilní přístup
 Intraoseální přístup
 Sublingvální přístup
Indikace
 aplikace léků
 aplikace koloidních roztoků
 aplikace krystaloidních roztoků
 aplikace parenterální výživy
 aplikace krevních derivátu
 invazivní měření tlaku
 odběry krve aj.
Periferní žilní přístup
(zavedení PŽK, Midline)
PŽK
- krátkodobý venózní přístup (léčba do 5 dnů),
- roztoky pod 600 mOsml/l, TRF, nízká koncentrace….
Midline katétry
- 20 cm pro střednědobou léčbu,
- 1. týden – 3 měsíce zavedení,
- V. basilica, brachialis, cephalica.
Zavedení PŽK
 ZZ, VS, PA.
 Pomůcky????
 Postup: pomůcky, identifikace pacienta, edukace,
dezinfekce rukou, rukavice, škrtidlo, vyhledání
místa vstupu, dezinfekce místa, zavedení kanyly –
krev v komůrce, uvolnění škrtidla, vyjmutí jehly,
spojovací hadička + clave, přelepení, úklid pomůcek.
 Kontrola: 1x za směnu, vždy při aplikaci, při převazu
– MADDON.
 Ošetřování:
- druhy krytí (vzory), dle standardů – až 10 dní
(transparentní),
- sledování výskytu komplikací (infekce, obstrukce
kanyly, extravazace, tromboflebitida...
 Odstranění:
- Pomůcky (dezinfekce, emitní miska, esmarch, sterilní
krytí, náplast s polštářkem).
Zavedení Midline katétru
 Všechny indikace + chemoterapie.
 Zákrokové sálky, JIP, ARO…
 Lékař s kompetencí x VS se specializovanou
způsobilostí a kompetencí.
 OOPP – sterilní.
 Pomůcky: sterilní stolek – set, Midline katétr aj. +
USG.
 Postup: kompetentní personál.
 Kontrola: 1x za směnu, vždy při aplikaci, při převazu.
 Ošetřování: VS, ZZ, PA
- odborná ambulance x u lůžka pacienta
- přísné aseptické postupy,
- transparentní krytí (zásady???),
- Push-pause technia
- Průkaz pacienta – každá manipulace.
- Ambulance – 1/7 dní!!!
Push-pause technika
 min. 10 ml stříkačka,
 při opakovaném používání – proplachovat 20 ml,
 Pokud nic neaplikujeme 24 hodin – Heparinová zátka.
 Proplach „push-pause technika“ – po aplikaci každého
ml (pauza) – vznik turbulencí a umožní lepší proplach a
zabrání ucpání katétru. Při vstřikování posledního 0,5
ml stříkačku vytahujeme (zabráníme zpětnému nasátí
roztoku a možnosti jeho ucpání)
 https://www.youtube.com/watch?v=D-ErvaBV2LU
 Management péče v nemocnici???
 Odstranění: VS, PA, ZZ
 Postup??
 Odběr na kultivaci.
Centrální žilní přístup
(zavedení CŽK)
Zajištění přístupu do centrálního žilního řečiště pomocí
chirurgického výkonu, zavedením sterilního CŽK do
povodí žil, které ústí do HDŽ.
Místa vstupu
 v. subclavia
 v. jugularis vpravo x vlevo
 v. femoralis
CŽK - indikace
 parenterální náhrada tekutin (dlouhodobá)
 aplikace léků, krystaloidních, koloidních roztoků
 rychlá objemová náhrada – při krvácení
 akutní stavy – polytrauma, popáleniny, septické stavy ap.
 diagnostické účely – měření CVT, angiografie
 chemoterapie
 nemožnost kanylace PŽK
CŽK - kontraindikace
 koagulopatie
 trombolytická léčba
 anatomické anomálie
 traumatické poranění duté žíly
 infekce v místě vpichu
 hematom a edém v místě vpichu
 deformace hrudníku aj.
Příprava pacienta
(lékař)
 Seznámit pacienta s výkonem– informovaný souhlas.
 Vysvětlit důvod zavedení CŽK.
 Kontrola hemokoagulace.
(sestra)
 Příprava místa zavedení – toaleta, oholení, odlepení elektrod
 Zajištění vhodné polohy – na zádech, otočení hlavy naopak.
 Monitorace základních životních funkcí.
 Příprava pomůcek k výkonu ……….
Pomůcky ke kanylaci
Sterilní stolek
 set ke kanylaci – CŽK, vodič, dilatátor, skalpel, jehla,
sříkačka, „kloubouček“
 sterilní roušky (4x)
 sterilní operační plášť
 sterilní rukavice
 tampony
 krytí
 sterilní nástroje – nůžky, jehelec, pinzeta
 šití s jehlou
 stříkačky, jehly
 kádinka – s F1/1
Nesterilní stolek
 čepice, ústenka
 dezinfekční roztok
 emitní miska
 1% mesocain 1a
 clave
 náplastí, transparentní krytí
 nůžky
 dokumentace
 sestra – nesterilní plášť, ústenka, čepice, nesterilní
rukavice
Postup zavádění – SELDINGEROVÁ technika
 dezinfekce místa vpichu
 zarouškování místa vpichu
 pomocí punkční jehly se pronikne do žíly
 skrz jehlu se vsune zaváděč – Seldingerův vodič slouží
jako mandrén a jehla se stáhne zpět
 přes mandrén se vsune dilatátor – rozšíří se místo
vpichu
 na mandrén se nasune a zavede CŽK
 mandrén se vytáhne
 přišití katétru ke kůži
 zkouška funkčnosti a správnosti zavedení
http://www.akutne.cz/index.php?pg=vyukove-materialy--multimedialni-
vyukove-pomucky&tid=20
Úkoly sestry během zavádění CŽK
 asistence lékaři
 kontrola stavu pacienta
 sledování FF
 sledování Ekg křivky - při podráždění myokardu = vznik
komorových extrasystol
Úkoly sestry po zavedení CŽK
 zajistit RTG (v. subclavie, jugularis)
 udržení funkčnosti CŽ přístupu, prevence infekce a
komplikací
 aseptické ošetření CŽK
 bezjehlový vstup, infuzní rampa – výměna co dní
 sledování místa vpichu, funkčnost, průchodnost
Zásady ošetřování CŽK
 použit ochranné pomůcky
 aseptický přístup
 šetrné odstranění původní fixace
 kontrola polohy a průchodnosti katetru
 kontrola fixačních stehů
 dezinfekce místa vpichu a jeho okolí
 antiseptické krytí (Bactigras, Inadine)
 nová fixace (Tegaderm, Curapor, sterilní krytí)
 záznam do dokumentace
CŽK - komplikace
 alergie – dezinfekční prostředek, lokální anestetikum.
 pneumotorax, hemotorax, fluidotorax
 punkce arterie
 embolie – vzduchem, trombem, část katetru
 komorové extrasystoly
 perforace žíly
 zalomení nebo zlomení mandrénu
 paravenózní zavedené katetru
 hematom
 záněty v místě vpichu
 katetrove sepse
CŽK – odběr krve
 zastavení všech aplikovaných léků a roztoků – pokud je
to možné
 dezinfekce odběrového konce CŽK
 proplach žíly min. 20 ml F1/1
 odtažení „mrtvého prostoru“ (20 ml krve)
 odběr – novou stříkačkou
 propláchnutí „mrtvého prostoru“
 spuštění zastavených roztoků
CŽK – vytažení
 přísně aseptické podmínky
 sestra – připraví pomůcky k odstranění kanyly (sterilní
rukavice, dezinfekce, pinzeta, nůžky, krytí, fixace,
komprese) a zkumavku k odběru konce CŽK na BV,
asistence lékaři
 lékař + sestra se specializací - extrahuje CŽK
 komprese – sáček s pískem 20. minut
Měření CVT
 tlak vyvíjený na stěnu HDŽ v blízkosti jejího vstupu do
pravé síně
Indikace
 monitorace hemodynamiky
 stavy vyžadující náhradu tekutin
 pooperační stavy, šokové stavy ap.
Kontraindikace
 špatně zavedený CŽK – „housenumera“
 neprůchodný CŽK
 nefunkční komůrkový snímač (monitor)
 kraniotraumata, edém mozku – zvýšená poloha
Místa měření
 v. subclavia, v. jugularis
 úroveň pravé srdeční síně – vodním sloupec 0cm H2O
Způsob měření
 vodní manometr
 elektromanometr
http://www.youtube.com/watch?v=_Yu50XTdMdU
PICC, PORTY
 PICC – střednědobá až dlouhodobá terapie.
- periferně zavedený centrální katétr,
- USG navigace,
- žíly na paži viz Midline,
- Konec je umístěn na přechodu horní duté žíly v
pravou síň.
- Viz výklad a Midline katétr.
PORT – Huberová jehla, kurz, kompetentní
personál. Ošetření?????-
https://www.akutne.cz/res/publikace/k-elov-
port-akutn-cz.pdf
Dialyzační katétr
 Výklad + ošetřování viz CŽK.
Intraoseální přístup
 Umožňuje podání léků do cévního řečiště cestou kostní
dřeně.
 Představuje rychlou, bezpečnou a vhodnou cestu pro
podávání léků. Krystaloidů, koloidů a krve nejen během
resuscitace dospělých a dětí.
 Vysoce spolehlivý vstup do cévního řečiště.
 Léky a roztoky jsou schopny proniknout do krevného
řečiště během pár vteřin.
 Doporučuje se až trojnásobné dávkování.
 Snadná lokalizace.
 Minimální kontakt s krví nemocného.
Indikace
Kritické stavy ohrožující život (nelze zajistit PŽK – max.
2-3pokusy , CŽK).
 KPR
 šoky
 intoxikace
 hypovolémie
 dehydratace
 diabetické kóma
 poruchy vědomí aj.
Kontraindikace
 zlomenina v místě vpichu
 zánět v místě vpichu
 předchozí ortopedické procedury
 osteoporóza
 přílišná obezita – špatně lokalizovatelné místo
 „křehká kost“
 i.o. přístup před méně než 24 h
Místa vpichu
 proximální oblast tibie
 distální oblast tibie
 proximální oblast humeru
 sternum
 distální část femuru
 mediální maleolus
Příprava pomůcek - i.o. přístup
 dezinfekce
 1% Mesocain (1a)
 intraoseální sety – jehly
 infuzní set
 roztoky a léky
 krycí materiál, náplast
 dlaha
 rukavice
 emitní miska
Intraoseální sady
 Šroubovací sada – upouští se, náročnější zavádění
 Nastřelovací sada
Postup - dezinfekce místa vpichu, přiložit intraoseální jehlu
a lehce přitlačit kolmo k podložce, stlačením obou křidýlek
vytáhnout ze zadní části jehly bezpečnostní pojistku,
vyjmout i.o. jehlu a oddělit jehlu trokaru z korpusu, vyndat
z jehly mandrén – připojit set k jehle – aspirovat 2 -5 ml
kostní dřeně(heparinizovaná stříkačka)
Viz. video
 Vrtací sada
Péče o pacienta po výkonu
 aseptický přístup
 dostatečná dezinfekce místa vpichu
 místo vpichu sterilně kryjeme, jehlu fixujeme končetinu
imobilizujeme
 kontinuální proplach
 zrušit do 24 hodin!!!
 sledujeme projevy krvácení a komplikací
Komplikace
 špatné zavedení jehly
 dislokace jehly
 ucpání jehly
 zánět kostní dřeně
 infekce
 nekróza kůže
…jsou málo časté
Děkuji za pozornost